ECLI:NL:TSCTS:2018:10 Tuchtcollege voor de Scheepvaart 2018-10 "2018.V5 Aragonborg"

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2018:10
Datum uitspraak:	12-09-2018
Datum publicatie:	12-09-2018
Zaaknummer(s):	2018-10 "2018.V5 Aragonborg"
Onderwerp:	Koopvaardij
Beslissingen:	Verzoek gegrond Schorsing vaarbevoegdheid
Inhoudsindicatie:	Omtrent een ongeval met een losse stalen hijskabel aan boord van het zeeschip Aragonborg.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 12 SEPTEMBER 2018 (NR. 10 VAN 2018)

IN DE ZAAK 2018.V5 – ARAGONBORG

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Milieu, thans Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker ,

gemachtigde : ing. M. Schipper,

inspecteur van de ILT/Scheepvaart,

tegen

M.L.R. R.,

betrokkene,

niet verschenen.

1.        Het verloop van de procedure

Op 21 maart 2018 heeft het Tuchtcollege een schriftelijk verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling ontvangen van ing. M. Schipper, inspecteur ILT/Scheepvaart te Rotterdam (hierna: de Inspecteur), gericht tegen betrokkene als eerste stuurman van het Nederlandse zeeschip Aragonborg. Bij het verzoekschrift zijn 21 schriftelijke bijlagen gevoegd.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene bij brief van 17 april 2018 in de Engelse taal (zowel aangetekend als per gewone post) kennisgegeven van het verzoek, met bijgevoegd een vertaling van het verzoekschrift en de bijlagen in de Engelse taal. Daarbij is meegedeeld dat betrokkene de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Betrokkene heeft bij e-mailbericht van 28 mei 2018 een verweerschrift ingestuurd. De Inspecteur heeft afgezien van een reactie.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden op 13 juli 2018 om 13:30 uur in de zittingszaal van het Tuchtcollege te Amsterdam. Betrokkene is in de Engelse taal, zowel bij aangetekende als per gewone post, opgeroepen om dan op de zitting van het Tuchtcollege te verschijnen.

De zitting heeft plaatsgevonden op 13 juli 2018 om 11:30 uur. Voor verzoeker is de Inspecteur ter zitting verschenen. Betrokkene is niet verschenen. Hij heeft per brief van 19 juni 2018 laten weten dat en waarom hij niet aanwezig zal zijn. Tegen hem is verstek verleend.

2.        Het verzoek

Aan het verzoek is - verkort weergegeven - het navolgende ten grondslag gelegd.

Op woensdag 20 september 2017 ontving ILT een telefonische melding van een ongeval eerder die dag aan boord van het zeeschip Aragonborg. Daarbij was een bemanningslid – de 2^e stuurman - ernstig gewond geraakt. Het schip was op dat moment aan het lossen in Farnsund, Noorwegen. Het ongeval vond plaats bovenop kraan nummer 3 van het schip. Het slachtoffer bevond zich daar omdat de haak van die kraan, ondanks het ophalen en laten vieren van de hijskabel, niet wilde zakken. Zijn voornemen was om het probleem op te lossen door de kraanarm een klein beetje op te toppen. Nadat hij daartoe opdracht had gegeven schoot de haak los. De tot dan toe losse stalen hijskabel kwam ineens strak te staan en trof daarbij de 2^e stuurman, die daardoor ernstig verwond raakte.

Betrokkene wordt verweten dat hij de gevaren van de aanwezigheid in de directe nabijheid van een slap hangende staalkabel met daaraan een onstabiel zwaar gewicht niet heeft onderkend en de 2^e stuurman niet heeft weerhouden van diens voornemen om bovenop de kraan het probleem te gaan oplossen. Daardoor heeft hij gehandeld in strijd met artikel 4 lid 4 van de Wet zeevarenden, in verbinding met art. 55a van die wet.

3.        Het standpunt van betrokkene

Betrokkene heeft in diens verweerschrift te kennen gegeven het niet eens te zijn met het hem gemaakte verwijt. Hij wijst er onder meer op dat de 2^e stuurman (i) zelf de leiding had over de operatie in het kader waarvan het probleem zich voordeed, (ii) bovendien was gewaarschuwd door A/B J. C., maar die waarschuwing bewust in de wind heeft geslagen en (iii) anders dan betrokkene de situatie ter plekke goed kon waarnemen/inschatten. Naar mening van betrokkene is de 2^e stuurman dan ook het slachtoffer geworden van diens eigen onvoorzichtige actie. 

