Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2018:66 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 086/2017
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2018:66 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 16-03-2018 |
| Datum publicatie: | 16-03-2018 |
| Zaaknummer(s): | 086/2017 |
| Onderwerp: | Onvoldoende informatie |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een radioloog, verband houdende met de door de radioloog voorafgaand aan een MRI-onderzoek verrichte gewrichtspunctie bij klager, die wegens een kunsthartklep antistollingsmedicatie gebruikte. Bij klager is na de gewrichtspunctie een hematoom opgetreden in het bovenbeen. Gezien het minimale risico op een (na)bloeding is de keuze om bij ingrepen als hier aan de orde, de antistollingsmedicatie bij patiënten met een kunsthartklep niet te staken, een gerechtvaardigde. Van een onzorgvuldige en gecompliceerd verlopen uitvoering van de gewrichtspunctie is geen sprake geweest. Bijzondere voorlichting was niet nodig. Verweerder kan niet worden verweten dat het, niet aan hem gerichte verzoek om afgifte van het medisch dossier, door het ziekenhuis niet volledig is overgelegd. Door verweerder in de procedure overgelegde medische gegevens zijn relevant in het kader van zijn verdediging en daarmee was het overleggen daarvan door verweerder toegestaan in een tuchtrechtelijke procedure. Klacht afgewezen. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 16 maart 2018 naar aanleiding van de op 14 april 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , wonende te B,
bijgestaan door mr. Z.J. Rittersma, advocaat te Laag-Keppel,
k l a g e r
-tegen-
C , radioloog, (destijds) werkzaam te D,
bijgestaan door mr. R.J. Peet, werkzaam voor VvAA te Utrecht,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Dit blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;
- het aanvullend verweerschrift met de bijlagen;
- de bij brief van 16 oktober 2017 namens de secretaris gestelde vragen;
- de brief van de zijde van verweerder van 19 oktober 2017 met bijlagen.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 16 februari 2018, alwaar zowel klager als verweerder in persoon zijn verschenen. Zowel klager als verweerder zijn daarbij bijgestaan door hun respectievelijke gemachtigden.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager, geboren in 1965, heeft sinds 1994 een aortaklepprothese en gebruikt sindsdien antistollingsmedicatie (fenprocoumon).
In verband met heupklachten van klager heeft de behandelend orthopedisch chirurg op 15 september 2011 besloten dat een MRI-scan met contrastvloeistof moest worden gemaakt. Klager heeft dezelfde dag een afspraak gemaakt bij de afdeling Radiologie, waarbij hem een informatiefolder en een veiligheidsformulier zijn overhandigd.
Op de ochtend van het onderzoek op 19 september 2011 heeft klager het ingevulde veiligheidsformulier overhandigd aan de radiologielaborant. De vraag in het veiligheidsformulier of de patiënt een kunsthartklep heeft is door klager met ‘ja’ beantwoord.
Voorafgaand aan het onderzoek is geen bepaling van de INR-waarde gedaan. Ook is niet besloten de antistollingsmedicatie (tijdelijk) te staken.
De voor het onderzoek benodigde gewrichtspunctie is verricht door verweerder. Toen klager klaar lag op de punctietafel heeft verweerder met hem besproken dat de in verband met de kunsthartklep noodzakelijke antistollingsmedicatie niet in de weg stond aan het verrichten van de punctie. Klager gaf tijdens de punctie pijn aan, en heeft gezegd het niet erg te vinden als het onderzoek klaar zou zijn. Op dat moment was de punctie echter al nagenoeg voltooid. Direct na de punctie was geen sprake van een bloeding ter plaatse van de punctieplaats.
Volgens het destijds gehanteerde protocol diende patiënt te worden geïnformeerd dat hij dezelfde dag niet mocht sporten, wel rustig bewegen.
In de patiëntenfolder staat onder het kopje “Nazorg” vermeld:
“Aangezien er vloeistof in het gewricht gespoten is raden wij u aan om de rest van de dag het gewricht niet te zwaar te belasten.”
Tijdens en (direct) na het MRI-onderzoek waren er geen bijzonderheden. Klager had geen pijn (meer) en is na het onderzoek zelf naar huis gereden. Die avond heeft klager pijnklachten gekregen. De volgende dag heeft klager contact gehad met zijn huisarts. In de namiddag van de daaropvolgende dag (21 september 2011) heeft de huisarts klager bezocht, diezelfde avond nog gevolgd door een huisarts van de huisartsenpost.
