ECLI:NL:TGZRZWO:2018:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 091/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:7
Datum uitspraak:	08-01-2018
Datum publicatie:	08-01-2018
Zaaknummer(s):	091/2017
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundig specialist geeft verklaring aan ambulance personeel mee dat ten aanzien van ernstig zieke patiënt niet re-animeren is afgesproken. Dit beleid was uitgebreid besproken door behandelend arts (hoofdbehandelaar) met patiënt, in bijzijn van een zaalarts en verpleegkundige en genoteerd in de decursus en op het voorblad van het dossier. Verweerster heeft uitvoering gegeven aan het al eerder afgesproken beleid. Van een eigen­machtige beslissing van verweerster is hierbij dus geen sprake geweest. Het meegeven van een dergelijke verklaring was overigens gebruikelijk en tegenwoordig wordt een uitdraai van (het voorblad van ) het dossier meegegeven. Dat de patiënt de verklaring ondertekent, is niet gangbaar en ook niet vereist. Verweerster heeft niet onzorgvuldig gehandeld. Evenmin met betrekking tot de beslissing om de bloedtransfusies niet elders te laten plaatsvinden. Hierbij gaf verweerster eveneens uitvoering aan het door de hoofdbehandelaar uitgevoerde beleid. Niet gebleken dat verweerster rekening had moeten houden met het feit dat patiënt zelf reed. Nog los van het feit dat -zoals uit de verklaring van de hematoloog uit Leiden ook blijkt- moeilijk is vast te stellen op welk moment iemand niet meer in staat is om zelf te rijden met anemie, wist verweerster aanvankelijk niet dat patiënt zelf reed en dat klaagster geen rijbewijs had. Tenslotte was de keuze om de antibiotica niet zonder meer voort te zetten verantwoord. Aangezien de antibiotica aanvankelijk een goede respons gaven, is deze medicatie na de gebruikelijke duur van de kuur gestaakt. Bij voortzetting van de medicatie zou het risico bestaan dat eerder resistentie ontstaat, waarna de antibiotica geen effect meer hebben en bij terugkeer van infectie geen therapie meer resteert.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 januari 2018 naar aanleiding van de op 22 maart 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

gemachtigde mr. G. Bloem, advocaat te Rotterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

S , verpleegkundig-specialist, werkzaam te D,

gemachtigde E, ziekenhuisjurist bij F te D,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- het aanvullend klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- aanvullende stukken van de zijde van klaagster (brief van 26 oktober 2017);

- het proces-verbaal van het op 31 oktober 2017 gehouden vooronderzoek;

- aanvullende verklaringen van de zijde van klaagster (brief van 13 november 2017);

- aanvullende stukken van de zijde van verweerster (brief van 15 november 2017);

- aanvullende informatie van de zijde van verweerster betreffende codes in het medisch dossier (brief van 21 november 2017).

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 28 november 2017. Klaagster en verweerster zijn verschenen, beiden vergezeld van hun gemachtigde. Eveneens is verschenen G, een zoon van klaagster.

Het college heeft op de zitting tegelijkertijd, in andere samenstelling, de zaken behandeld van klaagster tegen twee internisten (059/2017 en 090/2017). In deze zaken wordt eveneens vandaag uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster heeft een klacht ingediend naar aanleiding van de behandeling in het ziekenhuis van haar zoon H, hierna patiënt te noemen, die in februari 2017 op dertigjarige leeftijd is overleden.

Bij patiënt werd in 2009 de diagnose Aplastische Anemie gesteld. Dit ziektebeeld ontwikkelde zich eind 2012 naar een MDS RAEB2 (myelodysplastisch syndroom, refractaire anemie met exces aan blasten). Patiënt is hiervoor chemotherapeutisch behandeld in het F, waarna een allogene stamceltransplantatie volgde in het I.

Tussen het I en het F bestaat een samenwerking op het hematologische vlak.

Na het einde van de behandeling in 2013 was er geen aantoonbare ziekte meer bij bloed- en beenmergonderzoek. Er was sprake van goed functionerende donorstamcellen, zonder ernstige graft-versus-hostziekte (een beruchte complicatie na allogene stamcel­transplan­tatie door een afweerreactie van het getransplanteerde immuunsysteem van de donor naar de ontvanger).

Verweerster was van 2015 tot 2017 als verpleegkundig specialist in F betrokken bij de behandeling van patiënt.

