ECLI:NL:TSCTS:2018:1 Tuchtcollege voor de Scheepvaart 2018-01 (2017.V5-Anna

ECLI:	ECLI:NL:TSCTS:2018:1
Datum uitspraak:	25-04-2018
Datum publicatie:	25-04-2018
Zaaknummer(s):	2018-01 (2017.V5-Anna
Onderwerp:	Koopvaardij
Beslissingen:	Verzoek gegrond Schorsing vaarbevoegdheid
Inhoudsindicatie:	Op 26 juni 2017 ontstond aan boord van het Nederlandse zeeschip Anna een brand in de machinekamer. De brand werd zeer waarschijnlijk veroorzaakt doordat, na een smeeroliespuiter vanuit het smeerolieduplexfilter van de hoofdmotor, een nevel van smeerolie ontstond die door onbekende ontstekingsbron ontbrandde. De brand was kort maar zeer hevig en kon vrij snel met gebruik van de vaste blusmiddelen (CO2) worden gedoofd. Desondanks liepen de maritiem officier en een leerling brandwonden aan de armen op, waardoor ze van boord geëvacueerd moesten worden. De brand heeft zeer veel schade in de machinekamer veroorzaakt. Op het moment van de brand was het schip in de aanloop naar Rotterdam, ongeveer 11 mijl WZW van Hoek van Holland.

UITSPRAAK VAN HET TUCHTCOLLEGE VOOR DE SCHEEPVAART VAN 25 APRIL 2018 (NR. 1 VAN 2018)

IN DE ZAAK 2017.V5-ANNA

Op het verzoek van:

de Minister van Infrastructuur en Milieu, thans Infrastructuur en Waterstaat,

te Den Haag,

verzoeker ,

gemachtigde: ing. M. Schipper,

inspecteur ILT/Scheepvaart,

tegen

P.M. A.,

betrokkene ,

raadslieden: mr. D.L van Besouw en mr. R.P. van Campen.

1. Het verloop van de procedure

Op 6 september 2017 heeft het Tuchtcollege een schriftelijk verzoek tot tuchtrechtelijke behandeling ontvangen van ing. M. Schipper, inspecteur ILT/Scheepvaart, gericht tegen betrokkene als kapitein van het Nederlandse zeeschip Anna. Bij het verzoekschrift waren 18 bijlagen gevoegd.

Hierop heeft het Tuchtcollege aan betrokkene bij brief (zowel aangetekend als per gewone post) kennis gegeven van het verzoekschrift met bijgevoegd een afschrift van het verzoekschrift met bijlagen en met de mededeling aan betrokkene dat deze de mogelijkheid had een verweerschrift in te dienen.

Van betrokkene is een verweerschrift d.d. 25 oktober 2017 ontvangen.

De voorzitter heeft bepaald dat de mondelinge behandeling van de zaak zou plaatsvinden op 23 maart 2018 om 11.15 uur in de lokalen van het Tuchtcollege te Amsterdam.

De ILT alsmede betrokkene - laatstgenoemde zowel bij aangetekende brief als per gewone post - zijn opgeroepen om dan op de zitting van het Tuchtcollege te verschijnen.

De zitting heeft plaatsgevonden op 23 maart 2018. Voor verzoeker is ter zitting verschenen ing. M. Schipper, inspecteur ILT/Scheepvaart. Betrokkene is eveneens verschenen, bijgestaan door zijn raadslieden.

2. Het verzoek

Aan het verzoek is het navolgende ten grondslag gelegd. Op 26 juni 2017 ontstond aan boord van het Nederlandse zeeschip Anna een brand in de machinekamer. De brand werd zeer waarschijnlijk veroorzaakt doordat, na een smeeroliespuiter vanuit het smeerolieduplexfilter van de hoofdmotor, een nevel van smeerolie ontstond die door onbekende ontstekingsbron ontbrandde. De brand was kort maar zeer hevig en kon vrij snel met gebruik van de vaste blusmiddelen (CO2) worden gedoofd. Desondanks liepen de maritiem officier en een leerling brandwonden aan de armen op, waardoor ze van boord geëvacueerd moesten worden. De brand heeft zeer veel schade in de machinekamer veroorzaakt.

Op het moment van de brand was het schip in de aanloop naar Rotterdam, ongeveer 11 mijl WZW van Hoek van Holland.

Betrokkene was op dat moment de kapitein.