4.        De beoordeling van het verzoek

A.      Het verzoekschrift vermeldt met betrekking tot de toedracht van het ongeval onder meer het volgende:

Op 20 september 2017, omstreeks 12.00 uur, kreeg de 2^e stuurman de leiding over het laten zakken van de MOB-boot. In verband daarmee wilde hij de sjorringen van de haak van kraan 3 losmaken. Daarvoor moest de haak eerst iets zakken. Daartoe gaf de 2^e stuurman opdracht aan een meer ervaren leerling om de kraan te bedienen. Omdat er door de openstaande luiken vanuit de kraancabine geen zicht op de haak was hield de 2^e stuurman zelf op het dek de haak in de gaten. De haak wilde om een of andere reden niet zakken, ook niet na een paar keer halen en vieren van de hijskabel. De 2^e stuurman gaf daarop opdracht aan de bedienaar van de kraan om boven op de kraan te kijken. De bedienaar van de kraan rapporteerde daarop: ‘the wire on top is slack and the wire on the drum is a bit messy’. De 2e stuurman heeft het probleem vervolgens aan betrokkene en de kapitein gemeld. Daarbij zei hij er vertrouwen in te hebben dat hij het probleem kon oplossen, maar vroeg hij wel om assistentie. Betrokkene beloofde de kapitein daarop om poolshoogte te nemen. Aan dek heeft de 2^e stuurman hem verteld dat hij het probleem wilde oplossen door de kraanarm een beetje op te toppen. Hij wilde zich daarbij bovenop de kraan begeven omdat hij dan de afstand tussen de bovenzijde van de kraanarm en de onderzijde van de brugvleugel goed in beeld had. Aan betrokkene vroeg hij om de haak vanaf de brugvleugel in de gaten te houden. Betrokkene zag dat de hijskabel erg slap hing. Hij heeft daarom voorgesteld om eerst de kabel op te halen en te vieren, maar omdat de kabel daardoor strak op de drum werd getrokken is daarmee gestopt. Betrokkene gaf A/B J. C. opdracht om met de 2^e stuurman mee te gaan naar de bovenkant van de kraan en de 2^e stuurman daar te assisteren. A/B J. C. had de 2^e stuurman toen echter al gewaarschuwd dat het, vanwege het loshangen/niet strak staan van de hijskabel, erg gevaarlijk was om op bovenop de kraan te gaan. Betrokkene heeft de

2^e stuurman nog voorgesteld om eerst de hijskabel op de winch te ordenen, maar volgens de 2^e stuurman ging dat niet. Ook een suggestie om de kraan iets naar buiten te draaien bood geen oplossing. De 2^e stuurman vroeg daarom (bij herhaling en met klem) aan betrokkene of hij door kon gaan met zijn voornemen om de kraan iets op te toppen. Na enig nadenken heeft betrokkene die toestemming verleend, met daarbij de instructie om heel voorzichtig te werk te gaan. Volgens betrokkene wist hij op dat moment niet goed hoe strak/los de hijskabel op de drum stond en kon hij het gevaar niet goed inschatten; hij had geen zicht op de situatie en geen oogcontact met de 2^e stuurman; er was alleen radiocontact. De 2^e stuurman gaf per radio opdracht tot het langzaam optoppen van de kraan. Met veel kabaal schoot daarop de haak los. De stalen hijskabel kwam daardoor ineens strak te staan en trof de 2^e stuurman, die als gevolg daarvan ernstig gewond en buiten bewustzijn raakte. Hij is per helikopter naar het ziekenhuis in Kristiansand overgebracht. Hij had een gebroken schouder, een zwelling in de hersenen en nekletsel, maar is er uiteindelijk weer bovenop gekomen. Hij kan zich van het ongeval tot op heden niets herinneren.

B.      De hiervoor onder A beschreven toedracht van het ongeval is terug te vinden in en wordt bevestigd door de bij het verzoekschrift gevoegde schriftelijke verklaringen van betrokkene, A/B J. C., leerling D.K.A. C. en leerling G. K.

