ECLI:NL:TGZRZWO:2018:6 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 090/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:6
Datum uitspraak:	08-01-2018
Datum publicatie:	08-01-2018
Zaaknummer(s):	090/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verweerder had belafspraak met patiënt (dalend Hb bij aderlatingen na MDS RAEB2) Dat verweerder het expectatieve beleid handhaafde waartoe in juli 2016 was besloten en geen onderzoek heeft gedaan en met name geen beenmergpunctie heeft laten doen maar patiënt heeft laten terugkomen op een reeds tevoren met zijn behandelaar geplande datum in september, acht het college niet verwijtbaar. Weliswaar was het Hb-gehalte tussen 4 en 22 juli 2016 niet gestegen, maar er was ook geen sprake van een verdere daling. Het bloedbeeld bevatte overigens ook geen aanwijzingen voor een recidief van de ziekte. Daarbij was een terugkeer van de ziekte, gezien het tijdsverloop sinds de met succes uitgevoerde stamcel­transplan­tatie (inmiddels drie jaar eerder), in het algemeen niet waarschijnlijk. Daar komt verder nog bij dat, toen in september 2016 wel een biopt was genomen, dit ook nog onvoldoende aanwijzingen opleverde om te concluderen dat sprake was van een recidief. Het is daarom de vraag of bij een eerdere punctie al relevante aanwijzingen daarvoor waren gevonden, waarbij dan nog wordt daargelaten of een eerdere diagnose tot een andere prognose zou hebben geleid.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 januari 2018 naar aanleiding van de op 22 maart 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

gemachtigde mr. G. Bloem, advocaat te Rotterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

R , internist-hematoloog, werkzaam te D,

gemachtigde E, ziekenhuisjurist bij F te D,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- het aanvullend klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- aanvullende stukken van de zijde van klaagster (brief van 26 oktober 2017);

- het proces-verbaal van het op 31 oktober 2017 gehouden vooronderzoek;

- aanvullende verklaringen van de zijde van klaagster (brief van 13 november 2017);

- aanvullende stukken van de zijde van verweerder (brief van 15 november 2017);

- aanvullende informatie van de zijde van verweerder betreffende codes in het medisch dossier (brief van 21 november 2017).

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 28 november 2017. Klaagster en verweerder zijn verschenen, beiden vergezeld van hun gemachtigde. Eveneens is verschenen G, een zoon van klaagster.

De zaak is gelijktijdig doch niet gevoegd behandeld met de zaak van klaagster tegen een collega van verweerder (059/2017). Het college heeft tegelijkertijd, in andere samenstelling, de zaak behandeld van klaagster tegen een verpleegkundig specialist (091/2017). In deze zaken wordt eveneens vandaag uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster heeft een klacht ingediend naar aanleiding van de behandeling in het ziekenhuis van haar zoon H, hierna patiënt te noemen, die in februari 2017 op dertigjarige leeftijd is overleden.

Bij patiënt werd in 2009 de diagnose Aplastische Anemie gesteld. Dit ziektebeeld ontwikkelde zich eind 2012 naar een MDS RAEB2 (myelodysplastisch syndroom, refractaire anemie met exces aan blasten). Patiënt is hiervoor chemotherapeutisch behandeld in het F, waarna een allogene stamceltransplantatie volgde in het I.

Tussen het I en het F bestaat een samenwerking op het hematologische vlak. Behandelprotocollen zijn op elkaar afgestemd, patiënten worden vanuit F naar het I verwezen en er vinden patiëntbesprekingen plaats via videoconferencing.

Na het einde van de behandeling in 2013 was er geen aantoonbare ziekte meer bij bloed- en beenmergonderzoek. Er was sprake van goed functionerende donorstamcellen, zonder ernstige graft-versus-hostziekte (een beruchte complicatie na allogene stamceltransplantatie door een afweerreactie van het getransplanteerde immuunsysteem van de donor naar de ontvanger). In maart 2015 werd patiënt opgenomen in het F vanwege gordelroos. Medio 2015 startte een collega van verweerder, de hoofdbehandelaar van patiënt, met aderlatingen ter bestrijding van de ijzerstapeling (hemochromatose) en het daaraan gerelateerde risico op orgaanschade, die was ontstaan als gevolg van de vele bloedtransfusies die patiënt in de afgelopen jaren had gekregen. De ferritinewaarde (aan de hand waarvan de ijzervoorraad in het lichaam wordt gemeten) bedroeg op dat moment 2817 μg/l, ver boven de bovengrens van normaal (350 μg/l).

De eerste aderlating is op 10 juni 2015 uitgevoerd en met een interval van twee weken herhaald. Bij de start was het Hb rond de 8,5 mmol/l. Bij waarden rond de 7 mmol/l is vanaf 1 december 2015 het interval naar drie weken verlengd. Op 10 mei 2016 bedroeg het Hb voor het eerst 6,0 mmol/l. De geplande aderlating is toen uitgesteld. Genoteerd staat dat patiënt de aderlating graag wilde overslaan, hij voelde het lage Hb. Bij de aderlating op 24 mei 2016 bedroeg het Hb weer 6,5. De laatste aderlating vond plaats op 16 juni 2016. Genoteerd staat dat patiënt zich goed voelde bij ontslag. De ferritinewaarde van patiënt bedroeg op dat moment 1462 μg/l.

In het medisch dossier staat hierna:

Op 4 juli 2016: “Minder energie. Ziet ook bleek.

