ECLI:NL:TGZRZWO:2018:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 308/2016

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:30
Datum uitspraak:	26-01-2018
Datum publicatie:	26-01-2018
Zaaknummer(s):	308/2016
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Verweerder kon de wisselende neurologische klachten bij klager niet duiden. Het Regionaal Tuchtcollege is van oordeel dat verweerder klager had moeten doorverwijzen naar een specialist. Klacht is gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 26 januari 2018 naar aanleiding van de op 8 december 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. drs. J. el Hannouche, advocaat te Utrecht,

k l a g e r

-tegen-

C , huisarts, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met bijlage;

- onderdeel medisch dossier;

- het proces-verbaal van het op 4 september 2017 gehouden gehoor in het kader van

het vooronderzoek;

- de brief van gemachtigde van klager van 24 november 2017 met bijlagen.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 december 2017, alwaar zijn verschenen klager bijgestaan door een tolk in de Koerdische taal. Advocaat van klager is niet verschenen met voorafgaand bericht. Voorts is verschenen verweerder bijgestaan door zijn advocaat.

2. DE FEITEN

Klager, geboren in 1959, was van 1998 tot augustus 2014 als patiënt in de praktijk van verweerder ingeschreven. Vanaf augustus 2002 was klager door verweerder onder behandeling in verband met hypertensie. Vanaf 4 juli 2008 werd klager hiervoor minimaal eenmaal per jaar gezien door een praktijkondersteuner somatiek (hierna te noemen: POH-S) in het kader van het programma CVRM en indien nodig vaker.

Tijdens een consult op 21 april 2011 maakte klager voor het eerst melding van een sinds drie weken bestaand doof gevoel aan de linkerzijde van zijn gelaat (wang/kaak), binnen en buiten tot onder het oog.

In het medisch dossier staat het volgende:

‘S 3wk geleden voor het eerst doof gevoel li zijde

S gelaat wang/kaak, binnen en buiten tot onder oog,

S nu lijkt het weer terug te komen, geen hangende

S mondhoek

O hersenzen: gda, wel sens li<re echter ook buik en

O armen

E sensibiliteit li<re

P gda te vinden ook geen duidelijk focus gezien de

P klachten van hele li lichaamhelft, geruststelling

P co 3 wk’

Verweerder heeft klager gevraagd om over drie weken terug te komen.

Op 11 mei 2011 is klager bij verweerder teruggekomen. Uit het medisch dossier blijkt dat klager aangaf dat het iets beter ging. Er was nog wel een doof gevoel links bij de mond en hand. Er was geen uitval. Klager gaf aan zorgen te hebben over een beroerte of hersenbloeding omdat zijn zus en moeder een beroerte hadden gehad. Verweerder heeft klager gerustgesteld en aangegeven dat er geen sprake was van een beroerte.

Klager had wel een te hoge bloeddruk, syst. RR: 152, diast. RR:100.

Klager is hiervoor gezien door de POH-S op 19 mei 2011. Er is op 23 mei 2011 een

24 uur bloeddrukmeting gedaan. Uit dit onderzoek bleek dat klager overdag een bloeddruk had van 147/96 en slapend 135/82 met nog wel pieken naar 110 onderdruk.

Op 1 juni 2011 kwam klager opnieuw op consult bij verweerder.

Klager gaf aan dat hij last had van de rechterzijde van zijn lichaam, hij was moe, mogelijk was er sprake van minder kracht. Hij had een zwaar gevoel in de arm, kon minder goed lopen en had tevens last van de mondhoek links.

Verweerder onderzocht klager. In het medisch dossier staat het volgende:

‘O Syst. RR: 134

O Diast. RR: 94

O hersenzen normaal, geeft iets minder gevoel aan re

O toy li, kracht hand re iets minder dan li, kan

O redelijk op tenen/hakken lopen

E verminderde sens eerst li nu re

P co paar dg’

Verweerder sprak met klager af hem na enkele dagen weer terug te zien.

Klager kwam op 10 juni 2011 op controle. Uit het medisch dossier blijkt het volgende:

‘S Co:Eerst verminderd gevoel in li helft lichaam. Nu

S juist geen gevoel in de rechter helft, ook rechter

S helft gezicht verminderd gevoel. Heel bang om het

S zelfde te hebben als moeder en zus. Die hadden ook

S uitval van een helft van het gezicht. Ook erg

S vermoeid.

O Neurologisch onderzoek. Pupillen isocoor, nl

O pupilreflex. Gelaat symmetrisch. Sensibiliteit

O niet gestoord bdz. Geeft wel aan dat hij rechts in

O gelaat wat minder voelt. Kan dit niet

O objectiveren. Reflexen iet afwijkend. VZR bdz

O plantair. Evenwicht niet gestoord.