In maart 2015 werd patiënt opgenomen in het F vanwege gordelroos. Medio 2015 werd gestart met aderlatingen ter bestrijding van de ijzerstapeling (hemochromatose) en het daaraan gerelateerde risico op orgaanschade, die was ontstaan als gevolg van de vele bloedtransfusies die patiënt in de afgelopen jaren had gekregen. De eerste aderlating is op 10 juni 2015 uitgevoerd. De aderlatingen stopten op 16 juni 2016. In september 2016 werd terugkeer van de ziekte vastgesteld. Patiënt onderging een immunotherapiebehandeling middels donor lymfocyten infusie in het I. De behandeling had geen effect. Vervolgens is gestart met interferon.

Het beloop nadien werd gekenmerkt door steeds meer uitgesproken pancytopenie en recidiverende pseudomonas sepsis. In november 2016 werd patiënt hiervoor opgenomen in het F en behandeld met ceftazidim/ciprofloxacine, met klinisch goede respons. Tijdens deze opname heeft de behandelend arts (hoofdbehandelaar) met patiënt een

niet-reanimerenbeleid afgesproken. Het patiënten­dossier vermeldt de niet-reanimeren afspraak onder meer op het voorblad en op 15 november 2016 staat: “I: palliatie, NTBR IC-afspreken, wordt afgesproken door dr (naam hoofdbehandelaar, RTG)”. De hoofdbehandelaar heeft de huisarts bij brief van 17 november 2016 geïnformeerd over de opname en gemeld dat een niet-reanimeren, IC-beleid was afgesproken.

In het verpleegkundig dossier is bij 15 november 2016 genoteerd: “(naam patiënt, RTG) kwam via de eerste opvang ivm koorts en retentieblaas. Heeft gesprek gehad met (C en collega, RTG). Uitgelegd dat het een zorgwekkende situatie is: dat hij koorts heeft en dat er tegelijkertijd niet doorgegaan kan worden met de interferon, terwijl de blasten toenemen. Besproken dat hij niet naar de ic gaat indien hij verslech­tert. Dit alles is bij navraag en ook doordat hij het niet aan zijn moeder kon vertellen niet goed doorgedrongen. Heb zowieso het idee dat de hele situatie niet duidelijk is bij hen; misschien nogmaals gesprek in aanwezigheid van moeder en evt tante.”

In december 2016 is patiënt opgenomen met een recidief pseudomonas sepsis met septische strooihaarden in de huid. Hij is toen met ceftazidim intraveneus behandeld, in combinatie met ciprofloxacine in hoge dosis, wat daarna als onderhoudsbehandeling is gecontinueerd.

In het I is in deze fase nog overwogen opnieuw intensieve chemotherapie te geven, maar gezien de sterk verslechterde klinische conditie van patiënt is hiervan afgezien. Herbeoordeling zou plaatsvinden indien het klinisch beter zou gaan. De behandeling in het F was intussen gericht op best supportive care, onder meer bestaande uit meerdere bloedtransfusies.

Patiënt reed daarbij zelf naar het ziekenhuis. Klaagster, die hem vaak begeleidde, heeft geen rijbewijs. Patiënt heeft daarom verzocht om deze bloedtransfusies in het ziekenhuis in B te laten plaatsvinden of thuis. Dit verzoek werd niet gehonoreerd. Op het laatst werd voor transport naar en van het ziekenhuis, bij wijze van uitzondering, ambulance­vervoer geregeld. De behandelend internist-hematoloog in het I heeft, in zijn brief van 26 oktober 2017 aan de gemachtigde van klaagster, desgevraagd geschreven -voor zover van belang-: ”Er zijn geen strikte regels voor autorijden van patiënten met anemie. De beoordeling dient plaats te vinden op basis van symptomatiek van de anemie in het bijzonder het vermogen tot concentratie en uithouding en de snelheid van het ontstaan van de anemie”.

Over de laatste fase vermeldt het medisch dossier verder onder meer het volgende:

Op 28 december 2016: “Gisteren in I met L gesproken: Vooralsnog palliatief traject. H is het hier mee eens, voor zijn moeder is het wel een drama”.

Op 30 januari 2017: “Patiënt is in paniek, wil absoluut nog een behandeling, wil de transf in B vindt de afstand naar D te ver (moeder rijdt niet).”

Op 31 januari 2017: “Patiënt voelt zich heel slap en zeer moe, Hb 3.0. Wil graag vandaag al transfusie, plaats voor hem gecreëerd.”