Hb 5,5. MCV 113, trombo 94, leuco 3,54 diff segm 0,89 (!) geen blasten

Aderlatingen 1x3 weken, laatste 3 weken terug

Beleid: aderlatingen stop, expectatief beleid, Revisie 3 weken (TC), ONCP 2mnd. (PM Exiade)”.

Op 25 juli 2016: “Hb 5,5, MCV 112, trombo 78, leuco 3,54

Aderlatingen 1x3 weken laatste 3 weken terug”.

Patiënt had op 26 juli 2016 telefonisch contact met verweerder omdat diens collega, de hoofdbehandelaar, ziek was. Verweerder besloot om patiënt niet eerder terug te laten komen dan op de reeds tevoren met zijn behandelaar geplande datum in september.

In september 2016 werd terugkeer van de ziekte vastgesteld. Patiënt onderging een immunotherapiebehandeling middels donor lymfocyten infusie in het I. De behandeling had geen effect.

Gezien de verslechterde conditie van patiënt werd van een aanvankelijk beoogde chemotherapie in het I in december 2016 afgezien. De behandeling in het F was gericht op supportive care met bloedtransfusies. De gezondheid van patiënt werd verder ondermijnd door herhaalde infecties met pseudomonas aeruginosa. Hiervoor werd hij behandeld met antibiotica, uiteindelijk in een onderhoudsdosis. Tijdens een opname in november 2016 werd door de hoofdbehandelaar met patiënt een niet-reanimerenbeleid afgesproken.

Patiënt is op 8 februari 2017 overleden aan de gevolgen van progressie van de ziekte en de daarbij optredende complicaties.

Bij de stukken bevindt zich een verklaring van L, de behandelend internist-hematoloog in het I, van 18 september 2017. Deze heeft –voor zover van belang- verklaard dat een terugval later dan twee jaar na een stamceltransplantatie een absolute uitzondering is en dat een Hb daling, die in het kader van medisch geïndiceerde aderlatingen optreedt, niet meteen en per se een reden is om opnieuw diagnostiek te doen. Hij acht het tijdstip van diagnostiek een kwestie van kritische beoordeling, waarbij andere factoren zoals algemene klinische conditie en laboratoriumuitslagen moeten worden meegenomen. Het tijdstip van het verrichten van een beenmergpunctie is in zijn visie in deze situatie arbitrair en afhankelijk van de benadering van de arts. In een e-mail van 29 mei 2017 aan de hoofdbehandelaar schrijft hij verder dat eerder diagnosticeren van het recidief nauwelijks of geen invloed op de prognose bij patiënt zou hebben gehad.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij patiënt kostbare tijd heeft doen verliezen door -ondanks het feit dat hij aan patiënt heeft verteld dat zijn bloedwaarden wel erg laag waren- geen onderzoek in te zetten maar patiënt pas in september 2016 heeft laten terugkomen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder betreurt de ziekte en het overlijden van patiënt. Hij voert -zakelijk weergegeven- echter aan dat van enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij jegens patiënt of diens naaste betrekkingen moest betrachten geen sprake is.

Op de aangevoerde inhoudelijke argumenten zal hierna worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college heeft er begrip voor dat het ziekteproces en het overlijden van patiënt zeer aangrijpend voor klaagster zijn geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2

Verweerder is alleen bij de behandeling van patiënt betrokken geweest in verband met de belafspraak op 26 juli 2016. Verweerder nam daarbij waar voor de hoofdbehandelaar. Hij besprak met patiënt de laatst gemeten bloedwaarden (weergegeven in het dossier op 25 juli 2016) en de verdere stand van zaken. Hij constateerde dat het bloedbeeld in de drie weken sinds de vorige controle niet beter, maar ook niet slechter was geworden. Er stond al een volgende afspraak bij de hoofdbehandelaar gepland in september 2016 en deze heeft verweerder aangehouden. Voor verdere acties heeft hij op dat moment geen aanleiding gezien. Hij handhaafde daarmee het expectatieve beleid waartoe op 4 juli 2016 was besloten.

5.3

Dat verweerder geen onderzoek heeft gedaan en met name geen beenmergpunctie heeft laten doen, acht het college niet verwijtbaar. Weliswaar was het Hb-gehalte tussen 4 en 22 juli 2016 niet gestegen, maar er was ook geen sprake van een verdere daling. Het bloedbeeld bevatte overigens ook geen aanwijzingen voor een recidief van de ziekte. Daarbij was een terugkeer van de ziekte, gezien het tijdsverloop sinds de met succes uitgevoerde stamcel­transplan­tatie (inmiddels drie jaar eerder), in het algemeen niet waarschijnlijk. Daar komt verder nog bij dat, toen in september 2016 wel een biopt was genomen, dit ook nog onvoldoende aanwijzingen opleverde om te concluderen dat sprake was van een recidief. Het is daarom de vraag of bij een eerdere punctie al relevante aanwijzingen daarvoor waren gevonden, waarbij dan nog wordt daargelaten of een eerdere diagnose tot een andere prognose zou hebben geleid. Verweerder mocht gelet op het bovenstaande volstaan met continuering van het beleid en het handhaven van de eerder gemaakte afspraak. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. H.L. Wattel, voorzitter, dr. J.W.B. de Groot en

dr. P.J.M. van Gurp, leden-internisten, in tegenwoordigheid van

mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 januari 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.