Betrokkene wordt verweten dat hij twee bemanningsleden, waaronder een leerling, opdracht heeft gegeven zich te begeven of te blijven in een ruimte waarin, naar hij wist of redelijkerwijs had moeten weten, zich een brandbare of zelfs explosieve atmosfeer bevond. Hieruit volgt dat hij op dat punt heeft nagelaten zich ten opzichte van de bemanning te gedragen zoals een goed zeeman betaamt.

Vastgesteld moet worden dat de personen in de machinekamer in zeer groot gevaar werden gebracht. Het had ook zomaar veel slechter af kunnen lopen.

Betrokkene heeft aldus gehandeld in strijd met de norm van goed zeemanschap als bedoeld in artikel 4, lid 4 en artikel 55a van de Wet zeevarenden.

3. Het standpunt van betrokkene

Betrokkene heeft - verkort en zakelijk weergegeven - in zijn verweerschrift aangevoerd dat hij ten tijde van het ontstaan van het alarm opdracht heeft gegeven om de oorzaak van het alarm te achterhalen, dat hij zelf met de grootste spoed naar de machinekamer is gegaan, doch dat hij niemand meer expliciet het bevel heeft gegeven de machinekamer in te gaan. Door de samenloop van omstandigheden, de wil om de motor uit te zetten en deels eigen initiatief van de bemanning, waren er ten tijde van het ontstaan van de brand nog twee personen in de machinekamer. Betrokkene heeft naar zijn mening gehandeld naar beste weten en kunnen en heeft steeds de veiligheid van de bemanning als hoogste prioriteit voor ogen gehad.

4. De beoordeling van het verzoek

A. Op grond van de ter zitting overgelegde tekeningen van de Anna en wat daarover is besproken, is gebleken dat de machinekamer (hierna: MK) verschillende niveau's heeft, die door trappen zijn verbonden.

De ingang is op het hoogste niveau, dat van het achterdek. Op het niveau daaronder is de generatorkamer. Nog een niveau lager bevindt zich het bedieningspaneel (controlpanel) van de motor. Daar weer onder is het laagste niveau, dat van de tanktop (niet op een aparte tekening). Daar bevindt zich het smeerolieduplexfilter. Op het niveau van het achterdek is een 'changing room' en bevinden zich de brandstofnoodafsluiters en de bediening van de CO2-installatie.

De brug bevindt zich twee dekken boven het achterdek.

B. Een proces-verbaal van verhoor betrokkene, op 30 juni 2017 opgemaakt door M. Schipper, senior inspecteur ILT (bijlage 8 bij het verzoekschrift, p. 26/28) houdt onder meer - verkort en zakelijk weergegeven - het volgende in als verklaring van betrokkene.

Op maandag 26 juni 2017 heb ik omstreeks 7 uur de wacht op de brug overgenomen. Ik was daar met leerling T. D . Na 8 uur belde marof GJ. V. vanuit de MK. Ik kon hem niet goed verstaan, maar ik begreep wel dat er iets aan de hand was. Ik heb T. D. naar de MK gestuurd. Hij kwam al heel snel terug en riep dat we onmiddellijk moesten stoppen. Ik heb de voortstuwing op 0 gezet. Op dat moment kreeg ik een brandalarm vanaf de generatorkamer en daarna van de MK. Ik ben vervolgens zelf naar de MK gegaan. Daar was eerst verder niemand. Ik ben naar de plaats van de motorbediening gegaan. Ik zag een grote spuiter van olie, maar geen rook of vuur. Ik ben weer naar boven gegaan. Bij de generatorkamer kwam ik

GJ. V. tegen en leerling M. L . Ik riep tegen hen dat de motor uit moest. Ik was van plan volgens de normale procedure vanaf de brug de bediening naar de MK over te geven, zodat M. L. en GJ. V. het vermogen terug konden nemen en de motor afzetten.

Toen ik weer op de brug was, zag ik ineens allemaal rook uit de MK komen. Ik ben weer naar beneden gegaan. Vlak bij de ingang naar de MK zag ik M. L. , GJ. V. en leerling S. G . Het bleek dat S. G. ook in de MK was geweest. Ik hoorde van haar dat ze door iets van een drukgolf naar buiten was gesmakt.

Daarna heb ik met de noodstops de ventilatie uitgeschakeld en de brandstof-noodafsluiters geactiveerd. Ik heb naar M. L. en GJ. V. op het achterdek geroepen of de ventilatieopeningen dicht waren. Vervolgens heb ik de CO2 brandblus-installatie geactiveerd.

GJ. V. had mij niet gemeld dat hij aan het filter ging sleutelen en mij daarvoor geen toestemming gevraagd.