P C: krachtige geruststelling, geen aanw voor CVA’

In het medisch dossier staat op 4 oktober 2011:

‘S Sinds vanmorgen niet lekker. Begon met

duizeligheid. Vanmiddag toegenomen. Nu ook

misselijk, braken-, zwaar gevoel in het hoofd en

tintelingen in vingers en rond de mond. Tevens

zwaar gevoel in de kaken. Zweten-, Klachten

ontstonden in rust . POB-. Palpitaties-. Ademhaling

was onrustig. Geen neiging tot faluwvallen. Heeft

de klachten niet eerder gehad.

Is bang voor een hersenbloeding

O Cor: s1s2, souffle-, pols: 60/min reg. RR: 155/100

E hyperventilatie

P geprobeerd hem gerust te stellen, ontspannen’

In het medisch dossier staat op 20 juni 2013:

‘P Hr. komt bij pvk i.v.m. medicatie verlengen. Bleek

P soms extra in te nemen.Hr. zegt 2x per week bang

P te zijn voor hersenbloeding door niet goed te

P kunnen praten.Neemt dan alle 3 soorten extra in.

P Over gesproken dat niet te hoeven doen maar met

P klachten naar h.a. Stress: vanwege zorgen en

P spanning nu gesprekken met D Bloeddruk: redelijk

P stabiel 1 2/7 groot lab en jaarco bij pvk en h.a.

P Tussentijdse controle CVRM - E, A

20-06-13 S dhr. belt: wil graag herhaalrecept RR medicatie.

S Gebruikt op eigen houtje af en toe 2.1 RR med.

P iom C: op su. of PVK. Recept meegeven na overleg.’

Klager werd op 12 juli 2013 gezien door de POH. Klager gaf aan dat hij last had van hoofdpijn, moeilijk kon praten, een verminderd gevoel rondom de mond had, slecht sliep en last had van spanning en stress.

Verweerder heeft klager aansluitend gezien en dacht aan spanning en stress.

Op 17 september 2013 is klager gezien op de Spoedeisende hulp van het F in verband met letsel na een auto-ongeval. In het specialistenbericht van het F aan verweerder d.d. 15 november 2013 staat onder andere:

‘CT-hersenen: (…) Periventriculaire hypodense gebieden beiderzijds, meest waarschijnlijk oude ischemische schade. Tevens oud ischemisch gebied in het centrum semiovale links. Geen harde aanwijzingen voor recente ischemie. Geen aanwijzing voor bloeding. (…)

Conclusie: (...) 3. Intra cerebraal oude ischemische veranderingen, geen aanwijzingen voor recente ischemie.’

Uit het dossier blijkt dat verweerder klager weer zag op 27 september 2013 in verband met problemen met slapen.

Op 19 februari 2014 meldde klager zich op het spreekuur bij de waarnemer van verweerder.

In het dossier staat genoteerd:

‘S: Sinds twee dagen moeite met uitspraak. Kan sommige woorden (ook in eigen taal) niet goed uitspreken, daarnaast meer verlies van speeksel. Dit nooit eerder gehad. Wel eerder kortdurend krachtsverlies in een arm. Dit is ruim 2 jr geleden. Dhr is bang voor hersenbloeding. Vindt zichzelf ook trager dan normaal

O Syst. RR:145

O Diast. RR: 95

O Pupillen isocorie, normale reactie op licht, geen

O opvallende asymmetrie gelaat, barre zakt niet uit,

O topneusproef ongestoord, koortdansersgang gaat

O iets wankel. Trage spraak, taalbarriere

E Spraakprobleem, dd bij taalbarriere, tia?

E andere neurologische oorzaak?

P uitleg, gezien nieuwe klachten en ongerustheid

P verwijzing neurologie.’

De waarnemer heeft klager naar de afdeling Neurologie van G verwezen. Hier is klager gezien op 21 februari 2014 en 27 februari 2014.

De neuroloog heeft geconcludeerd dat sprake is van een CVA met nu vooral een taalstoornis en de neuroloog gaf aan dat op de MRI meerdere lacunes te zien waren.

Klager wilde een second opinion en hij is hiervoor verwezen naar het F.

Het F concludeerde na MRI-onderzoek op 2 april 2014:

‘Witte stofafwijkingen met vele lacunaire laesies waarschijnlijk grotendeels lacunaire infarcten in witte stof en basale kernen met enkele perifeer gelokaliseerde puntbloedinkjes.’

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mag worden door klager niet eerder te verwijzen naar het ziekenhuis zodat eerder een CVA gediagnostiseerd had kunnen worden en klager eerder een passende behandeling had kunnen krijgen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder stelt zich op het standpunt dat de klacht ongegrond is en afgewezen dient te worden. Hij is bij zijn beroepsmatig handelen gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Samengevat voert verweerder het volgende aan.