C.      Bijlage 20 bij het verzoekschrift is de e-mailcorrespondentie tussen betrokkene en de ‘HSEQ manager fleet’ van Wagenborg Shipping B.V., welke vennootschap het management over de Aragonborg voert. Daarin beschrijft betrokkene dat de 2^e stuurman, die op de bewuste dag belast was met het laten zakken van de ‘MOB-boat’, hem tussen 13.30 en 13.45 uur vertelde over een probleem met kraan 3 en vroeg om mee te kijken naar de haak van de kraan, die door de openstaande luiken vanuit de kraancabine niet zichtbaar was. Ter plekke heeft hij gezien dat de kraan zich nog in de vaste positie bevond (in de mik lag), met de haak gezekerd met twee stroppen, waarvan één aan het dek. Hem werd verteld dat de haak niet wilde zakken. Hij zag dat de hijskabel erg los hing. De 2^e stuurman heeft hem op een goed moment gezegd dat hij bovenop de kraan ging kijken. Omdat betrokkene niet wilde dat de 2^e stuurman daar alleen heen ging, heeft hij A/B J. C. opdracht gegeven om met de 2^e stuurman mee te gaan en hem te assisteren. De 2^e stuurman zei dat hij de kraanarm een beetje op wilde tillen. Na eerst wat andere suggesties te hebben gedaan, heeft betrokkene daarmee ingestemd. Kort nadat de 2^e stuurman opdracht had gegeven om de arm langzaam op te hijsen schoot de haak los. Even later hoorde betrokkene dat de 2^e stuurman door de hijskabel was getroffen en bewusteloos was. Op de vraag van de HSEQ manager of betrokkene een volgende keer anders te werk zou gaan schrijft betrokkene: ‘I shouldn’t have allowed anyone to go on top of the crane’.

D.      Een als bijlage bij het verzoekschrift gevoegd Repo rt Health and Safety Accident Merchant Shipping vermeldt onder het kopje ‘Measures’ o.a.:

‘What measures could have been taken, to prevent this accident’: ‘Not being on top of the crane. Better last risk assessment in unexpected situation’.

E.       Als bijlage bij het verzoekschrift is het door Wagenborg Shipping op de door haar gemanagede schepen gebezigde ‘Shipboard Operation Manual’ gevoegd. In paragraaf 17 daarvan, met de titel ‘Risk Management’ is o.a. beschreven hoe te handelen ingeval van werkzaamheden waaraan veiligheidsaspecten kleven, waaronder ‘unforseen jobs’. Onder meer dient dan sprake te zijn van een ‘Last Minute Risk Assessment’ en moet een ‘Safety Briefing’ worden gehouden.