C. Een proces-verbaal van verhoor, op 30 juni 2017 opgemaakt door

M. Schipper, senior inspecteur ILT (bijlage 9 bij het verzoekschrift, p. 29/31) houdt onder meer - verkort en zakelijk weergegeven - het volgende in als verklaring van GJ. V .

Ik heb in september 2016 mijn diploma bij de STC-Zwolle gehaald. Ik heb wat kort uitzendwerk gedaan op verschillende soorten schepen in verschillende functies. Dit was mijn eerste contract in de MK.

Afgelopen week hebben leerling M. L. en ik, toen we voor anker lagen, de smeerolie van de hoofdmotor vervangen. We hebben ook het duplexfilter schoongemaakt. Ik zie een foto van het duplexfilter (bijlage bij het p-v; p. 32). Ik weet bijna zeker dat we het filter links op de foto actief hebben gezet. Op de foto staat het filter links zonder veiligheidsplaat en ontluchtingsbout. Na het schoonmaken hadden we de veiligheidsplaat en de ontluchtingsbout teruggezet.

Op maandagochtend zei M. L. tegen mij dat het smeeroliefilter een beetje lekte en dat het handig zou zijn om de bouten wat aan te draaien. Ik ben een ronde gaan lopen in de MK. Ik zag dat inderdaad het linkerfilter wat smeerolie lekte. Ik wilde dat eerst niet direct verhelpen omdat ik dacht dat het handiger was om te doen als het bedrijf uit stond. Maar ik ben toch maar naar het smeeroliefilter gaan kijken. Ik heb vervolgens van het linkerfilter de ontluchtingsbout losgedraaid. Op een gegeven moment merkte ik dat er olie uitkwam. Ik realiseerde mij dat er druk op stond. Ik probeerde nog om de bout weer dicht te draaien, maar de druk was al te hoog. Er ontstond ineens een smeeroliespuiter. Ik probeerde nog om het filter over te schakelen, maar dat ging niet.

Ik ben daarna een trap omhoog gegaan en heb de brug gebeld. Ik heb gevraagd of we langzamer konden gaan varen. Daarna hoorde ik een alarm, waarvan ik denk dat dit het smeeroliedrukalarm was. Ik zag leerling T. D. de MK inkomen, de trap af naar het switchboarddek. Ik zag hem schrikken en snel weer weg gaan. Ik stond toen nog bij de telefoon en het startpaneel van de motor.

De volgorde van wat daarna heeft plaatsgevonden weet ik niet meer precies.

M. L. stond op een gegeven moment bij me. Toen we stonden te overleggen over wat te doen aan de spuiter, zag M. L. het eerst vlammen en rook. Hij vloog vervolgens de trap op naar de uitgang. Ik ben ook naar boven gerend. De vlammen kwamen echter al zo hoog dat ze mij raakten; zo ben ik aan de brandwonden gekomen.

Ik heb de kapitein in de MK gezien, maar ik weet niet meer wat hij heeft gedaan.

Ik weet wel zeker dat ik tussen de spuiter en de brand niet boven bij de uitgang van de MK ben geweest.

M. L. en ik zijn onze wonden gaan koelen tot het water op was. Daarna zijn we met de loodsboot naar de wal gebracht.

D. Een proces-verbaal van verhoor, op 30 juni 2017 opgemaakt door

M. Schipper, senior inspecteur ILT (bijlage 10 bij het verzoekschrift, p. 33/35) houdt onder meer - verkort en zakelijk weergegeven - het volgende in als verklaring van M. L .

Afgelopen vrijdag hebben we de smeerolie van de hoofdmotor vervangen. We hebben ook het duplexfilter schoongemaakt. Ik zie een foto van het duplexfilter.

Ik denk dat we het filter op de foto links - waarop geen veiligheidsplaat en ontluchtingsbout is te zien - actief hebben gezet. Op zaterdag is de motor opgestart. Ik heb het filter in de gaten gehouden. De veiligheidskap en de ontluchtingsbout op het linker filter waren zeker nog aanwezig.

Ik heb daarna een plasje smeerolie onder het filter zien liggen. Ik heb dat tegen marof GJ. V. gezegd. Ik begreep van hem dat hij later de vier bouten van het filterhuisdeksel wilde gaan aandraaien om het lekken te stoppen.

