ECLI:NL:TGZRZWO:2018:138 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 105/2018

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:138
Datum uitspraak:	13-07-2018
Datum publicatie:	13-07-2018
Zaaknummer(s):	105/2018
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Verweerder heeft als dienstdoend huistarts op de huisartsenpost voldoende diagnostiek verricht en er was op basis van onderzoek en bevindingen geen evidente indicatie voor inzending naar het ziekenhuis.  Hoewel achteraf gezien het beter was geweest patiënt wel in te sturen kan niet worden gezegd dat verweerders inschatting op het moment van het consult onverantwoord is geweest.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing 13 juli 2018 naar aanleiding van de op 3 april 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , huisarts, destijds werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, werkzaam bij VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r 

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het e-mailbericht van klaagster d.d. 21 juni 2018 met bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 juni 2018, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder, de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster werd vergezeld door haar broer E en zijn echtgenote.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is de dochter van de heer F, geboren in 1947 en overleden in 2017, verder patiënt te noemen. De klacht is mede ondertekend door de echtgenote van patiënt.

Verweerder werkt als waarnemend huisarts in vaste praktijken. Hij had een verzoek gekregen om een dienst te doen op de Huisartsenpost (HAP) in D. Op zondag

13 augustus 2017 rond 15.00 uur kwam patiënt met zijn zoon naar de HAP. Klager was thuis onwel geworden in aanwezigheid van zijn zoon. De zoon maakte zich zorgen en nam contact op met de HAP, waarop ze naar de post zijn gekomen. Verweerder nam de anamnese af en verrichtte lichamelijk onderzoek. In het waarneembericht is voor zover hier van belang het volgende genoteerd:

“(S)    (m18)

(H) 15; schoondochter, daarna zelf; mag ik een beoordeling?

(B) Dhr. had zojuist een wegraking. Ook is dhr duizelig en niet lekker. Zweet. Niet misselijk. Blds. 9.4. Had verder ook goed gegeten. Zoon vindt vader verward en afwezig. Trilde erg, vindt dat situatie van vader verergerd.

(M) Neemt de lijst mee

(V) Hartpatiënt, slechtwerkende pompfunctie. Regelmatig wegrakingen. Diabeet

(TRI) ABCD is veilig!

Ingangsklacht Triage: Wegraking

Reden Urgentie: Pats-Boem

(MEW)

(D08) vandaag opnieuw wegraking zoals eerder, zat op de bank na aan caravan schoongemaakt. Voelde aankomen, op bank blijven zitten voorover gebogen, duizelig even deel gemist, zoon was erbij, nu nog zwaar hoofd. Geen pijn op de borst, geen misselijkheid, nu geen andere restklachten. Gesproken over evt krijgen van pacemaker. Bekend boezemfibrilleren en cardiomyopathie.

(O)     (D08) niet zieke indruk, rustige ademfreq. RR 122/80, pols in rust 90 irr.

         Cor: norm tonten irr, geen souffle.

(E)     (D08) syncope

(P)     (D08) recidief, cardiale oorsprong. Vervolg via cardioloog reeds in gang gezet? Voldoende, 3^e wegraking in korte tijd/”.

Verweerder heeft direct een bericht van het waarneemconsult naar de eigen huisarts laten gaan met de aantekening of het ingestelde beleid voldoende is. Hij heeft patiënt en de zoon geadviseerd om contact op te nemen met de eigen huisarts/cardioloog.

De volgende dag werd verweerder gebeld door de eigen huisarts van patiënt. Deze vertelde dat de zoon van patiënt die ochtend op het spreekuur was geweest en ook de situatie van zijn vader had aangekaart. De huisarts had geconcludeerd dat patiënt terug moest naar de cardioloog. Patiënt heeft vervolgens een afspraak daarvoor gemaakt. Enkele uren later belde de echtgenote van patiënt met de zoon omdat patiënt niet meer aanspreekbaar was. De zoon is toen naar zijn vader gedaan en heeft reanimatie opge­start. Patiënt is met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht, waar hij is overleden.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- onjuist, nalatig en zeer onkundig handelen, door:

- patiënt alleen volgens een standaardprocedure te onderzoeken, terwijl patiënt en zijn zoon heel duidelijk hadden verteld wat er was gebeurd (onwel worden, wegrakingen);

- te verzuimen het dossier van patiënt te raadplegen terwijl dit openbaar toegankelijk was en daarin was te lezen dat patiënt ernstig hartfalen had en op 9 augustus 2017 de laatste afspraak bij de cardioloog had gehad, waarbij was besloten met spoed G te informeren om een ICD te gaan plaatsen;

- patiënt na een afspraak van 10 minuten naar huis te sturen met het advies naar zijn cardioloog te gaan, in plaats van hem naar de spoedeisende hulp te sturen, waardoor patiënt de volgende dag is overleden of in ieder geval de kans op leven is ontnomen.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan. Verweerder heeft oog voor het verdriet van de familie en is zelf ook geschrokken van het dramatische beloop en heeft de casus ingebracht in zijn intervisiegroep. Ook heeft verweerder naderhand een gesprek gehad met de familie. Verweerder ziet zich in deze tuchtprocedure echter genoodzaakt om op zakelijke wijze op de klacht te reageren.