5.     Het oordeel van het Tuchtcollege

A.      Op grond van de inhoud van de hiervoor weergegeven stukken is in deze zaak het navolgende gebleken.

Op 20 september 2017 werd het - aan Scheepvaartonderneming Aragonborg B.V. in eigendom toebehorende en door Wagenborg Shipping B.V. gemanagede -Nederlandse zeeschip Aragonborg gelost in Farnsund, Noorwegen. In verband daarmee stonden de luiken van het schip open. Tot de bemanning van het schip behoorden: betrokkene als 1^e stuurman, de 2^e stuurman J.P. v.d. L., A/B J. C. en de leerlingen D.K.A. C. en G.A. K. De 2^e stuurman kreeg die dag de leiding over het - bij wijze van oefening - lanceren/neerlaten van de MOB-boot. In verband daarmee wilde hij eerst de (deels aan dek vastgemaakte sjorringen van de) haak van scheepskraan 3 losmaken. Daarvoor moest die haak eerst iets zakken. De 2^e stuurman gaf daartoe opdracht aan de meer ervaren leerling D.K.A. C. ; die moest de kraan bedienen en tegelijk G.A. K. uitleg geven over die bediening. Omdat er, door de openstaande luiken, vanuit de kraancabine geen zicht op de haak was, hield de 2^e stuurman zelf op het dek die haak in de gaten. Om de een of andere reden wilde de haak niet zakken, ook niet na een paar keer halen en vieren van de hijskabel. Aan de 2^e stuurman werd desgevraagd door J. C. of D.K.A. C. gerapporteerd: ‘the wire on top is slack and the wire on the drum is a bit messy’. De 2e stuurman heeft het probleem vervolgens aan betrokkene en de kapitein gemeld. Daarbij zei hij er vertrouwen in te hebben het probleem te kunnen oplossen, maar vroeg hij wel om assistentie. Betrokkene sprak daarop met de kapitein af dat hij poolshoogte zou gaan nemen. Aan dek heeft de 2^e stuurman hem verteld dat hij het probleem wilde oplossen door de kraanarm een beetje op te toppen. In verband daarmee wilde de 2^e stuurman zich bovenop de kraan begeven, om zo een goed zicht te hebben op de afstand tussen de bovenzijde van de kraanarm en de onderzijde van de brugvleugel. Aan betrokkene vroeg hij om de haak vanaf de brugvleugel in de gaten te houden. Betrokkene zag dat de hijskabel erg slap hing. Betrokkene heeft daarom voorgesteld om eerst de kabel op te halen en te vieren, maar omdat de kabel daardoor strak op de drum kwam te staan, is daarmee gestopt. Betrokkene gaf vervolgens aan A/B J. C. opdracht om met de 2^e stuurman mee te gaan naar bovenop de kraan en de 2^e stuurman daar te assisteren. A/B J. C. had de 2^e stuurman echter tevoren al gewaarschuwd dat het vanwege de loshangende hijskabel erg gevaarlijk was om zich op bovenop de kraan te begeven. Betrokkene heeft de 2^e stuurman eerst nog voorgesteld om de hijskabel op de winch te ordenen, maar volgens de 2^e stuurman ging dat niet. Ook een suggestie om de kraan iets naar buiten te draaien bood geen oplossing. De 2^e stuurman vroeg daarom (bij herhaling en met klem) aan betrokkene of hij door kon gaan met zijn voornemen om de kraan iets op te toppen. Na eerst bij zichzelf te rade te zijn gegaan heeft betrokkene die toestemming uiteindelijk verleend, met daarbij de instructie om heel voorzichtig te werk te gaan. Volgens betrokkene wist hij op dat moment niet goed hoe strak/los de hijskabel op de drum zat en kon hij het gevaar visueel niet goed inschatten; hij had geen zicht op de situatie en er was geen zicht-/oogcontact met de 1^e stuurman; alleen radiocontact. De 2^e stuurman gaf per radio opdracht tot het langzaam optoppen van de kraan. Met veel kabaal schoot daarop de haak los. De stalen hijskabel kwam daardoor ineens strak te staan en trof daarbij het bovenlichaam de 2^e stuurman, die hierdoor ernstig gewond en buiten bewustzijn raakte. Hij is per helikopter naar het ziekenhuis in Kristiansand overgebracht. Daar bleek dat hij een gebroken schouder, een zwelling in de hersenen en nekletsel had opgelopen. Uiteindelijk is hij er weer bovenop gekomen. Van het ongeval kon hij zich niets herinneren.

Over de oorzaak van het vastlopen van de hijskabel, dan wel het niet loskomen van de kraanhaak is geen definitief uitsluitsel gegeven. Mede op basis van de overgelegde foto’s rijst wel de vraag of de bewegende delen van de kraan goed/voldoende waren onderhouden/ingevet.

B.      Uit de aldus gebleken toedracht komt in de eerste plaats naar voren dat de 2^e stuurman onverantwoord te werk is gegaan door zich (eigener beweging) bovenop de kraan te begeven, in de nabijheid van een slap staande hijskabel, en vervolgens opdracht te geven tot manoeuvres gericht op het loskrijgen van de vastgelopen kabel/kraanhaak. Overeenkomstig de instructies in het ‘Shipboard Operation Manual’ had hij in het kader van deze, ook voor hem, onvoorziene omstandigheid van een vastzittende kabel/kraanhaak, eerst een ‘safety briefing’ moeten houden, samen met in elk geval de door hem ingeschakelde 1^e stuurman (betrokkene) en A/B J. C. , temeer nu A/B J. C. hem had geattendeerd op het gevaar van een slappe hijskabel. Bij gelegenheid van zo’n ‘safety briefing’ had dan meer gestructureerd kunnen worden stilgestaan bij de gevaren die zich zouden kunnen realiseren bij het (eventueel) loskomen van de kraanhaak in combinatie met de slap hangende stalen hijskabel. Dat de situatie zo urgent was dat tijd voor reflectie ontbrak is gesteld noch gebleken.