Op maandagochtend was ik omstreeks 9:45 uur in de 'changing room'. Daar hoorde ik het brandalarm. Vervolgens zag ik GJ. V. uit de MK komen; hij zat helemaal onder de smeerolie. Hij zei dat hij de moeren van de deksel van het smeeroliefilter strakker wilde draaien en dat er ineens olie uit spoot. Desgevraagd zei hij dat hij het filter niet eerst had omgezet. Ik bedacht dat de hoofdmotor onmiddellijk gestopt moest worden. Op dat moment kwam ook de kapitein binnen. Hij zei mij dat ik in de MK de motor moest afzetten. Ik ben vervolgens de MK in gegaan, twee dekken naar beneden, waar de bediening zit. Er was op dat moment nog niet echt brand, maar je kon merken dat er iets in de lucht hing, zeg maar een soort nevel. Ik weet niet waarom, maar GJ. V. ging ook mee. Op het moment dat we bij de bedieningsplaats aankwamen, zag ik rook en vlammen, in de hoek waar het filter staat. We hadden geen tijd meer om de motor te stoppen en ik riep tegen GJ. V. dat we zo snel mogelijk naar buiten moesten. Ik ben de trap opgerend; ik ben naar buiten gesprongen maar werd op dat moment getroffen door een zeer hete drukgolf, sterk genoeg om me tegen het dek te laten slaan en ook om onze brandwonden te veroorzaken.

De kapitein heeft de motoren afgezet door het activeren van de brandstof-snelafsluiters en heeft daarna de CO2 blusinstallatie van de MK geactiveerd.

Ik ben mijn wonden eerst aan boord gaan koelen, totdat de waterdruk wegviel door een blackout. Uiteindelijk zijn we aan boord van een loodsboot gegaan.

E. Een statement of facts d.d. 30 juni 2017 (bijlage 11 bij het verzoekschrift,

p. 36/37) houdt onder meer - verkort en zakelijk weergegeven in het Nederlands - het volgende in als verklaring van T. D .

Ik was op de brug met de kapitein. We kregen telefoon vanuit de MK, maar het was onmogelijk iets te verstaan. Meteen erna ging het brandalarm van de MK. Ik ben naar de MK gegaan. Via het achterdek ging ik de trap af naar het niveau van de hulpgenerator en keek naar de motor. Bij de motor zag ik de marof, doorweekt van olie. Naast hem kwam vanaf het vloerniveau olie in pulserende stoten omhoog. Ik realiseerde mij het grote brandgevaar door oliemist in een werkende MK en ging zo snel mogelijk naar boven, naar de brug. Onderweg kwam ik de vrouwelijke leerling tegen. Op de brug informeerde ik de kapitein over de gevaarlijke situatie. Hij zette de motor op 0 en rende naar beneden.

F. Een statement of facts d.d. 2 juli 2017 (bijlage 13 bij het verzoekschrift,

p. 39) houdt onder meer - verkort en zakelijk weergegeven in het Nederlands - het volgende in als verklaring van S. G .

Om 9.30 ging het brandalarm vanuit de MK. T. D. ging kijken. Ik ben ook naar de MK gegaan om te zien of ik kon helpen. Toen ik beneden kwam, hoorde ik dat de kapitein tegen leerling M. L. zei dat we de motor moesten stoppen. M. L. en GJ. V. waren al in de MK om de noodknop te zoeken. Ik liep de trap af, de MK in en zag een grote rookontwikkeling en zag M. L. en GJ. V. over de trap hollen. Ik riep naar ze waar de noodknop was en zij wilden hem indrukken. Op dat moment zag ik een steekvlam en ik ging omhoog naar de uitgang. Ik zag dat ook M. L. en GJ. V. de MK uit renden en wij vlogen vooruit. M. L. riep dat hij verbrand was. Ik heb hem geholpen zijn brandwonden te koelen.

G. Bij het verzoekschrift bevinden zich diverse foto's (op p. 32 en als bijlage 16, p. 42/44), waarop een smeerolieduplexfilter is te zien, één filter links en één rechts. Volgens het verzoekschrift, dat is opgemaakt door inspecteur M. Schipper, zijn deze foto's gemaakt door hem en een collega-inspecteur toen zij na de brand aan boord waren.

Op de foto's is te zien dat het rechter filter deels is afgedekt met een plaatje dat met drie bouten is vastgezet. Door dat plaatje heen is een bevestigings-/ontluchtings-bout aangebracht. Het linker filter is niet met een plaatje afgedekt en de bevestigings-/ontluchtingsbout ontbreekt daar.

H. In het verzoekschrift is door inspecteur M. Schipper onder meer het volgende vermeld als zijn bevindingen (p. 4/5), zakelijk weergegeven.

De beschermkap/het plaatje op de filters en de bevestigings-/ontluchtingsbout hebben als doel het voorkomen van het losdraaien van het filterdeksel terwijl het filter onder druk staat/actief is. Zodra de bout één of enkele slagen losgedraaid wordt, kan de smeerolie onder druk vanuit het filterhuis via het spiraalvormige kanaal in de ontluchtingsbout naar buiten komen. Om de bout helemaal los te draaien zijn tenminste 20 slagen nodig.