Op vrijdag 23 september 2011 is klager, na een consult bij de orthopedisch chirurg, opgenomen in het ziekenhuis.
Door middel van een echo op 24 september 2011 is vastgesteld dat sprake was van een fors hematoom in het bovenbeen.
In verband met aanhoudende klachten is klager verwezen naar een fysiotherapeut en later naar een neuroloog. De neuroloog heeft op 11 januari 2012 aan de huisarts bericht:
“de combinatie van verschijnselen past bij een neuropathie van de nervus femoralis rechts, die waarschijnlijk het gevolg is van het grote hematoom, hoewel ik de neurologische uitval vrij ernstig vind als die alleen het gevolg is van compressie van een hematoom. Hoe dan ook heb ik thans geen therapeutische opties.
In verband met ernstige parese van de musculus quadriceps verwees ik patiënt naar de revalidatiearts. Ik vertelde patiënt dat enige verbetering te verwachten is maar dat de kans groot is dat er restverschijnselen aan het been blijven bestaan.”
Op 30 maart 2012 is klager gezien door de cardioloog met het verzoek de streefwaarde INR te verlagen in verband met recidiverende spontane bloeding van het rechterbovenbeen. In overleg met klager is besloten de INR-waarde te verlagen naar vallend binnen een bandbreedte van 2,5 tot 3,5.
In verband met behandelingen bij de pijnpoli (prik in de lies) in het najaar van 2012 is de antistolling telkens gedurende korte tijd aangepast.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat verweerder:
b. onzorgvuldig is geweest bij de uitvoering van het MRI-onderzoek met contrastvloeistof, door viermaal te (moeten) prikken;
c. onvoldoende nazorg heeft geboden direct na de behandeling, met name in verband met het verhoogde risico op nabloeding wegens voortgezet gebruik van antistollingsmedicatie;
d. ten onrechte heeft afgezien van waarborgen ter beveiliging van patiënten die anti-stollingsmiddelen slikken in de vorm van een protocol of werkafspraken met betrekking tot het in kaart brengen van de risico’s op bloedingen bij de invasieve procedure van een contrastonderzoek;
e. een onvolledige en onzorgvuldige dossiervoering heeft gehad;
f. op het verzoek van klager om een volledig afschrift van het medisch dossier een onvolledig dossier heeft verstrekt;
g. zonder toestemming van klager in verweer onder geheimhouding vallende dossierstukken heeft geproduceerd.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat van een onzorgvuldige voorbereiding op het MRI-onderzoek met contrastvloeistof geen sprake was. Het bepalen van de INR-waarde voorafgaand aan het onderzoek is niet gebruikelijk en ook niet nodig. Ook het stoppen van antistollingsmedicatie voorafgaand aan het onderzoek was niet aan de orde en bij hartkleppatiënten ook niet zonder risico. Verweerder is van mening dat het onderzoek lege artis is uitgevoerd en ontkent dat hij viermaal heeft geprikt. Wel kan het zijn dat de naald, zonder opnieuw te prikken, gerepositioneerd moest worden. Mogelijk heeft klager dit als viermaal prikken ervaren. Door de MRI-laboranten zijn voor, tijdens en na het MRI-onderzoek geen bijzonderheden opgemerkt. Klager heeft ook niet geklaagd over pijn, zwelling of een bloeding. Verweerder kan niet worden verweten dat geen afzonderlijk protocol of patiëntenfolder is opgesteld met informatie voor patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken.