C.      Met de Inspecteur is het Tuchtcollege van oordeel dat ook betrokkene, in diens hoedanigheid van 1^e stuurman, verwijtbaar verkeerd heeft gehandeld in deze aangelegenheid. Nadat hij – via de op zichzelf terechte melding door de 2^e stuurman van het vastzitten van de kraanhaak – betrokken was geraakt bij (het oplossen van) dit probleem, had ook hij (betrokkene) in samenspraak met de andere aanwezigen/betrokkenen moeten stilstaan bij de daaraan verbonden risico’s, in het bijzonder ook bij het geenszins denkbeeldige gevaar van een losschietende dan wel zich plotseling strak trekkende hijskabel. Dat het probleem van de vastzittende kraanhaak zich voordeed in het kader van een aan de 2^e stuurman opgedragen werkzaamheid (het lanceren van de MOB) en dat betrokkene, die er slechts was ‘bijgehaald’, anders dan de 2^e stuurman, geen goed overzicht over de situatie had, vormt geen voldoende excuus voor het niet actief toezien op een juiste naleving van de veiligheidsvoorschriften door betrokkene. Hetzelfde geldt voor de door hem gestelde omstandigheid dat de 2^e stuurman min of meer zijn eigen plan trok en aandrong op instemming met zijn voorgenomen actie (om staande bovenop de kraan een manoeuvre te laten verrichten gericht op het losmaken van de kraanhaak). Juist ook voor dit soort situaties geldt dat gebruik dient te worden gemaakt van de aan boord bestaande gezagsstructuur, waarbij het betrokkene was, die gezag kon uitoefenen over de 2^e stuurman en hem dus kon gebieden om eerst en in overleg de veiligheidsrisico’s goed in kaart te brengen.     

D.      Betrokkene treft dan ook een verwijt van het niet goed onderkennen van het ongevalsrisico dat verbonden was aan het (voorgenomen) handelen van de

2^e stuurman. Daardoor en door het niet beletten van het onveilige handelen van de 2^e stuurman heeft hij niet voldaan aan het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als officier handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de andere opvarenden.

6.     De tuchtmaatregel

Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als scheepsofficier, met een ernstig ongeval als gevolg. Betrokkene heeft niet gehandeld zoals een verantwoordelijk officier betaamt. Meer in het bijzonder is hij tekortgeschoten in de zorg voor de veiligheid van een andere opvarende. Gezien de ernst van deze nalatigheid is een schorsing van de vaarbevoegdheid van na te noemen duur op zijn plaats. Ten voordele van betrokkene wordt daarbij in aanmerking genomen dat zijn aandeel in het plaatsvinden van incident relatief gering is geweest. In aanmerking nemende voorts dat het gebeuren betrokkene erg heeft aangegrepen en dat betrokkene blijk heeft gegeven van het besef dat hij nooit meer moet toestaan dat iemand zich onder de beschreven omstandigheden bovenop een kraan, in de nabijheid van de stalen hijskabel, begeeft, ziet het Tuchtcollege aanleiding om te bepalen dat de schorsing van de vaarbevoegdheid geheel voorwaardelijk wordt opgelegd. Deze sanctie is gelijk aan de tevoren kenbaar gemaakte eis van de Inspecteur.

7.     De beslissing

Het Tuchtcollege:

·            verklaart het tegen betrokkene aangevoerde bezwaar gegrond zoals hiervoor vermeld onder 5;

·            legt betrokkene een schorsing van de vaarbevoegdheid op voor een periode van 6 (zes) weken;

·            bepaalt dat deze schorsing niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het Tuchtcollege bij een latere beslissing anders zal bepalen op grond van het feit dat betrokkene zich voor het einde van een proeftijd, welke het Tuchtcollege bepaalt op twee jaar, zich weer heeft gedragen in strijd met de zorg die hij als goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer;

·            bepaalt dat de proeftijd van de schorsing ingaat op de dag, 6 weken na de dag van verzending van deze uitspraak.

Aldus gewezen door mr. J.M. van der Klooster, plv. voorzitter, D. Willet en T.W. Kanders, leden, in aanwezigheid van mr. E.H.G. Kleingeld als secretaris en uitgesproken door mr. A.N. van Zelm van Eldik ter openbare zitting van 12 september 2018. 

J.M. van der Klooster                                            E.H.G. Kleingeld

voorzitter                                                          secretaris

A.N. van Zelm van Eldik                                       E.H.G. Kleingeld

voorzitter                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA  Den Haag), Nederland.