Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2018:137 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 104/2018
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2018:137 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 13-07-2018 |
| Datum publicatie: | 13-07-2018 |
| Zaaknummer(s): | 104/2018 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen cardioloog. Klaagster beklaagt zich erover dat verweerder patiënt ten onrechte niet als spoedpatiënt heeft behandeld en dat het traject voor een ICD te langzaam is bewandeld. Het college is van oordeel dat verweerder juist gehandeld heeft door eerst nog nader onderzoek te verrichten. Ook was er geen sprake van een spoedsituatie. Verweerder heeft zorgvuldig en voldoende voortvarend gehandeld. Klacht ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 13 juli 2018 naar aanleiding van de op 3 april 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , wonende te B,
k l a a g s t e r
-tegen-
C , cardioloog, werkzaam te D,
bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- het e-mailbericht van klaagster d.d. 21 juni 2018 met bijlage.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 juni 2018, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder, de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster werd vergezeld door haar broer E en zijn echtgenote.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster is de dochter van de heer F, geboren in 1947 en overleden in 2017, verder patiënt te noemen. De klacht is mede ondertekend door de echtgenote van patiënt. Patiënt was sinds 2012 bekend met cardiale klachten ten gevolge van hartfalen en boezemfibrilleren. Daarnaast had hij diabetes type 2, een hoge bloeddruk en hij had in het verleden gerookt. In 2016 zag verweerder patiënt voor het eerst. Patiënt had op dat moment geen specifieke cardiale klachten. Verweerder liet een hartscan en coronaire angiografie verrichten om te achterhalen of de oorzaak van het hartfalen was gelegen in coronair lijden. De uitslag liet geen bijzonderheden zien. Verweerder zag patiënt enkele weken later en in het dossier noteerde verweerder op 1 februari 2017:
“Patiënt is bekend met matige LVF en PAF. Er is geen sprake van coronaire insufficiëntie. De klinische situatie is cardiaal gezien stabiele. Differentiaal diagnostisch (tav verminderde LVF) wordt gedacht aan een tachy-CMP. Daarom wordt metoprolol opgehoogd naar 150 mg ( ipv 100 mg) en ivm verminderder LVF is er een indicatie voor aldosteronantagonist (inspra).”
Op 17 maart 2017 noteerde verweerder dat het redelijk goed ging en dat er anamnestisch geen cardiale klachten waren. Als beleid werd bepaald dat patiënt over ongeveer twee maanden retour zou komen met TTE, PM Cardio MRI inzetten bij blijvend lage EF. Op 8 juni 2107 zag verweerder patiënt in verband met klachten van kortademigheid. In de decursus noteerde hij:
“Hartfalen klassificatie: non-ischemische cardiomyopathie met matig LVF echografisch
Reversibele oorzaken: status na recente cag (2017)
Verder cardiaal: PAF
NYHA classificatie: II/IV
QRS slank 98 ms
Nierfunctie: GFR 83/kreat 82 feb. 2017.
Heden toename dyspnoe wrsch tgv recidief AF zonder aanwijzingen voor overvulling. Hiervoor wordt cardioversie gepland (groot kans op recidief). Na cardioversie wordt Cardio MRI ingezet ten einde oorzaak van cardiomyopathie te achterhalen
Beleid
Aanmelden voor ECV en daarna Cardio MRI
Retour nadien.”
De cardioversie is op 19 juni 2017 uitgevoerd en op 30 juni 2017 is een MRI van het hart gemaakt in het G. De uitslag hiervan werd bekend op 7 juli 2017. De brief van het G over de bevindingen bevat onder meer het volgende:
“Conclusie:
- Ernstig gedilateerde linkerventrikel met globaal slechte functie (LVEF 25%), en tevens slechte rechterventrikelfunctie.
- Ernstig gedilateerd linkeratrium.
- Mid-myocardiale late contrastankleuring basaal-mid septaal, passend bij non-ischemische cardiomyopatie.
- Dilatatie truncus pulmonalis, dd bij pulmonale hypertensie.
Opmerking ten aanzien van het onderzoek:
Matige beeldkwaliteit door onregelmatig en snel hartritme (atriumfibrilleren) tijdens onderzoek. Derhalve over klepafwijkingen geen conclusies te trekken, echter de aortaklep oogt stenotisch. Overweeg aanvullend echocardiogram voor gradiëntbepaling. Verdenking bilaterale nephrolithiasis. Overweeg echo nieren bij klachten.”