De ontbrekende beschermkap met bevestigings-/ontluchtingsbout van het linker filter is tijdens zijn onderzoek elders in de MK gevonden.

Uit het voorgaande en de verklaring van GJ. V. komt naar voren dat de smeeroliespuiter werd veroorzaakt door het door GJ. V. losdraaien van de bevestigings-/ontluchtingsbout. Het is aannemelijk dat de beschermkap met kracht van het filterdeksel werd geblazen en aan de andere zijde van de MK terechtkwam.

Uit de verklaringen van de bemanningsleden is aannemelijk geworden dat de spuiter een smeerolienevel veroorzaakte, die ervoor zorgde dat het brandalarm in de MK werd geactiveerd.

I. Betrokkene heeft ter zitting op 23 maart 2017 - samengevat en zakelijk weergegeven - onder meer het volgende verklaard.

Het alarm dat op de brug afging is een optisch brandalarm, een melder van hitte en rook in de MK.

Toen T. D. terug was, ben ik zelf naar beneden gegaan, nadat ik de motor op onbelast had gezet.

Ik ben naar beneden gegaan totdat ik bij het bedieningspaneel was. Ik zag toen olie spuiten in de buurt waar het smeeroliefilter zich bevindt. Leerling M. L. kwam ook naar beneden en kwam ook kijken bij het bedieningspaneel. Ik heb GJ. V. toen niet gezien. Mijn verklaring in het dossier dat ik weer naar boven ging en bij de generatorkamer GJ. V. en M. L. tegenkwam, klopt niet.

M. L. is beneden gebleven. Ik wilde de motor stoppen volgens de normale procedure. Daarvoor moest ik eerst naar boven om op de brug met een knop de bediening van de motor over te zetten op de MK. Er gaat dan op de brug een groen licht branden. M. L. bleef beneden om, na het overzetten van de bediening, de toeren naar beneden te brengen en de motor te stoppen.

Het klopt dat er bij het bedieningspaneel ook een knop is voor een noodstop van de motor. Die heb ik niet gebruikt omdat ik dacht dat er alleen een olielekkage was. Ik zag geen brand. Ik wilde de normale procedure volgen.

Ik moest vier verdiepingen naar boven, naar de brug. Ik ben onderweg niemand tegengekomen. Wat daarover in het dossier staat klopt niet. M. L. was met mij bij het bedieningspaneel. GJ. V. en S. G. heb ik toen niet gezien.

Ik hoor mr. Van Besouw opmerken dat Nederlands niet mijn moedertaal is en dat mijn Nederlands beperkt is.

Toen ik op de brug kwam, zag ik rook uit de MK komen en ben ik weer naar beneden gegaan, naar het achterdek. Daar heb ik de brandstofnoodafsluiters geactiveerd. Ik heb driemaal gevraagd of iedereen er was en of iedereen uit de MK was. M. L. was uit de MK. Ook S. G. en T. D. waren boven. GJ. V. had brandwonden en was die ergens aan het koelen.

De ventilatoren van de MK zijn ook afgezet. Daarna heb ik de CO2-installatie geactiveerd zodat CO2 in de MK zou stromen.

Ik kon de motor niet meteen met de noodprocedure stoppen anders was de koppeling naar alle waarschijnlijkheid kapot gegaan en vastgelopen. Daarom wilde ik de normale procedure volgen. Ik had dat ook bij een eerder voorval zo gedaan.

Er was een olielekkage en er was olie die spoot maar er was geen brand in de MK en ik wist niet of er brand zou ontstaan. Ik had zoiets al een keer eerder meegemaakt. Ik heb geen nevel van smeerolie gezien, maar misschien was die er wel. Ik denk dat het mogelijk was dat er een nevel zou ontstaan.

Ik moest uit de MK naar boven om te communiceren. Ik heb niet bedacht dat er een gevaarlijke situatie was voor iedereen die zich in of bij de MK bevond. Ik verwachtte niet dat er brand zou komen. Het was voor mij beslist niet zeker dat er brand zou ontstaan.

Ik wist niet dat er brand was. Ik heb alleen rook gezien. Ik vind het verwijt van de inspecteur dan ook niet terecht.

Er was bij het bedieningspaneel van de motor geen elektrische schakelaar om de smeeroliepomp uit te zetten; die schakelaar was een verdieping hoger. Ik had de motor met een noodstop kunnen stoppen, maar dan bestond de kans dat daardoor de motor kapot zou gaan.

