ECLI:NL:TGZRZWO:2018:96 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 314/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:96
Datum uitspraak:	08-05-2018
Datum publicatie:	08-05-2018
Zaaknummer(s):	314/2017
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Een van de klachten tegen een kinderarts, neuroloog, KNO-arts en anesthesioloog betreffende de behandeling van een patiënte met het MEGDEL syndroom. Patiënte heeft een ingreep ondergaan wegens drooling. Patiënte is korte tijd later overleden. De klacht betreft de zorgvuldigheid en de informatie. De kinderarts had nader onderzoek moeten doen. Klacht tegen kinderarts gegrond, waarschuwing. De overige verweerders hebben niet onzorgvuldig gehandeld. Die klachten worden afgewezen. Opmerking college: Initiatief voor een gesprek meer actief aan de zijde van verweerders

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 mei 2018 naar aanleiding van de op 20 oktober 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven ingekomen en aan het regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A en B , wonende te C,

bijgestaan door mr. U. Santi, advocaat te Waalwijk,

k l a g e r s

-tegen-

I , kinderarts, (destijds) werkzaam te E,

bijgestaan door F en G, als jurist verbonden aan het H te E,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 30 maart 2018, alwaar zijn verschenen klagers en verweerster in persoon, klagers bijgestaan door mr. Santi en verweerster bijgestaan door F en G.

Ter zitting zijn tegelijkertijd behandeld de klachten van klagers tegen de neuroloog

D, de KNO-arts J en de anesthesioloog K, die bekend zijn onder de nummers 313, 315 en 316/2017.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de dochter van klagers, geboren in 1996 en overleden in 2012, verder patiënte te noemen, in het H, verder het ziekenhuis.

Patiënte was bekend met het MEGDEL-syndroom, een chronisch progressieve neurometabole ziekte. Daarbij was sprake van een bilateraal spastisch/dystoon beeld, ernstige psychomotore retardatie en ernstige slechthorendheid. Patiënte was sedert 1997 onder meer in het H onder behandeling vanwege dit ziektebeeld en verweerster was sedert 2010 daar haar hoofdbehandelaar.

Patiënte had een gestoorde ademhaling, apneus en waarschijnlijk nachtelijke hypoventilatie waarvoor niet invasieve beademing tot september 2011. Na september 2011 ging dat niet meer vanwege toenemende speeksel- en slijmproductie bij een ernstige orofaryngeale slikstoornis gepaard gaande met recidiverende pulmonale aspiratie en verslikincidenten. Verder had patiënte een pathologische gastro-oesophagale reflux.

Vanwege de toenemende ademhalingsklachten heeft verweerster, die gespecialiseerd is in metabole ziekten, patiënte met een papieren consultaanvraag op 21 december 2011 doorverwezen naar het droolingteam van het ziekenhuis. Dit team bestaat uit de kinderneuroloog D, de KNO arts J en een logopedist. In de vraagstelling aan het droolingteam noteerde verweerster dat patiënte bekend was met het MEGDEL syndroom ( 3-MGA-urie, spasticiteit, dystonie, Leigh syndroom, ernstige psychomotore retardatie en doofheid), dat er sprake was van achteruitgang sinds ongeveer drie maanden dat er veel slijm was (+++) en veel kwijlen (+++), dat de infecties toenamen, dat er een opvallende ademhaling was. De vraagstelling was beoordeling en zo nodig/mogelijk behandelen.

In eerste instantie was er een afspraak gepland met het droolingteam voor eind maart 2012. Op initiatief van verweerster is deze afspraak vervroegd naar 23 januari 2012.

In het dossier is met betrekking tot dat consult genoteerd:

“A (…) Pat met MEGDEL-syndroom. Progressief beeld. Zeer lag niveau, Eerder adenotomie gehad. Ernstig kwijlen waarbij vooral ook posterieur met toenemend aspiratie en luchtweg incidenten. Onderhoudsdosering AB cotrimoxazol. Eet en drinkt nauwelijks. Vooral PEG-voeding. Heeft antireflux-medicatie. Heeft apneu’s. Kan masker bijna niet dragen door hoesten/speekselproblematiek.