Verweerder is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Bij tuchtrechtelijke toetsing wordt het handelen beoordeeld aan de hand van de informatie die op dat moment aanwezig was. Het missen van de diagnose, voor zover daar al sprake van was, levert niet automatisch tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op.

Het gaat erom of er sprake is geweest van een zorgvuldige anamnese, zorgvuldig en toereikend onderzoek en of er op basis van die bevindingen een op dat moment gerechtvaardigde conclusie is getrokken. Verweerder heeft de tijd genomen (ruimschoots langer dan de standaardtijd van 10 minuten, voor anamnese van het voorval zelf, de voorgeschiedenis en het voortraject en een lichamelijk onderzoek verricht dat passend was bij de klacht. Verweerder kende de relevante voorgeschiedenis gebaseerd op de informatie die beschikbaar was in callmanager, die verweerder zelf heeft aangevuld met de informatie uit de anamnese met patiënt en zoon, waaronder het klinische traject bij de cardioloog de laatste maanden. De aard van het voorval zelf, het feit dat dit soort voorvallen al langere tijd vaker optraden en bekend waren bij de cardioloog en huisarts hebben het beleid van verweerder bepaald, waarbij hij de klachten serieus heeft genomen en een goed vervolg heeft willen geven. Kortom, met de informatie en situatie van die zondag heeft verweerder weloverwogen een inschatting gemaakt, die wat hem betreft past bij de setting van de HAP.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De klacht houdt in de kern in dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft gedaan, heeft verzuimd het dossier van patiënt te raadplegen en een verkeerde inschatting heeft gemaakt door patiënt niet naar de spoedeisende hulp te sturen. Het college oordeelt hierover als volgt.

5.3

Zoals klaagster in haar klaagschrift vermeldt, had patiënt ernstig hartfalen en had hij de laatste week in totaal drie wegrakingen gehad. De laatste keer, op zondagmiddag

13 augustus 2017, was zijn zoon erbij toen dit gebeurde. Er is toen meteen actie ondernomen door contact op te nemen met de HAP, die alert reageerde en aangaf dat patiënt meteen naar de HAP moest komen. Verweerder heeft patiënt daar vervolgens als dienstdoende huisarts gezien en onderzocht. Zoals verweerder heeft toegelicht, heeft hij voorafgaand aan het consult de beschikbare informatie in het informatiesysteem van de HAP bekeken. Dat was in elk geval de informatie die de triagist telefonisch had opgenomen. Naar alle waarschijnlijkheid beschikte verweerder ook over de episodes in het medisch dossier van de eigen huisarts (de lijst met gezondheidsproblemen van de patiënt, in chronologische volgorde weergegeven). Verweerder heeft verklaard dat hij niet heeft gezocht naar poli-correspondentie van de cardioloog, omdat deze vaak niet beschikbaar is in het systeem van de HAP, omdat het tijdrovend is en omdat de arts deze vaak niet nodig heeft voor het bepalen van het beleid op de HAP. Het college onderschrijft dat het in het algemeen niet gebruikelijk is dat de dienstdoende huisarts op een HAP dergelijke informatie nagaat. Als bij het consult blijkt dat er behoefte is aan nadere informatie die niet direct voorhanden is, ligt het meer voor de hand de (dienstdoende) specialist te raadplegen. In dit geval behoefde verweerder daartoe geen aanleiding te zien, omdat hij op basis van de beschikbare informatie uit het informatiesysteem en de anamnese voldoende wist over de medische voorgeschiedenis van patiënt, zoals het boezemfibrilleren en de matige ventrikelfunctie c.q. de cardiomyopathie, om de situatie te kunnen beoordelen. Daarbij was hij ook geïnformeerd over de lopende onderzoeken en behandeling bij de cardioloog, zodat hij ook op dat punt geen relevante informatie heeft gemist. De klacht dat verweerder het dossier niet heeft geraadpleegd, is dus ongegrond.