Ik had in mijn opleiding een cursus brandbestrijding gevolgd. De bemanning had die scholing ook. Er waren 3 leerlingen aan boord.

De marof was nog niet zo lang bezig met machines. Ik wist dat dit zijn eerste reis was met verantwoordelijkheid voor de MK. De marof was al meer dan tien dagen aan boord. Ongeveer twee weken.

Ik wist niet wat GJ. V. ging doen en weet ook niet wat GJ. V. heeft gedaan. Ik heb wel de spuiter gezien maar ik dacht dat er een leiding kapot was. Die lekkage wilde ik repareren.

Als ik de noodstop had ingedrukt, was er schade in de koppeling gekomen. Bovendien kon ik dan niet meteen met het schip verder.

Ik had al eerder een oliespuiter gehad, met hetzelfde schip; dat gebeurde in Duitsland. Ik heb toen via gewone procedure de motor gestopt. Toen ging alles goed.

Ik heb de opleiding van marof gehad. Ik had wel de kennis om de motor kunnen stoppen.

5. Het oordeel van het Tuchtcollege

A. Op grond van de inhoud van de hiervoor weergegeven stukken, de verklaring van betrokkene is in deze zaak met een voldoende mate van zekerheid het navolgende gebleken.

Op 26 juni 2017 in de ochtend voer het Nederlandse vrachtschip Anna (2.993 BRT, lengte 90 m, breedte 14 m) op de Noordzee in de aanloop naar de haven van Rotterdam. Op ca. 11 mijl WZW van Hoek van Holland heeft brand gewoed in de machinekamer (MK).

Betrokkene was kapitein op de Anna.

Na een felle brand, die werd gedoofd met behulp van CO2, is het schip naar binnen gesleept. Twee bemanningsleden zijn met brandwonden van boord geëvacueerd en naar de wal gebracht. In de MK was grote schade ontstaan.

Als vaststaand kan worden aangenomen dat die ochtend in de MK een smeeroliespuiter is opgetreden als gevolg van het onoordeelkundig sleutelen aan het smeerolieduplexfilter door marof GJ. V . Zeer waarschijnlijk is hierdoor een smeerolienevel ontstaan die, met de aanwezige zuurstof, is ontbrand door contact met een heet voorwerp, zoals delen van de uitlaat van de draaiende motor.

B. Betrokkene kan niet verantwoordelijk worden gehouden voor het ontstaan van de smeeroliespuiter en de olienevel in de MK. Hij werd onverwachts geconfronteerd met een zeer ernstige situatie aan boord van het varende schip in de aanloop naar de haven van Rotterdam. Hij diende onder grote tijdsdruk te beslissen welke actie er op dat moment het beste kon worden ondernomen.

C. Betrokkene was volgens zijn verklaringen op zeker moment bij het bedieningspaneel in de MK. Hij heeft daar de oliespuiter gezien. Hij heeft verder verklaard (aan de inspecteur) dat hij M. L. , toen hij deze tegenkwam op het niveau van de generatorkamer, de opdracht heeft gegeven dat deze in de MK moest blijven om de motor uit te schakelen volgens de "normale procedure".

Ter zitting heeft betrokkene verklaard dat hij op zeker moment met M. L. bij het bedieningspaneel stond en toen de bewuste opdracht aan M. L. heeft gegeven.

Deze normale procedure bestond daarin dat op de brug de motorbediening werd overgezet van brug naar MK en dat vervolgens bij het bedieningspaneel in de MK het vermogen zou worden verminderd en de motor zou worden gestopt.

Dat betrokkene deze opdracht aan M. L. heeft gegeven vindt bevestiging in verklaringen van M. L. en leerling S. G .

Volgens de eerdere verklaring van betrokkene aan de inspecteur was ook GJ. V. toen in de MK (niveau generatorkamer) en heeft hij ook aan GJ. V. opdracht gegeven de motor in de MK te stoppen en dus om met M. L. in de MK achter te blijven, zodat GJ. V. en M. L. daar vermogen konden terugnemen en de motor afzetten. Ter zitting heeft betrokkene echter verklaard dat die eerdere verklaring niet juist is en dat hij die opdracht alleen aan M. L. heeft gegeven.

In dit verband kan van belang zijn dat de beheersing van het Nederlands van betrokkene beperkt is, zoals ook het Tuchtcollege heeft geconstateerd.

Geen van de andere personen die een verklaring hebben afgelegd heeft expliciet verklaard dat betrokkene ook aan GJ. V. de opdracht heeft gegeven om in de MK te blijven of daarheen te gaan.