O: Voortdurend kwijlen en rochelen. Tijdens controle enkele malen hoesten en “pharyngeaal worstelen met speeksel”. Doet mond actief niet open. Eerdere ingrepen geen intubatieproblemen anamnestisch.

Conclusie

Ov: Speekselreducerende ingreep op korte termijn. Vitale bedreiging door posterior drooling.

C. Posterior drooling.

Beleid:L

Lx: Uitleg AB, zwelling, nabloeding, littekens, drains, ic-bewaking, post-op zwelling. Accoord ingreep.

Tx Advies: glandula submandibularis resectie en ductus v Stensen ligatie bdz.”

De KNO-arts J zou de ingreep uitvoeren en heeft klagers geïnformeerd over de operatieve mogelijkheden, het belang van de operatie en de daaraan verbonden risico’s.

Pré-operatief is er op 2 februari 2012 een consult geweest bij de anesthesioloog om te beoordelen of patiënte de ingreep lichamelijk aan zou kunnen.

Aanvankelijk was de operatie gepland op 6 februari 2012 maar wegens gebrek aan IC-mogelijkheid is deze geannuleerd. Op 7 februari 2012 heeft J daarover een telefonisch contact gehad met klaagster. In het dossier noteerde hij:

“A: TC moeder. Hoop onduidelijkheid mbt de ingreep en opname eea toegelicht IC indicatie postop. IC bed moet op allerlaatste moment nog definitief toegewezen worden.”

De KNO-arts J heeft de ingreep op 29 februari 2012 uitgevoerd. De ingreep is chirurgisch gezien ongecompliceerd verlopen maar anesthesiologisch was peroperatief in de beginfase sprake van zeer wisselende saturaties. In het verloop van de operatie waren de saturaties goed.

Patiënte is na de ingreep opgenomen op de IC. Direct na detubatie op de afdeling IC traden er weer saturatiedalingen op tot 58% met blauwverkleuring. Met extra zorg en zuurstof was er herstel van de oxygenatie maar niet van de ventilatie.

In het dossier is door de arts-assistent op de IC genoteerd als beleid:

“ - info verzamelen via ouders omtrent beademingsvoorwaarden thuis

- info eigen kinderarts/huisarts

- NIPPV instellingen ↑ 12/6 of hoger en controle gas na 1 uur

- overleg met KNO/neuro hoe verder te gaan

- nasale mayo ingebracht ivm obstructie”

De arts-assistent heeft, zo noteerde deze in het dossier, vervolgens getracht telefonisch contact te leggen met verweerster, maar zij was niet aanwezig. Er is die dag wel contact geweest met een andere kinderarts metabole ziekten, Q. Verder heeft de arts-assistent telefonisch contact gehad met de huisarts, en diverse andere behandelaren in diverse instellingen waar patiënte onder behandeling was om inlichtingen in te winnen over patiënte.

In de vroege ochtend van 1 maart 2012 heeft de dienstdoende arts-assistent niet-invasieve ondersteuning van de ademhaling gestart (NIPPV). Aanvankelijk trad een verbetering op maar in de middag en avond van 1 maart 2012 werd duidelijk dat ondanks maximale niet-invasie ademondersteuning de situatie van patiënte bleef verslechteren.

De dienstdoende intensivist noteerde in het dossier bij het lichamelijk onderzoek haar bevindingen en noteerde daarbij dat niet bekend was wat patiënte normaal wel of niet kon. Verder werd genoteerd dat zou worden gestreefd naar ontslag naar huis in acceptabele conditie en dat de volgende dag (2 maart 2012) een gesprek zou plaatsvinden met verweerster, klagers en de IC. De dienstdoende intensivist heeft die dag nog overleg gehad met de behandelend arts van het epilepsiecentrum L. Deze vertelde dat er geen bloedgasanalyses waren gedaan bij patiënte en dat zij hun rapportages alleen aan de neuroloog in het M en de huisarts hadden gestuurd. De huisarts was overigens niet bekend met de beademing.