Het verzoek tot afgifte van het medisch dossier is, aldus verweerder, gericht aan de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis. Het bestuurssecretariaat van het ziekenhuis draagt vervolgens zorg voor de verzending van het medisch dossier. Indien stukken ontbreken, kan verweerder daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Een overtreding van het medisch beroepsgeheim is volgens verweerder niet aan de orde. Verweerder moest inzage hebben in het medisch dossier over de periode waarin hij als behandelaar betrokken was bij de behandeling van klager. Alleen op die manier is verweerder in staat zich zorgvuldig te kunnen verweren in de door klager tegen hem ingestelde tuchtzaak.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het MRI-onderzoek met contrastvloeistof van de heup, en de daarvoor noodzakelijke toediening van contrast is in de, door het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is, gehanteerde protocollen aangemerkt als een verrichting waarvoor geen verdere beperking in acht hoeft te worden genomen. Het binnen het ziekenhuis gehanteerde protocol is in lijn met de landelijke werkwijze op dit punt, waarover in de beroepsgroep algemene consensus bestaat. Het risico op een (na)bloeding wordt zo minimaal geacht dat het bepalen van de INR-waarde, voorafgaand aan de ingreep, niet nodig is. Ook bij patiënten die vanwege een kunsthartklep antistollingsmedicatie gebruiken, is het risico op een (na)bloeding nog altijd minimaal. Het achterwege laten van een aan de procedure voorafgaande bepaling van de INR-waarde was daarmee, ook bij een patiënt als klager, gerechtvaardigd. Het college merkt in dit verband nog op dat het staken van antistollingsmedicatie bij patiënten als klager niet zonder risico is. Gezien het minimale risico op een (na)bloeding is de keuze om bij ingrepen als hier aan de orde, de antistollingsmedicatie bij patiënten met een kunsthartklep niet te staken, een gerechtvaardigde.
Dit betekent dat het onder ‘a’ geformuleerde klachtonderdeel niet slaagt.
5.3
Verweerder heeft ter zitting uiteengezet dat de toediening van contrastvloeistof voor het MRI arthrografie onderzoek wordt gedaan door middel van een gewrichtspunctie, waarbij gebruik wordt gemaakt van doorlichting. Bij het inbrengen van de naald wordt één keer door de huid gegaan en dan wordt de naald, aldus verweerder, loodrecht naar beneden ingebracht. Verweerder stopt daarbij een aantal malen om te kijken of de punt nog in de goede richting steekt en gaat dan weer verder. Ook bij klager is éénmaal geprikt en zijn er manipulaties geweest voordat de tip van de naald precies op de juiste plek in het heupgewricht zat, aldus verweerder.
Het college acht aannemelijk de stelling van verweerder dat wat door klager is ervaren als vier keer opnieuw prikken, de door verweerder genoemde momenten van even stoppen en weer doorgaan zijn geweest. De door verweerder beschreven wijze van uitvoeren van de punctie, waarbij hij af en toe stopt om te kijken of de richting van de naald moet worden aangepast, is in overeenstemming met wat van een redelijk bekwame beroepsbeoefenaar kan worden verwacht. Het een aantal malen stoppen en, eventueel na manipulatie verdergaan, maakte (dus) niet dat de punctie onzorgvuldig, gecompliceerd of anderszins ongebruikelijk verlopen is. Dat geldt ook voor de door klager ervaren pijn. De voor het MRI-onderzoek noodzakelijke gewrichtspunctie kan pijnlijk zijn en de omstandigheid dat deze pijn daadwerkelijk optreedt, maakt niet dat de ingreep daarmee gecompliceerd of onzorgvuldig is verlopen. Dit kan anders zijn indien de pijn na de punctie onverminderd aanhoudt, maar dat was in het geval van klager niet zo. De pijn die hij tijdens de punctie ervoer verdween na de punctie. Pas in de avond kreeg klager (opnieuw) pijn.
Ook in het door verweerder van de ingreep opgemaakte verslag zijn geen bijzonderheden of complicaties vermeld, terwijl moet worden aangenomen dat verweerder een eventueel gecompliceerd verloop in zijn verslag zou hebben vermeld. Geconcludeerd moet daarom worden dat van een onzorgvuldige uitvoering en gecompliceerd verlopen gewrichtspunctie en het aansluitend uitgevoerde MRI-onderzoek geen sprake is geweest.
Klachtonderdeel ‘b’ slaagt niet.
5.4
Nadat de contrastvloeistof eenmaal was toegediend en ook tijdens en (direct) na het MRI-onderzoek zelf hebben zich geen bijzonderheden voorgedaan. Er was geen bloedende punctieplaats, klager ervoer geen pijn (meer) en heeft ook goed stil kunnen liggen tijdens het onderzoek. Op het moment dat klager naar huis kon, was er dan ook geen enkele aanwijzing dat er (alsnog) een complicatie zou optreden.