Aldus is onvoldoende duidelijk geworden dat betrokkene ook aan GJ. V. een dergelijke opdracht heeft gegeven.

D. Betrokkene moest in de gegeven omstandigheden een afweging maken tussen enerzijds het volgen van de normale procedure - waarbij M. L. nog enige tijd in de MK moest blijven - en anderzijds meteen de motor stoppen met de noodstop op het bedieningspaneel, het daarna activeren van de brandstofnoodafsluiters en het zo nodig uitschakelen van de elektrische bediening van de smeeroliepomp en tevens ervoor te zorgen dat iedereen zo snel mogelijk de MK zou verlaten.

Betrokkene heeft duidelijk bewust gekozen voor de eerste mogelijkheid.

E. Het Tuchtcollege is van oordeel dat deze keuze niet de juiste was, waartoe het volgende wordt overwogen.

Betrokkene wist niet hoe lang de smeeroliespuiter al bezig was, maar het was hoe dan ook duidelijk dat dit al enige tijd aan de gang was:

.eerst was er de telefoon van GJ. V. uit MK naar de brug, waaruit bleek dat er iets aan de hand was;

.daarna heeft hij leerling T. D. , die met hem op de brug was, opdracht gegeven in de MK te gaan kijken; dat heeft T. D. gedaan; T. D. kwam terug op de brug met de mededeling dat de motor moest worden gestopt;

.toen betrokkene nog op de brug was is daar ook het brandalarm afgegaan;

.pas daarna is betrokkene zelf naar de MK afgedaald, waar hij bij het bedieningspaneel de oliespuiter zag.

Eén en ander wijst erop dat de smeerolie al geruime tijd aan het spuiten was.

Betrokkene had zich moeten realiseren dat hierdoor een smeerolienevel van kleine oliedruppeltjes kon of was ontstaan en dat daardoor een gevaarlijke atmosfeer aanwezig was, die met de zuurstof in de MK tot ontbranding of ontploffing zou kunnen komen bij contact met een heet voorwerp, zoals hete delen van de uitlaat van de in werking zijnde motor (die draaide ondanks het op 'onbelast' zetten van de voorstuwing). M. L. heeft verklaard dat, toen hij de trappen in de MK afdaalde, er een soort nevel in de lucht hing. Ook T. D. realiseerde zich het grote brandgevaar van oliemist ('immense potential fire danger of oil mist in an operational engine room'). Het optische brandalarm in de MK was afgegaan.

Aan te nemen valt - het wordt door niemand gemotiveerd in twijfel getrokken - dat die kans op brand of explosie reëel was. Indien dat risico zich zou verwezenlijken, zou dat zeer ernstige gevolgen kunnen hebben voor het leven of de gezondheid van de personen die zich bevonden in de MK, met name op het niveau van het bedieningspaneel.

Vóór het verlaten van de brug had betrokkene de motorbediening nog niet overgezet. Dit betekende dat hij voor het volgen van de normale procedure eerst vier niveaus naar boven moest gaan, vanaf het motorbedieningspaneel naar de brug. Kennelijk waren - in elk geval in de beleving van betrokkene - de stuurman en de marof daarvoor niet beschikbaar (de tamelijk marginale bemanning van het schip was een gegeven). Gedurende die tijd zou de olie blijven spuiten en de motor blijven draaien.

Daartegenover zou het niet volgen van de normale procedure mogelijk kunnen leiden tot schade aan de motor, de koppeling of andere onderdelen en zou de motor daarna ook niet snel opnieuw weer kunnen worden gestart. In dat geval zou dat wellicht gevolgen kunnen hebben voor het scheepvaartverkeer van en naar de Maasmond.

Ten aanzien van de grootte van deze kwade kansen - schade aan de scheepsinstallatie en gevaren voor de scheepvaart - is in het dossier of in het besprokene op de zitting geen feitelijke concretisering te vinden.

Het staat geenszins vast dat een noodstop tot schade van betekenis aan de installatie zou hebben geleid.

Ook indien de motor volgens de normale procedure had kunnen worden gestopt, betekent dat niet dat het schip gewoon verder kon varen. Nog afgezien van de kans die ook dan, na het weer opstarten van de motor, bestond op brand of ontploffing, zou eerst het probleem met het smeeroliefilter (of naar betrokkene dacht: de smeerolielekkage) onder controle dienen te worden gebracht.