Klagers hebben die dag de dienstdoende intensivist verteld dat patiënte thuis nachtelijke PEEP-beademing kreeg maar dat dit sinds september 2011 niet meer ging in verband met teveel hoesten, slijm en discomfort. Zij vertelden ook dat patiënte vaak wat blauw zag. Klagers dachten dat ze een zuurstoftekort had.

De dienstdoende intensivist noteerde :

“Dus: Mogelijk chronische hypercapnie. Hoogte hiervan onbekend. Patiënt komt niet in aanmerking voor enige vorm van beademing gezien haar infauste onderliggende prognose.”

Op 2 maart 2012 noteerde verweerster:

“Vanochtend geroepen i.v.m. levensbedreigende situatie. Gisteren was er als contact met R hierover. P was opgenomen voor geplande ok i.v.m. levensbedreigende drooling. Postoperatief word duidelijk, dat ondanks verbetering van dit onderdeel van haar klachten leidend tot resp. insuff. (spierhypotonie, restr longfunctiestoornis, drooling) sprake is (blijft) van zeer ernstige respiratoire insufficiëntie.

Uitvoerig gesprek (ouders, N (IC), O (Vpk-IC) en ik, zie ook papieren IC status):

- Zeer ernstige levensbedreigende respiratoire insufficiëntie, ook tijdens operatie zeer grote problemen om haar ueberhaupt te beademen i.v.m. rest longfunctiestoornis

- Ouders voelen zich schuldig, dat zij de o.k. hebben laten uitvoeren. Uitgelegd dat de o.k. haar enige kans op verbetering was. Ouders hebben zelf in januari aangegeven, dat “als er niet snel iets gebeurd gaat zij dood”, uitgelegd, dat het ook zonder o.k. deze kant op gegaan was.

- Hebben afgelopen maanden het PEEP apparaat thuis niet meer kunnen gebruiken omdat zij te benauwd was

- Ouders begrijpen de situatie wel en zijn erg verdrietig, maar kunnen zich wel in deze weg vinden, zij snappen ook , dat er medisch gezien geen opties meer zijn.”

Verweerster heeft in de ochtend van 2 maart 2012 samen met de dienstdoende intensivist N een gesprek gehad met de ouders. Uit de notitie in het dossier blijkt dat zij aan klagers hebben uitgelegd dat de speekselklieroperatie niet het gewenste effect had en dat de longen van patiënte zo slecht waren en haar spierkracht zo laag dat zelfstandig ademen voor haar niet meer mogelijk was. De laatste maanden was ze al voortdurend erg benauwd en kwam ze dus al adem tekort. Zij hebben met klagers besproken dat het gevolg zal zijn dat patiënte zou overlijden. Genoteerd is dat klagers erg verdrietig waren en zich afvroegen of de operatie wel had moeten gebeuren. Verweerster en N hebben aan klagers uitgelegd dat, ook als de operatie niet was gebeurd, patiënte geen toekomst meer had vanwege het tekort aan ademcapaciteit. Klagers leken hierin te berusten en belden de familie voor het afscheid.

Die middag heeft verweerster nogmaals met klagers gesproken. In het dossier is genoteerd “P gaat hoe dan ook overlijden het enige wat we voor haar kunnen doen is zorgen dat ze daarbij niet onnodig lijdt”.

Omdat patiënte oncomfortabel oogde is besloten haar 5 mg Morfine intraveneus te geven. Patiënte is de nacht erna op de IC overleden.