Op 7 februari 2017: “Veel onvrede bij pt en familie, verzoek om medisch dossier, sec opinion O. Pt wil via huisarts of F of I naar O. In principe is verwijzing naar O niet zinvol.”

Op 8 februari 2017 vermeldt het medisch dossier:

“Dag eerder dan gepland op BES ivm zeer snelle achteruitgang en wens vandaag getransfundderd te worden. Hb 3.0, trombo <5 Alhier zeer, zeer matig, koude rilling en koorts. Ligt wel aanspreekbaar maar met ingevallen gelaat op bed. Cave recidief pseudomonas sepsis bij absolute pancytopenie bij recidief AML na eerder onverwante SCT. Eindfase van de ziekte. Besef lijkt door te dringen (geeft aan dat de huidige slechte situatie er niet ingewreven hoeft te worden. Zou vrijdag naar I voor gesprek aldaar nav eerder standpunt dat vervolg chemotherapie niet zinvol is. Te slecht om vervoerd te worden. Beleid: heden transfusie, nadien naar huis, bed beneden in kamer, medische zorg gericht op verlichting zoveel mogelijk thuis.”

Dezelfde dag: “Moeder belt, zeer boos dat wij (naam patiënt) in de steek laten en niet willen behandelen. Uitvoerig gesproken heel duidelijk gezegd dat (naam patiënt) nog maar kort leeft. Aangegeven dat het belangrijk is dat (naam patiënt) nu rust krijgt en zijzelf ook. Wel perse met (naam patiënt) naar O. Gezegd dat ik daar geen rol in kan/wil spelen en dit niet ondersteun.”

Patiënt is na de transfusie met een ambulance naar huis gebracht. Op verzoek van het ambulancepersoneel heeft verweerster een verklaring over het niet-reanimeerbeleid meegegeven. De verklaring luidde: “(Naam, geboortedatum en adres van patiënt, RTG) heeft Acute Myeloide Leukemie. Voor hem is geen actieve behandeling meer mogelijk. Derhalve is in overleg met patiënt besloten in geval van calamiteiten niet te reanimeren”.

De verklaring was ondertekend door verweerster en niet door patiënt.

Enkele uren na thuiskomst is patiënt overleden. Een reanimatiepoging is gestaakt nadat de verklaring was aangetroffen die was meegegeven aan het ambulancepersoneel.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij:

- de verklaring van niet-reanimeren heeft opgesteld terwijl patiënt het hier niet mee eens was, het althans niet met hem is besproken hoewel hij aanspreekbaar was en hij niet heeft getekend;

- krampachtig heeft vastgehouden aan het beleid om de transfusies in D te laten plaatsvinden in plaats van in B of thuis, terwijl patiënt ondanks zijn toestand zelf moest rijden omdat zijn moeder geen rijbewijs had;

- een herhaalrecept voor de antibiotica heeft geweigerd terwijl daarna binnen een week weer een opname nodig was in verband met de opnieuw opgevlamde infectie.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster betreurt de ziekte en het overlijden van patiënt. Zij voert -zakelijk weergegeven- echter aan dat van enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij als hoofdbehandelaar van patiënt jegens patiënt of diens naaste betrekkingen moest betrachten geen sprake is.

Op de aangevoerde inhoudelijke argumenten zal hierna worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college heeft er begrip voor dat het ziekteproces en het overlijden van patiënt zeer aangrijpend voor klaagster zijn geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2

De zorgwekkende situatie waarin patiënt was komen te verkeren en -in verband daarmee- de grenzen van medisch zinvol beleid zijn op 15 november 2016 uitgebreid besproken door de behandelend arts (hoofdbehandelaar) met patiënt, in bijzijn van een zaalarts en verpleegkundige. Zoals uit het medisch dossier blijkt, is daarbij besproken dat patiënt in voorkomend geval niet meer zou worden gereanimeerd. Dat dit beleid is besproken, is in de decursus genoteerd en is ook op het voorblad van het dossier vermeld. Het gesprek hierover was vooraf aange­kondigd, maar is niet met klaagster erbij gevoerd omdat patiënt aangaf zijn moeder of familie hier niet bij te willen hebben. Het is dus mogelijk dat klaagster de gemaakte afspraak hierover niet heeft meegekregen.

