ECLI:NL:TGZRZWO:2018:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 242/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:109
Datum uitspraak:	29-05-2018
Datum publicatie:	29-05-2018
Zaaknummer(s):	242/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	“Verweerder heeft zonder voldoende eigen onderzoek een shin-splintoperatie uitgevoerd. klacht gegrond, waarschuwing.”

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 mei 2018 naar aanleiding van de op 20 september 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , chirurg, (destijds) werkzaam te B,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r de r.

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

-          het klaagschrift met de bijlagen;

-          het verweerschrift met de bijlagen;

-          het proces-verbaal van het op 14 december 2017 gehouden mondeling vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 april 2018, waar klager in persoon en verweerder samen met zijn gemachtigde is verschenen.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

In verband met sinds 2007 bestaande klachten aan beide onderbenen heeft klager zijn werk als taxichauffeur in april 2012 moeten staken. Op 23 augustus 2012 is bij klager een onderbeencorrectie rechts (tibiakop osteotomie) verricht. De ingreep is verricht door een orthopedisch chirurg, werkzaam bij F te D. Ongeveer zeven maanden na deze ingreep kreeg klager (weer) klachten. Klager is in verband daarmee door de huisarts verwezen naar de vaatchirurg. In de verwijsbrief staat, voor zover van belang:

“reden verwijzing, vraagstelling: uitsluiten perifeer arterieel vaatlijden/congenitale vaatanomalie bij chronische klachten onderbeen, verergerd bij belasting

Anamnese:

10-05-2013 pijnklachten verloop loge m tibialis anterior

08-05-2013; wil graag een verwijsbrief op advies fysio een spiermeting te laten doen om uit te sluiten dat Dhr loge (?) syndroom heeft. Dhr. komt niet verder bij de fysio. Dhr weet niet welke specialist dit uitvoert. Jij enig idee?”.

De vaatchirurg heeft klager na onderzoek doorverwezen naar verweerder. In de verwijzing staat, voor zover van belang:

“Anamnese : tibiakoposteotomie gehad wegens standsafwijking. Nadien last van pijn ivm spier die langs scheenbeen loopt.

Lichamelijk onderzoek : in anticus loge, proximaal drukgevoel

Aanvullend onderzoek : duplex 06-06-2013:

Conclusie : rechts: VSM in bbeen grensgeval insufficient. VSP suff. Enkele insuff. Kuitvenen. Verdere diepe systeem suff. Arteriaal: geen bijzonderheden. Fraaie trifasische signalen tot aan de enkels.

Diagnose : logesyndroom?

Advies : naar C”.

Op 11 juni 2013 vond het eerste consult met verweerder plaats. In de decursus staat vermeld:

"Reden van controle: via E

Intervalanamnese : zie eerder, st na corrigerende osteotomie D.

Onderzoek: shinplints dan wel chron compartiment, heeft al kinesiotape

Aanvullend onderzoek:

Conclusie:

Advies: overwegen fasciotomie, eerst gegevens uit D"

Op 11 juni 2013 zijn de foto's, destijds gemaakt bij F voorafgaand aan de onderbeencorrectie, per e-mail aan verweerder gestuurd.

Op 18 juni 2013 heeft verweerder blijkens de decursus als (gelet op het geplaatste vraagteken als vermoedelijke) diagnose gesteld: logesyndroom?

Bij 'advies' noteerde verweerder: “inplannen voor minimale, invasieve, fasciotomie re” ook wel een shin-splintoperatie genoemd.

Verweerder heeft klager een shin-splintoperatie voorgesteld, welke op 3 juli 2013 is uitgevoerd.

In de brief aan de huisarts van 20 juni 2013 heeft verweerder onder meer geschreven:

“Op 18 juni 2013 zag ik bovengenoemde patiënt op mijn polikliniek.

Diagnose : logesyndroom?

Reden van controle : overwegen fasciotomie.

Advies : inplannen voor minimale, invasieve, fasciotomie rechts. Ingreep zal gepland worden na goedkeuring van de anesthesist. Patiënt gaf informed consent .”

Op 13 juli 2013 heeft verweerder controlefoto's van de rechterknie en het onderbeen laten maken. Verweerder heeft de foto's als 'goed' beoordeeld.

Na de controle-afspraak op 16 juli 2013, waarbij klager heeft aangegeven veel pijn te hebben, is klager op 19 juli 2013 wederom op het spreekuur verschenen vanwege hevige pijnklachten 'eigenlijk al sinds operatie van de correctieosteotomie tibia'. Verweerder heeft klager ten behoeve van pijnbestrijding door een arts van het pijnteam op 19 juli 2013 direct laten opnemen. Op 25 juli 2013 is klager ontslagen. Tijdens deze opname is de diagnose complex regionaal pijnsyndroom gesteld, waarvoor klager medicatie kreeg voorgeschreven. Na het ontslag is klager verwezen naar de pijnpoli. Vervolgens is klager naar een orthopeed in hetzelfde ziekenhuis verwezen. Uit diens onderzoek en wederom gemaakte foto's (november 2013), bleek dat de oorzaak van de klachten in het kniegewricht lag, als gevolg van de omstandigheid dat de bot(vast)groei na de onderbeencorrectie onvoldoende was en er een afgebroken schroef in het bot van het onderbeen zat.