Ten aanzien van de grootte van de kans op ongevallen door een schip zonder eigen voorstuwing of een black-out ter plaatse, ca. 11 mijl WZW van Hoek van Holland, zijn evenmin concrete gegevens beschikbaar. Het is weliswaar een druk vaargebied, maar na een melding van (motor)problemen vanaf de Anna aan de Verkeerscentrale Hoek van Holland (sector Maas Aanloop) zouden andere schepen direct daarvan in kennis worden gesteld en maatregelen kunnen nemen om niet in de nabijheid van de Anna te komen. Ook hulp aan de Anna zou op afzienbare tijd beschikbaar kunnen zijn.

Het was daglicht en er was geen sprake van slechte weersomstandigheden.

De Anna zou vermoedelijk, ook bij een black-out, een anker kunnen presenteren.

F. Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene bij de afweging van de verschillende van belang zijnde elementen een verkeerde keuze heeft gemaakt, dat hij had moeten besluiten de motor meteen met de noodprocedure te stoppen en dat hij de MK direct had moeten evacueren.

Het door hem genomen besluit bracht mee dat hij een bemanningslid, leerling M. L. , in een klaarblijkelijk zeer gevaarlijke situatie in de MK achterliet met een atmosfeer die ieder moment tot ontbranding zou kunnen komen. Dit is vervolgens ook werkelijk gebeurd en als gevolg daarvan hebben twee bemanningsleden ernstige brandwonden opgelopen (een derde bemanningslid is er kennelijk met de schrik vanaf gekomen).

De gedragingen van betrokkene leveren overtreding op van het voorschrift van artikel 55a van de Wet zeevarenden in verbinding met artikel 4 lid 4 van die wet: het als kapitein handelen of nalaten aan boord in strijd met de zorg die hij als een goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu en het scheepvaartverkeer.

6. De tuchtmaatregel

Het Tuchtcollege is van oordeel dat betrokkene duidelijk is tekortgeschoten in zijn verantwoordelijkheden als kapitein, waardoor in elk geval één bemanningslid in groot gevaar is gebracht. Betrokkene heeft niet gehandeld zoals een verantwoordelijk kapitein betaamt, waardoor de veiligheid van de opvarenden, het schip met haar lading en de omgeving in gevaar is gebracht.

Gezien de ernst van de gebleken gedragingen is een schorsing van de vaarbevoegdheid van na te noemen duur op zijn plaats.

Het Tuchtcollege houdt rekening met een aantal omstandigheden.

Betrokkene werd onverwacht geconfronteerd met een noodsituatie en hij moest beslissen en handelen onder grote tijdsdruk. In de gegeven omstandigheden stond hij er in zekere zin alleen voor. Het Tuchtcollege realiseert zich dat het een stuk gemakkelijker is om achteraf een zorgvuldige afweging te maken.

Betrokkene heeft, nadat brand was uitgebroken, zeer adequaat opgetreden om de brand te bestrijden, de verkeerscentrale in kennis te stellen en de gewonde bemanningsleden van boord te evacueren en te laten overbrengen naar de wal.

In het voorgaande ziet het Tuchtcollege aanleiding te bepalen dat de schorsing van de vaarbevoegdheid geheel voorwaardelijk wordt opgelegd.

7. De beslissing

Het Tuchtcollege:

· verklaart de tegen betrokkene aangevoerde bezwaren gegrond zoals hiervoor aangegeven onder 5;

· legt betrokkene een schorsing van de vaarbevoegdheid op voor een periode van twee maanden;

· bepaalt dat deze schorsing niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het Tuchtcollege bij een latere beslissing anders zal bepalen op grond van het feit dat betrokkene zich voor het einde van een proeftijd, welke het Tuchtcollege bepaalt op twee jaar, zich weer heeft gedragen in strijd met de zorg die hij als goed zeeman in acht behoort te nemen ten opzichte van de opvarenden, het schip, de lading, het milieu of het scheepvaartverkeer;

· bepaalt dat de proeftijd van de schorsing ingaat op de dag, 6 weken na de dag van verzending van deze uitspraak;

· verklaart de bezwaren voor het overige ongegrond.

Aldus gewezen door mr. A.N. van Zelm van Eldik, voorzitter, P.J. Lensen en

J. van Vuuren, leden,

in aanwezigheid van mr. E.H.G. Kleingeld als secretaris en uitgesproken door de voorzitter ter openbare zitting van 25 april 2018.

A.N. van Zelm van Eldik E.H.G. Kleingeld

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending hoger beroep worden ingesteld bij het College van beroep voor het bedrijfsleven, Prins Clauslaan 60, 2595 AJ Den Haag (Postbus 20021, 2500 EA Den Haag), Nederland.