Op 13 juli 2017 volgde er weer een consult. Verweerder heeft de uitslagen met patiënt besproken. In de decursus noteerde hij:
“Hartfalen classificatie: non-ischemische cardiomyopathie met matig LVF echografisch en op MRI
Reversibele oorzaken? Status na recente cag (2017) geen sig. afwijkingen rest volgt.
verder cardiaal : ch. AF en matige MI/TI
NYHA classificatie: II/IV
QRS slank 93 ms
Nierfunctie: GFR 83/kreat 82 feb. 2017
Cardiaal stabiel in met recidief AF waarvoor rate controle beleid.
TAV cardiomyopathie: dd tgv MI: hiervoor volgt TEE voor beter stratificatie van de ernst/mechanisme
Patient zou niet regelmatig ademen tijdens slapen, wij zullen indicatie voor detectie van OSAS evalueren volgende keer.
Beleid (13-07-2017)
TEE plannen
PM VU mc raadplegen ivm indicatie ICD
PM: genetisch onderzoek overwegen na TEE.”
Op 13 juli 2017 werd aldus nader onderzoek ingezet in de vorm van een aanvraag voor een transoesophageaal echocardiogram. Dit is uitgevoerd op 17 juli 2017. Op
19 juli 2017 is de uitslag telefonisch aan patiënt meegedeeld. Er was wel sprake van kleplekkage maar niet in die mate dat het de ernstige verzwakking van de pompkracht kon verklaren. Patiënt gaf aan meer last van dyspnoe te hebben waarop een vervolgafspraak werd gemaakt voor 9 augustus 2017. Op 9 augustus 2017 zag verweerder patiënt in consult. Patiënt benoemde meerdere klachten waaronder snel buiten adem raken, verminderde energie, snelle vermoeidheid en verminderde eetlust. Het uitgezette beleid werd voortgezet. De longarts werd in consult gevraagd met de vraagstelling OSAS en het ritmeteam van het G werd aanvullend geraadpleegd voor indicatiestelling van ICD. Op 14 augustus 2017 heeft patiënt op advies van zijn huisarts telefonisch contact opgenomen met de afdeling cardiologie van het ziekenhuis voor het maken van een vervroegde afspraak. Verweerder heeft die dag geen contact gehad met patiënt of zijn familie. Er werd met akkoord van patiënt een afspraak gepland voor de volgende dag. Patiënt is echter nog diezelfde dag overleden.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- onjuist en zeer onzorgvuldig handelen ten aanzien van het ernstige hartfalen van patiënt. Verweerder heeft een verkeerde keuze gemaakt door patiënt in een regulier “afwacht” traject te plaatsen en niet te behandelen als spoedpatiënt, wat hij was. In juni 2017 was al bekend dat de LV 25% bedroeg. Dit was genoeg om het ICD traject bij het G te starten. Dit traject is veel te langzaam bewandeld.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan. Verweerder stelt voorop dat hij het overlijden van patiënt zeer verdrietig vindt. Verweerder is van mening dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is geweest. Patiënt was al sinds enkele jaren bekend met progressieve klachten van hartfalen waar geen medische oorzaak voor aanwijsbaar was. Van onderschatting van de klachten door verweerder is geen sprake geweest. Verweerder heeft meteen nadat hij patiënt voor het eerst zag nader onderzoek gedaan en het medicatiebeleid geoptimaliseerd. Patiënt heeft in de periode 2002-2017 vijf cardioversie behandelingen ondergaan. Dit is een veilige behandeling die geen blijvend letsel of nadelig effect sorteert.
De indicatie voor ICD kan pas gesteld worden als er geen reversibele oorzaken aanwezig zijn. Daarom is op 13 juli 2017 door verweerder nader onderzoek ingezet in de vorm van de aanvraag voor een transoesophageaal echocardiogram, ofwel slokdarm hartecho. Dit onderzoek is door verweerder ingezet om kleplekkage als oorzaak voor de verminderde pompfunctie uit te sluiten. Uit het onderzoek bleek dat er wel sprake was van kleplekkage maar niet in die mate dat dit de ernstige verzwakking van de pompkracht kon verklaren. In de periode tussen het MRI-verslag van 7 juli en 9 augustus 2017 zijn er vier contactmomenten geweest tussen patiënt en verweerder en eenmaal met een collega van verweerder. In de aangeven periode is zorgvuldig het traject voor de ICD voorbereid. Er was sprake van een actief behandelplan, waaraan uitvoering is gegeven. Het plaatsen van een ICD betreft een behandeling die alleen plaatsvindt bij een stabiele patiënt, na zeer zorgvuldig onderzoek en afweging, conform Europese cardiologie richtlijnen. Juist omdat de besluitvorming rond de ICD zeer complex en zorgvuldig is, vergt dit tijd voor onderzoek. Dit is geen haastklus. Bij het gesprek hierover met de familie heeft verweerder geprobeerd dit uit te leggen waarbij hij bij wijze van metafoor het woord cowboy in de mond genomen. Achteraf gezien is dit woord ongelukkig gekozen.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Klaagster stelt dat verweerder patiënt ten onrechte niet als spoedpatiënt heeft behandeld en dat het traject voor een ICD te langzaam is bewandeld. Het college oordeelt hierover als volgt.