Op 18 juni 2012 heeft er een nagesprek plaatsgevonden in aanwezigheid van verweerster, de kinderintensivist K in wiens nachtdienst patiënte was overleden en de kinderneuroloog van het droolingteam, D.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven-

1. dat zij hun als ouders vooraf niet heeft gewezen op de risico’s van de operatie;

2. dat er na de operatie geen informatie is verstrekt en er een eenzijdige beslissing is genomen zonder overleg met klagers. Voorts zijn de mogelijkheden niet met de ouders besproken;

3. zij tijdens het nagesprek op 18 juni 2012 onjuiste informatie aan klagers heeft verstrekt.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster concludeert dat de tegen haar ingediende klacht moet worden afgewezen omdat er geen sprake is geweest van schending van de tuchtnormen. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Voorts wijst het college erop dat het overlijden van patiënte heel verdrietig is maar dat de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van verweerster zoals hier het geval, moet plaatsvinden in het licht van hiervoor genoemd toetsingskader en van wat verweerster op het moment van handelen bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Patiënte was uiterst kwetsbaar. Er was bij haar sprake van een ernstige aangeboren progressieve stofwisselingsziekte zoals hierboven beschreven. Verweerster kende patiënte sinds 2005 en is degene geweest die heeft ontdekt welke genetische afwijking verantwoordelijk is voor het ziektebeeld van patiënte. Zij is gespecialiseerd in dat ziektebeeld en was sinds (ongeveer) 2010 de hoofdbehandelaar van patiënte. Verweerster was daarom gedurende de periode waar de klacht op ziet aan te merken als hoofdbehandelaar van patiënte. Verweerster heeft dat ter zitting ook bevestigd. Zij verklaarde dat zij zich in het hele traject heeft opgesteld als de hoofdbehandelaar van patiënte en dat daarnaast diverse specialisten op hun vakgebied hoofdbehandelaar waren. Zo was verweerster ook degene die samen met de dienstdoende intensivist op

2 maart 2012 met klagers heeft gesproken. Het college acht dat juist en verwijst in dat verband naar de ‘handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’ uit 2010 van de KNMG.

5.3

Verder merkt het college vooraf het volgende op. Zoals uit de hierboven weergegeven feiten blijkt heeft het aan voldoende informatie over patiënte tijdens haar opname op de IC ontbroken. De dienstdoende intensivist heeft veel moeite moeten doen om informatie te verkrijgen over patiënte en klagers hebben bijvoorbeeld zelf aan de dienstdoende intensivist moeten vertellen dat patiënte thuis een beademingsmasker had. Klagers hebben daar ter zitting op gewezen. Het behoeft geen betoog dat het aanbeveling verdient ervoor te zorgen dat de benodigde informatie voor de dienstdoende behandelaren beschikbaar is. Nu de klacht zoals geformuleerd in de stukken hier niet direct op ziet zal het college hier geen oordeel over uitspreken. Wel vraagt het college met nadruk aandacht voor deze informatievoorziening.

5.4

Wat betreft het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Vast staat dat de toestand van patiënte penibel was. Zij had ’s nachts ademhalingsondersteuning door middel van een ademhalingsmasker maar kon dat niet meer dragen vanwege de toenemende speekselproblematiek. Er was daarom zeker een indicatie voor verwijzing naar het droolingteam. Wat de aard en oorzaak was van de ademhalingsproblemen, of er sprake was van een restrictief longbeeld of van hypoventilatie, was niet bekend. Verweerster verklaarde ter zitting dat zij haar oordeel over de toestand van de longen van patiënte had gevormd op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek maar dat zij geen bloedgassen had geprikt en dat zij niet wist of, zoals het in de stukken wordt genoemd, de longen ‘op’ waren. Verweerster verklaarde ter zitting dat de verwijzing naar het drooling-team voor de speekselreducerende operatie het enige was wat er voor patiënte nog kon worden gedaan. Verweerster heeft in die beslissing zoals hierna zal worden overwogen, klagers niet of onvoldoende meegenomen.