Nu de ingreep ongecompliceerd was verlopen kon bij het naar huis sturen van klager, naast de informatiefolder die klager al in zijn bezit had, worden volstaan met de gebruikelijke uitleg dat het gewricht niet te zwaar moest worden belast. Ondanks de door klager gebruikte antistollingsmedicatie was het risico op een (na)bloeding immers minimaal, zodat een bijzondere voorlichting in het geval van klager niet nodig was.
Er bestaan geen aanwijzingen dat autorijden het risico op een (na)bloeding verhoogt. Dat -een aantal- andere ziekenhuizen in hun informatiefolder heeft opgenomen dat patiënten na de ingreep beter niet kunnen autorijden, betekent niet dat het achterwege laten van dit advies onzorgvuldig is.
Of klager al dan niet is meegedeeld dat hij bij klachten contact op kon nemen met het ziekenhuis kan niet met zekerheid worden vastgesteld. Het voert echter te ver verweerder van het (mogelijk) achterwege blijven van deze mededeling een verwijt in tuchtrechtelijke zin te maken. Protocollair wordt de algemene voorlichting van de patiënt na de ingreep immers gedaan door de laborant, hetgeen niet onredelijk is, ook niet in het geval van een patiënt als klager. Vanwege het minimale risico, ook bij patiënten met antistollingsmedicatie wegens een kunsthartklep, was bijzondere voorlichting immers niet nodig. Volgens verweerder zou de gebruikelijke voorlichting ook de mededeling hebben moeten omvatten dat klager bij klachten contact op kon nemen met de afdeling.
In ieder geval kan verweerder niet worden verweten dat klager na het begin van de pijnklachten in de avond na de punctie nog zo lang verstoken is gebleven van medische hulp. Geenszins aannemelijk is geworden dat verweerder klager geen passende nazorg zou hebben geboden indien deze zich, al dan niet via de huisarts, met de door hem beschreven heftige pijnklachten tot het ziekenhuis zou hebben gewend.
Ook klachtonderdeel ‘c’ kan niet slagen.
5.5
Zoals hiervoor reeds is overwogen is het risico op een (na)bloeding, ook bij patiënten met een kunsthartklep die antistollingsmedicatie gebruiken, bij de gewraakte ingreep minimaal te achten. Voor een voor deze categorie patiënten specifiek protocol of aparte werkafspraak bestond dan ook geen aanleiding.
Klachtonderdeel ‘d’ faalt.
5.6
Klager heeft zijn verzoek om afgifte van zijn volledige medisch dossier gericht aan het klachtenbureau van het ziekenhuis en niet aan verweerder persoonlijk. Het bestuurssecretariaat van het ziekenhuis heeft de afhandeling van het verzoek ter hand genomen en zorggedragen voor verzending van de stukken. Onder deze omstandigheden kan verweerder niet een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt van het niet volledig zijn van deze aan klager verstrekte stukken. Dat bij de afhandeling van het verzoek om afgifte van het volledige medisch dossier mogelijk niet alle stukken zijn overgelegd kan in ieder geval niet tot de conclusie leiden dat het dossier niet compleet was of dat verweerder later stukken aan het dossier heeft toegevoegd.
De klachtonderdelen ‘e’ en ‘f’ kunnen daarmee niet slagen.
5.7
Het college overweegt dat het overleggen van relevante medische stukken door verweerder in het kader van de verdediging in een tuchtrechtelijke procedure is toegestaan. De door verweerder overgelegde medische stukken hebben betrekking op de verwijzing naar radiologie, het in verband met de kunsthartklep bij klager gevoerde antistolling-beleid en de behandeling en het onderzoek naar de gevolgen van het opgetreden hematoom. Daarmee zijn de door verweerder overgelegde gegevens relevant in het kader van zijn verdediging, zodat ook klachtonderdeel ‘g’ faalt.
5.8
De conclusie is dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is en als volgt dient te worden beslist.
6. DE BESLISSING
Het college wijst de klacht af.
Aldus gedaan door mr. F. van der Maden, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist,
M. Kraai, dr. G.J.M. Akkersdijk en dr. P.C.M. Verbeek, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van mr. M. Keukenmeester, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 maart 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van
mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.