Patiënt was sinds 2016 onder behandeling van verweerder. Patiënt was bekend met progressieve klachten van hartfalen waarvoor geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar was. Verweerder heeft vanaf het begin van de behandeling, hoewel patiënt toen nog geen hinderlijke klachten ondervond, nader onderzoek gedaan en het medicatiebeleid geoptimaliseerd. Vanaf mei/juni 2017 kreeg patiënt klachten van benauwdheid/kortademigheid. Er waren geen verschijnselen van overvulling en er werd een recidief atriumfibrilleren vastgesteld. Verweerder heeft hierop adequaat gereageerd, door eerst een behandeling met cardioversie toe te passen om het hartritme te proberen te herstellen en vervolgens een MRI van het hart te laten maken om een nauwkeuriger meting van de linker ventrikelfunctie te verkrijgen. De uitslagen bevestigden het beeld van een non-ischemische cardiomyopathie. De pompkracht van het hart bleek 25% te zijn waardoor patiënt in beginsel in aanmerking zou kunnen komen voor een ICD. Verweerder heeft evenwel terecht op 13 juli 2017 besloten eerst nog nader onderzoek te doen naar andere oorzaken die de verminderde pompkracht zouden kunnen verklaren, zoals in de brief van G van 7 juli 2017 ook werd geïndiceerd. Dit is een gangbare handelwijze in een ICD-traject. Dit onderzoek, een slokdarm hartecho, werd op 17 juli 2017 verricht. Hieruit bleek dat er wel sprake was van kleplekkage maar niet in die mate dat dit de ernstige verzwakking van de pompkracht kon verklaren. Toen verweerder op 19 juli 2017 de uitslag telefonisch met patiënt besprak, bleek patiënt toenemende benauwdheidsklachten te ondervinden. Naar het oordeel van het college heeft verweerder toen zorgvuldig gehandeld door een nieuwe afspraak te plannen om patiënt nader te onderzoeken. Om in aanmerking te kunnen komen voor een ICD dient een patiënt enige tijd stabiel te zijn. Verweerder heeft zich hiervan willen vergewissen, hetgeen naar het oordeel van het college een terechte afweging is geweest. Het consult werd gepland op 9 augustus 2017. Anders dan klaagster veronderstelt, was er eerder en ook op dat moment geen aanwijzing om patiënt als spoedpatiënt voor ICD-implantatie te beschouwen. Patiënt leed aan een progressieve vorm van hartfalen waardoor zijn gezondheidssituatie verslechterde. Van een acute situatie die tot direct ingrijpen van verweerder noopte, was echter geen sprake. Het is uiteraard te betreuren en voor de familie moeilijk te accepteren dat patiënt is komen te overlijden nog voor het plaatsen van de ICD, nu deze mogelijk het overlijden op dat moment had kunnen voorkomen. Toch valt dit verweerder niet aan te rekenen nu uit de stukken en ook ter zitting is gebleken dat verweerder voldoende oog heeft gehad voor de cardiale gezondheidstoestand van patiënt en dat hij gedaan heeft wat binnen zijn mogelijkheden lag en in het kader van de toepasselijke richtlijnen was aangewezen. Gelet op het voorgaande is het college van oordeel dat verweerder zorgvuldig en voldoende voortvarend heeft gehandeld. De klacht kan dan ook niet slagen.
6. DE BESLISSING
Het college wijst de klacht af.
Aldus gedaan door H.L. Wattel, voorzitter, A.M. Koene, lid-jurist, en A.C.P. Maas,
J.M. Komen en R.J. Wolters, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van
K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 13 juli 2018 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.