5.4

Verweerder heeft bij de anamnese nagevraagd wat er precies was gebeurd. Patiënt vertelde dat hij bezig was geweest met het schoonmaken van de caravan en daarna, toen hij thuis op de bank zat, een moment van onwel worden heeft gehad; hij voelde zich duizelig worden en was voorover gaan zitten; het leek of hij even een deel had gemist. Zoals de zoon het beschrijft, had patiënt een zwaai met zijn armen gemaakt en gezegd: “wat gebeurt er, viel ik , viel ik?” Ten tijde van het consult was er geen misselijkheid meer en waren er geen andere restklachten. Patiënt vertelde verder dat hij de afgelopen week tweemaal eerder dit soort momenten had gehad. Ook vertelde hij dat hij die week bij de cardioloog was geweest, die de medicatie (metoprolol) had opgehoogd, en dat bij het G de vraag was uitgezet of hij in aanmerking kwam voor een bepaald soort pacemaker. Verweerder heeft patiënt vervolgens onderzocht, waarbij hij onder meer de pols en hartslag heeft gecontroleerd. Patiënt maakte op hem een niet acuut zieke indruk. Klaagster en de zoon hebben ter zitting weliswaar verklaard dat patiënt wankel was en door de zoon moest worden ondersteund, maar verweerder heeft dat bij zijn onderzoek niet geconstateerd. Het college kan niet vaststellen dat de toestand van patiënt wat dit betreft anders was dan verweerder in het verwijsbericht heeft vermeld. Verweerder heeft toegelicht dat hij patiënt naar de bank heeft laten lopen en dat patiënt daarna een pols had van 90/min irr, wat volgens patiënt een normale frequentie voor hem was. Verweerder stelde verder vast dat sprake was van een rustige ademfrequentie, een normale bloeddruk (RR 120/80) en bij auscultatie normale harttonen en geen souffle.

Op basis van de bevindingen na anamnese en onderzoek concludeerde verweerder dat het een onwelwording/syncope was geweest, vergelijkbaar met de voorgaande keren die patiënt had meegemaakt (van dezelfde aard, maar sterker). Naar de inschatting van verweerder was geen sprake geweest van een plotselinge collaps (zonder prodroom) en waren de klachten niet verdacht voor een myocardinfarct.

Het college stelt vast dat de diagnostiek die verweerder heeft toegepast (anamnese en onderzoek) in overeenstemming is met de toepasselijke richtlijnen (NHG-Standaarden Hartfalen en Atriumfibrilleren). Het college kan verweerder verder volgen in zijn voormelde beoordeling: de beschrijving die patiënt en de zoon van de wegraking gaven, duidde niet op een collaps (totaal bewustzijnsverlies) maar op een bewustzijnsvermindering, waarbij een kortdurend onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen als gevolg van de onderliggende cardiale problemen aannemelijk was. De klachten en bevindingen tijdens het onderzoek wezen ook niet op een hartinfarct/hartaanval. Onder deze omstandig­heden was er, mede gelet op de conditie van patiënt zoals verweerder die vast­stelde bij het consult, geen evidente indicatie voor inzending naar het ziekenhuis. De richtlijnen schrijven dit in deze situatie ook niet voor. Het college had zich wel kunnen voorstellen dat verweerder in deze situatie de dienstdoende cardioloog had geconsulteerd over eventuele inzending of andere aanwijzingen voor het beleid, gegeven dat patiënt al een aantal maanden voor onderzoek en behandeling in verband met zijn cardiomyopathie, slechte LV-functie en boezemfibrilleren bij de cardioloog kwam, een traject voor mogelijke plaatsing van een ICD was ingezet en patiënt de laatste week enkele wegrakingen had gehad waarover de familie zich zorgen maakte. Begrijpelijk is echter ook dat verweerder er in deze situatie van is uitgegaan dat patiënt onder controle was van de specialist en dat er een passende behandeling voor zijn klachten was ingezet, waarbij tot dan toe geen aanleiding voor acuut ingrijpen was gezien. Gelet daarop kan niet worden gezegd dat de inschatting van verweerder, dat patiënt naar huis kon gaan en een attendering voor de eigen huisarts voor de volgende dag volstond, onverantwoord was. Hoewel het gezien de tragische afloop duidelijk is dat het, achteraf gezien, beter was geweest als patiënt wel was ingestuurd, kan daarom niet worden gezegd dat verweerder niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts in deze omstandigheden mocht worden verwacht. Ondanks de andersluidende opvatting van de medisch adviseur van klaagster, slaagt de klacht hierover daarom niet.

6.    DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door H.L. Wattel, voorzitter, A.M. Koene, lid-jurist, en A.C.P. Maas,

J.M. Komen en R.J Wolters, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 13 juli 2018 door

A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.