Op 3 maart 2014 heeft een hersteloperatie plaatsgevonden. Plaat en schroeven werden verwijderd en bot uit de bekkenkam werd aangebracht. Een afgebroken schroef bleef achter in het bot van het rechter onderbeen .

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt - nadat twee klachtonderdelen ter zitting zijn ingetrokken - verweerder, zakelijk weergegeven:

a) zonder enig vooronderzoek, hetzij beeldvorming, hetzij drukmeting de shin-splintoperatie te hebben uitgevoerd, met een niet gewenst resultaat;

b) het niet verder willen behandelen van klager;

c) het verminken van het onderbeen, waardoor de spier naar buiten komt, zonder dat klager hier uitleg over heeft gehad.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij niet verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klacht op alle onderdelen volledig dient te worden afgewezen. Hierna wordt zo nodig meer specifiek op het verweer ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.     

5.2

De kern van het eerste klachtonderdeel is dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft gedaan voorafgaand aan de shin-splintoperatie en daartoe te lichtvaardig is overgegaan.

Verweerder heeft betoogd dat hij, gelet op de reeds verrichte diagnostiek en het door de verwijzend vaatchirurg geuite vermoeden van een chronisch compartimentsyndroom, een op zichzelf minimaal invasieve operatie zonder te verwachten risico’s of complicaties kon voorstellen. Een drukmeting is niet verricht omdat daaraan geen doorslaggevende betekenis zou toekomen, terwijl andere mogelijke oorzaken eerder al waren uitgesloten. Ook is, zo stelt verweerder, een drukmeting geen betrouwbaar onderzoek en verweerder zou de ingreep hebben voorgesteld, ongeacht de uitkomst daarvan. Voorts beschikte verweerder, zo stelde hij tijdens de mondelinge behandeling, over informatie van de neuroloog en de foto’s van F.

Met klager is het college van oordeel dat verweerder, ondanks de hiervoor genoemde hem ter beschikking staande informatie, voorafgaand aan de ingreep niet voldoende zorgvuldig heeft gehandeld en te lichtvaardig tot de shin-splintoperatie heeft besloten.

Gelet op de lange duur van de klachten, de eerdere ingreep aan het kniegewricht bij F, de foto's die dateerden van oktober 2012 en derhalve gedateerd waren en de informatie van de neuroloog, die uit 2009 stamde, had verweerder niet zonder nader onderzoek af mogen gaan op de door de vaatchirurg gesuggereerde diagnose. Dat nadere onderzoek had niet zonder meer een drukmeting hoeven zijn, maar verweerder had wel iets moeten doen, bijvoorbeeld nader onderzoek naar de knie, foto's laten maken teneinde problemen vanuit het kniegewricht uit te sluiten en, als logeproblemen aannemelijk waren, moeten onderzoeken in welke loge de problemen zaten.

Dat verweerder enig onderzoek heeft gedaan blijkt ook niet uit de stukken; verweerder heeft van zijn eventuele onderzoek noch van zijn bevindingen en overwegingen enige aantekening gemaakt. Zo blijkt niet op welke gronden verweerder meende dat van een logesyndroom sprake was, noch in welke loge van het onderbeen.

Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij meende, gelet op de beperkte aard en omvang van de ingreep, deze ingreep te kunnen uitvoeren nu de diagnose de meest voor de hand liggende was. De ingreep diende derhalve impliciet tevens een diagnostisch doel.

Nu het college van oordeel is dat verweerder voorafgaand aan de ingreep onvoldoende onderzoek heeft gedaan en te lichtvaardig tot het doen van de ingreep is overgegaan zal dit klachtonderdeel gegrond worden verklaard.

5.3.

Het tweede klachtonderdeel, inhoudend dat verweerder klager niet verder wenst te behandelen wordt afgewezen. Allereerst is helemaal niet gebleken dat verweerder klager niet verder wil behandelen, integendeel, verweerder heeft meermaals laten weten behandelmogelijkheden voor klager te zien, en bereid te zijn daar met klager over van gedachten te wisselen. En al zou verweerder klager niet meer willen behandelen dan zou dat, gelet op de onderhavige procedure goed voorstelbaar en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar zijn.

5.4.

Ook het derde klachtonderdeel zal worden afgewezen. Het college heeft het onderbeen van klager gezien en de spier 'puilt uit', maar dit is het gebruikelijke resultaat van de ondergane ingreep. Hoezeer het college begrijpt dat klager dit vanuit cosmetisch oogpunt verre van fraai vindt, is van tuchtrechtelijke verwijtbaar handelen geen sprake.

5.5.   

Nu de klacht op één onderdeel gegrond is verklaard zal het college een maatregel opleggen. Het college acht een waarschuwing in deze passend.

6.    DE BESLISSING

Het college:

-          verklaart de klacht geformuleerd voor zover die ziet op het doen van onvoldoende onderzoek (klachtonderdeel a) gegrond;

-          wijst de overige klachten af;

-          legt verweerder de maatregel van een waarschuwing op.

Aldus gedaan door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. W.J.B. Cornelissen, lid-jurist,

dr. P.H. Wiersma, dr. B. van Ramshorst  en A.M.V. Dommisse, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. F. Ernens, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

29 mei 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.