Verweerder heeft de klachten van klager altijd serieus genomen en zorgvuldig onderzocht.

Omdat verweerder geen aanwijzingen had voor een CVA (geen motorische uitval en geen kruising), heeft hij klager niet verwezen naar een neuroloog. Er was geen indicatie om klager met spoed te verwijzen naar het ziekenhuis. Toen klager zich op 19 februari 2014 bij een collega van verweerder meldde, was er sprake van nieuwe klachten.

In de S-regel staat genoteerd: ‘sinds twee dagen moeite met uitspraak. Kan sommige woorden (ook in eigen taal) niet goed uitspreken, daarnaast meer verlies van speeksel. Dit nooit eerder gehad. Wel eerder kortdurend krachtsverlies in een arm. Dit is ruim twee jaar geleden. De heer is bang voor hersenbloeding. Vindt zichzelf ook trager dan normaal.’

Dergelijke klachten waren gedurende de eerdere consulten bij verweerder niet aan de orde.

Verweerder is derhalve van mening dat dit geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen heeft opgeleverd.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klager is herhaaldelijk met verschillende neurologische klachten bij verweerder op consult geweest vanaf 2011. Uit het medisch dossier van klager blijkt dat hij bekend was met een hoge bloeddruk. Daarnaast heeft klager bij verweerder meerdere malen aangegeven zorgen te hebben over een beroerte of hersenbloeding, omdat zijn zus en moeder een beroerte hadden gehad. Het college constateert dat verweerder de klachten van klager wel degelijk serieus heeft genomen, maar dat hij deze klachten niet heeft herkend als behorend bij lacunaire infarcten. Het feit dat hij dit niet heeft herkend, is naar het oordeel van het college op zichzelf niet verwijtbaar. Verweerder heeft bij klager tijdens de consulten gekeken of er sprake was van klassieke symptomen van een herseninfarct. Op basis van de NHG-standaard en naar aanleiding van de diverse onderzoeken die verweerder heeft gedaan, concludeerde hij om begrijpelijke redenen steeds dat hier geen sprake van was. Het college merkt daarbij op dat in de NHG-Standaard Beroerte (december 2013) en de voorlopers daarvan (de NHG-Standaarden TIA en CVA) de specifieke klinische verschijnselen waarmee lacunaire infarcten gepaard kunnen gaan (te weten: geen corticale functiestoornissen zoals afasie en geen hemianopsie, maar uitsluitend (combinaties van) enkelzijdige motorische en sensibele uitvalsverschijnselen) niet worden genoemd en dat deze ook lastig te herkennen kunnen zijn.

5.3

Verweerder heeft tijdens de zitting aangegeven dat hij de opmerkingen in de brief van het F d.d. 15 november 2013 over op de CT-scan zichtbare oude ischemische schade in de hersenen helaas niet heeft opgemerkt. Verweerder heeft zich bij het lezen van de brief geconcentreerd op het onderdeel revalidatie na het auto-ongeluk van klager en heeft de uitslag van de CT-scan over het hoofd gezien. Het college onderkent dat het specialisten­bericht ging over de resultaten van het onderzoek naar de gezondheidstoestand van klager na het auto-ongeluk en niet over de mogelijke oorzaak van zijn al langer bestaande neurologische klachten. Het college ontkomt echter niet aan de conclusie dat de bevindingen van het F over de oude ischemische schade wel relevante informatie bevatten over dat laatste onderwerp.

5.4

Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij de wisselende neurologische klachten van klager niet met een lichamelijke oorzaak kon duiden. Het college is van oordeel dat verweerder klager had moeten doorverwijzen om de klachten door een specialist (neuroloog) te laten objectiveren en de oorzaak ervan nader te laten onderzoeken. Het feit dat verweerder klager met zijn klachten niet heeft doorverwezen naar een specialist, zeker na ontvangst van de brief van het F, maakt dat de klacht gegrond is. Het college is er wel van overtuigd dat verweerder zich voor het overige heeft ingezet voor zijn patiënt. Hij heeft zich ook betrokken getoond bij diens gezondheidstoestand. In deze procedure heeft hij zich voorts toetsbaar opgesteld. Naar het oordeel van het college kan gelet op dit alles met de maatregel van waarschuwing worden volstaan.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan door mr. H.L. Wattel, voorzitter, mr. dr. E. Plomp lid-jurist,

drs. T.D. de Haan, J.C. van der Molen, M.A. de Meij leden- arts, in tegenwoordigheid van mr. F. Koenraads, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.