5.5

Bij de doorverwijzing naar het drooling-team stond de speekselproblematiek op de voorgrond, niet de pulmonale problematiek. In de brief van 5 januari 2011 aan de huisarts in verband met de verwijzing naar het droolingteam heeft verweerster niet over de pulmonale problematiek geschreven. Ze schrijft in die brief: “Al met al gaat het wel goed met P, zij is een vrolijk en tevreden kind. Het kwijlen neemt wel toe en geeft steeds meer problemen, wij hebben P daarom op de ‘drooling poli’ aangemeld (…)”

Het college is van oordeel dat bij de beslissing patiënte te verwijzen naar het drooling-team voor een operatieve ingreep de pulmonale situatie van patiënte had moeten worden betrokken. De pulmonale toestand van patiënte was een belangrijke risicofactor voor de ingreep. Een slechte pulmonale toestand verhoogde het risico van de ingreep afhankelijk van de ernst van die situatie. Het lag daarom op de weg van verweerster als hoofdbehandelaar en verwijzer om onderzoek te doen naar de pulmonale toestand van patiënte voorafgaand aan die verwijzing. Zij had daartoe bloedgasanalyses moeten doen.

Verweerster had vervolgens met klagers het risico van de ingreep moeten bespreken en hen de kans moeten geven op grond van de risico’s (en dan met name de pulmonale situatie) af te zien van de doorverwijzing c.q. ingreep. Met andere woorden verweerster had het informed consent van klagers moeten verkrijgen en in dat verband had zij de (pulmonale) risico’s van de ingreep moeten inventariseren. Klagers waren onvoldoende geïnformeerd omdat zij deze risico’s niet hebben kunnen betrekken bij het geven van toestemming voor de ingreep.

5.6

Het college neemt aan dat verweerster voorafgaand aan de verwijzing naar het droolingteam met klagers in dezelfde bewoordingen over patiënte heeft gesproken als die zij heeft gebruikt in de brief aan de huisarts van 5 januari 2011 en ook met hen niet heeft gesproken over ernstige pulmonale problemen. Verweerster verklaarde verder ter zitting dat zij met klagers niet had gesproken over een eventuele behandelbeperking. Het college is van oordeel dat, gegeven de precaire medische situatie van patiënte, verweerster als hoofdbehandelaar, voorafgaand aan de doorverwijzing naar het droolingteam in het kader van het gesprek met klagers over de doorverwijzing ook had moeten bespreken dat de operatie mogelijk niet het gewenste resultaat zou hebben en wat dan de mogelijkheden zouden zijn. In dat kader had verweerster met klagers ook over eventuele behandelbeperkingen moeten spreken.

5.7

Indien en voor zover verweerster meent dat zij ervan uit mocht gaan dat het droolingteam nader pulmonologisch onderzoek zou doen alvorens tot operatie te besluiten overweegt het college het volgende. Verweerster heeft bij de doorverwijzing naar het team de informatie meegegeven zoals hierboven weergegeven.

Op basis van deze informatie mocht verweerster er niet zonder meer van uitgaan dat het droolingteam nader onderzoek zou doen naar de pulmonale situatie van patiënte en de uitslag daarvan bij de operatie-indicatie zouden betrekken. Een aanwijzing dat onderzoek naar de pulmonale situatie was geïndiceerd valt uit deze informatie immers niet op te maken. Het was beter geweest als verweerster niet alleen een dergelijke beknopte papieren consultaanvraag had gedaan maar daadwerkelijk overleg met het droolingteam had geïnitieerd of uitgebreidere informatie had meegegeven. Dat de verantwoordelijkheid voor het informed consent van de ingreep uiteindelijk bij de operateur ligt doet daar niet aan af. Deze moet er, ook gegeven de informatie die verweerster heeft gegeven bij de doorverwijzing, op kunnen vertrouwen dat de verwijzer een zorgvuldige afweging heeft gemaakt bij de doorverwijzing en is met name verantwoordelijk voor het bespreken van de risico’s op zijn vakgebied. In die zin is het eerste klachtonderdeel gegrond.