Op de dag van het overlijden was patiënt voor een bloedtransfusie op de dagbehandeling. Hij was er slecht aan toe en het zag ernaar uit dat hij spoedig zou sterven. De hoofdbehandelaar en verweerster zijn hiervan op de hoogte gebracht. De hoofdbehandelaar heeft vervolgens de kritieke situatie met patiënt besproken, in bijzijn van de oom. Zoals verweerster heeft verklaard, werd afgesproken dat de oom voor de verdere communicatie zou zorgen, omdat patiënt niet wilde dat zijn moeder zou worden gebeld. Toen klaagster in de loop van de middag zelf belde, heeft verweerster haar gesproken. Klaagster was boos omdat naar haar indruk de hulpverleners patiënt in de steek lieten. Verweerster heeft haar geprobeerd uit te leggen dat patiënt nog maar kort had te leven en welke maatregelen voor zijn thuiskomst moesten worden genomen. Patiënt is daarna met de ambulance naar huis gebracht. Op verzoek van het ambulance­personeel heeft verweerster een verklaring meegegeven dat patiënt bij calamiteiten tijdens het transport niet gereanimeerd moest worden en dat hij hiervan op de hoogte was. Verweerster gaf hiermee in feite uitvoering aan het al eerder afgesproken beleid. Van een eigen­machtige beslissing van verweerster is hierbij dus geen sprake geweest. Het is verder gebruikelijk dat in een situatie als deze een dergelijke verklaring, indien daarom wordt verzocht, op basis van het afgesproken beleid wordt meegegeven. Dat de patiënt de verklaring ondertekent, is niet gangbaar en ook niet vereist. Hoezeer het college ook begrijpt dat de inhoud van de verklaring bij klaagster op onbegrip is gestuit, gelet op het voorgaande kan niet worden gezegd dat verweerster met het afgeven van deze verklaring onzorgvuldig heeft gehandeld. De eerste klacht is dan ook ongegrond. Verweerster heeft overigens nog verklaard dat tegenwoordig een uitdraai van (het voorblad van) het dossier wordt meegegeven ten aanzien van het afgesproken (niet-) reanimerenbeleid. Het college acht dit een goede ontwikkeling, omdat daarmee misverstanden over de verklaring zoals die hier zijn ontstaan kunnen worden voorkomen.

5.3

De beslissing om de bloedtransfusies niet elders te laten plaatsvinden was niet aan verweerster en is ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De hoofdbehandelaar heeft bepaald dat voor optimale zorg de keuze was gemaakt om de behandeling onder supervisie te laten plaatsvinden in D. Zo is ook gecommuniceerd naar de huisarts. Er blijkt overigens niet dat verder op een overgang van de zorg naar het ziekenhuis in B is aangedrongen. Ten slotte is niet gebleken dat verweerster rekening had moeten houden met het feit dat patiënt zelf reed. Nog los van het feit dat -zoals uit de verklaring van de hematoloog uit I ook blijkt- moeilijk is vast te stellen op welk moment iemand niet meer in staat is om zelf te rijden met anemie, wist verweerster aanvankelijk niet dat patiënt zelf reed en dat klaagster geen rijbewijs had. Volgens het dossier bleek hiervan pas uit het contact eind januari 2017. Toen klaagster wist dat patiënt niet meer zelf naar het ziekenhuis kon komen, heeft zij bij wijze van uitzondering ambulancevervoer geregeld. Deze klacht is dus eveneens ongegrond.

5.4

Met de klacht over het weigeren van een herhaalrecept voor antibiotica doelt klaagster ten slotte op de medicatie bij de opname in november 2016. De klacht daarover acht het college echter ongegrond. Aangezien de antibiotica aanvankelijk een goede respons gaven, is deze medicatie na de gebruikelijke duur van de kuur gestaakt. Bij voortzetting van de medicatie zou het risico bestaan dat eerder resistentie ontstaat, waarna de antibiotica geen effect meer hebben en bij terugkeer van infectie geen therapie meer resteert. De keuze om dat niet te doen, was dan ook verantwoord. Toen bij gebrek aan weerstand bij patiënt de infectie terugkwam, was een antibioticabehandeling met hoge doses nodig en viel aan een onderhoudsdosering daarna niet meer te ontkomen. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van verweerster is hierbij geen sprake geweest.

5.5

De klachten zullen als ongegrond worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klachten af.

Aldus gedaan door mr. H.L. Wattel, voorzitter, C.J.M. Smulders en B. Nijhuis-Prigge, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 januari 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.