5.8

Wat betreft het tweede klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Het bepalen van de normaalwaardes van de bloedgassen van patiënte was niet alleen preoperatief van belang voor het bepalen van het operatierisico maar was ook postoperatief van belang. Zonder de normaalwaardes van de bloedgassen van patiënte te weten kon postoperatief de situatie immers moeilijker worden beoordeeld.

Het college wijst erop dat de waardes van saturatie, hartfrequentie en end tidal CO2 tijdens de ingreep, zoals die blijken uit de stukken (waarvan met name het anesthesieverslag van de operatie), niet wijzen op een ernstig longlijden. Bij aanvang van de ingreep waren de saturatiewaarden kortdurend rond de 85% en om 11.02 uur wordt in het anesthesieverslag melding gemaakt van wisselende saturaties. Beademing van patiënte was op grond van die waardes in principe wel mogelijk. Dat neemt echter niet weg dat de situatie van patiënte medisch gezien heel ernstig was, dat gegeven die situatie en het onderliggende syndroom de vooruitzichten van patiënte (zeer) beperkt waren en chronische beademing daarom medisch gezien niet was geïndiceerd. De beslissing om te abstineren acht het college daarom op zichzelf juist. Echter, gegeven het feit dat patiënte (technisch) wel beadembaar was, had vanwege de plotselinge onvoorziene wending na de aanvankelijke postoperatieve verbetering in de situatie van patiënte aan klagers een overzichtelijke termijn gegund kunnen en daarom moeten worden om mee te kunnen gaan in de beslissing om niet verder te behandelen. In die zin is het tweede klachtonderdeel gegrond.

5.9

Wat betreft het derde klachtonderdeel overweegt het college het volgende. Dit klachtonderdeel ligt in het verlengde van de eerste twee klachtonderdelen en ziet op de informatie die aan klagers is gegeven. Het college heeft geen aanknopingspunten om naast hetgeen hiervoor is overwogen aan te nemen dat verweerster onjuiste informatie aan klagers heeft gegeven. Dit klachtonderdeel slaagt daarom niet.

5.10

Ten slotte nog het volgende. Ter zitting is van de zijde van de verweerders aan de orde geweest dat het bijzonder jammer is dat er geen gelegenheid is geweest om een fatsoenlijk gesprek te hebben met klagers. Het college merkt in dat verband het volgende op. Het college heeft geconstateerd dat het ziekenhuis klagers wel in de gelegenheid heeft gesteld desgewenst een gesprek te hebben maar dat het ziekenhuis het initiatief daartoe (steeds) bij klagers heeft gelaten. Het lag, gegeven de situatie, eerder op de weg van verweerster dan wel van het ziekenhuis het initiatief voor een gesprek te nemen en klagers daadwerkelijk uit te nodigen voor een gesprek.

5.11

De conclusie van het college is dan ook dat de eerste twee klachtonderdelen slagen. Het college zal daarom bepalen welke maatregel aan verweerster moet worden opgelegd. Daartoe overweegt het college het volgende. Het college is overtuigd van de intenties van verweerster om patiënte en klagers goede zorg te bieden. Het siert verweerster dat zij zich in het hele traject als hoofdbehandelaar heeft opgesteld en ook het gesprek met klagers heeft gevoerd toen patiënte op de IC lag. Uit hoofde van dat hoofdbehandelaarschap rustte een extra verantwoordelijkheid op verweersters schouders met betrekking tot de zorg voor patiënte en de communicatie met klagers maar aan de andere kant waren er bij de behandeling van patiënte vele andere specialisten betrokken. Het college is daarom van oordeel dat de maatregel van waarschuwing passend is.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerster.

Aldus gedaan door mr. F van der Maden, voorzitter, mr. E.W. de Groot, lid-jurist,

prof. dr. P.P.G. van Benthem, dr. R.B. van Leeuwen en dr. F. Brus, leden-arts,

in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 mei 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.