ECLI:NL:TGZRSGR:2018:97 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-168a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:97
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	03-07-2018
Zaaknummer(s):	2017-168a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een arts. De arts heeft juist gehandeld door het medicatievoorschrift te controleren nadat bekend werd dat klaagster teveel medicatie had gekregen. Het was niet aan de arts om onderzoek te doen naar de uitvoering van het medicatievoorschrift en zij heeft door onder andere de directeur in te lichten voldoende actie ondernomen. Niet aannemelijk geworden dat de pijnklachten van klaagster het gevolg zijn geweest van de hervatting van het medicatieschema. Ook niet vat komen te staan dat de communicatie ondermaats is geweest, verweerster is steeds met klaagster in contact gebleven. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 3 juli 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

destijds verblijvende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. B.A.C. van Tuinen, werkzaam te Amsterdam,

tegen:

C, arts,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr.drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 juli 2017

- het aanvullend klaagschrift met bijlage

- het verweerschrift met bijlagen

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 20 november 2017

- de brief van 15 januari 2018 van mr. Rippen, met twee producties

- de brief van 14 mei 2018 van mr. Van Tuinen ter aanzegging van een getuige.

1.2       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 22 mei 2018. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Van Tuinen heeft pleitnotities overgelegd.

1.3       De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2017-168b, 2017-168c, 2017-168d en 2017-234, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen, zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De partijen in de onderhavige zaak hebben ook de beschikking gekregen over de verweerschriften in de genoemde samenhangende zaken. De getuige is gehoord.

2.         De feiten

2.1       Klaagster, geboren in 1970, was sinds 6 maart 2017 opgenomen in het D, locatie B. Er was bij klaagster sprake van obesitas, aangezichtspijn, clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten. Verweerster,  is als afdelingsarts aan D verbonden. Er zijn drie afdelingen met elk een afdelingsarts.

2.2       Verweerster werd eind april 2017 de vaste afdelingsarts van klaagster. Toen was klaagster al begonnen met de afbouw van het gebruik van de opiaten onder begeleiding van de haar toenmalige afdelingsarts, verweerster in de zaak 2017-168b. Klaagster en verweerster bepaalden wekelijks in overleg welke gift werd afgebouwd. Per 24 mei 2017 was het schema als volgt: morfine retard (langwerkend opiaat): ochtend van 30 mg naar 25 mg, middag 30 mg en avond 30 mg. Daarnaast gebruikte klaagster 3 x daags 10 mg oxynorm (snelwerkend opiaat). Ingaande 6 juni 2017 was het schema als volgt: morfine retard: ochtend 25 mg, middag van 30 mg naar 25 mg en avond 30 mg, ook weer met telkens daarnaast  3 x daags de 10 mg de snelwerkende oxynorm. Los van deze opiaten gebruikte klaagster andere medicatie, waaronder zo nodig extra pijnstillers.

2.3       De medicatie ten behoeve van patiënten in D wordt door de afdelingsarts voorgeschreven. De voorgeschreven medicatie of een wijziging daarin wordt op stickers en/of op een deellijst geprint en vermeld op de medicatiedeellijst. De verstrekking van medicatie gebeurt door verpleegkundigen op basis van de medicatiedeellijsten, die de verpleegkundige aftekent bij het uitdelen. Voor de verstrekking van opiaten moet een tweede verpleegkundige tekenen. De medicatie wordt afgeleverd door de apotheek. Bij haar opname in D had klaagster een eigen voorraad morfine retard meegebracht: 30 tabletten van 10 mg. Deze werden bewaard in een kluis, waartoe alleen de verpleging toegang had. Bij gebruik van medicatie uit de eigen voorraad van de patiënt dient de voorraadlijst door twee verpleegkundigen te worden afgetekend.  

2.4       Bij de afspraak tussen klaagster en verweerster op 8 juni 2017 is de verdere afbouw voor de daarop volgende week afgesproken. Klaagster heeft toen tegen verweerster gezegd dat zij de dagen ervoor volgens haar teveel opiaten had gekregen. Bij controle van het medicatieoverzicht bleek de voorgeschreven medicatie conform de afspraken te zijn. Vanaf 8 juni 2017 is het medicatieschema voortgezet zoals het eerder was vastgesteld.

2.5       Verweerster heeft het hoofd verpleging gevraagd onderzoek te doen naar de aan klaagster gegeven medicatie. Verweerster heeft haar collega-afdelingsarts, verweerster in de zaak 2017-168b, die het aankomende weekend van 10 op 11 juni 2017 weekenddienst zou hebben, op 9 juni 2017 over het voorval geïnformeerd, gezegd dat het vanwege de afwezigheid van de medicatiedeellijsten nog niet duidelijk was of klaagster daadwerkelijk te veel opiaten had gekregen, dat verder werd uitgezocht of er iets was misgegaan en zo ja wat, en dat de medicatie niet veranderd zou worden totdat daarover duidelijkheid was verkregen.

2.6       In de dagen na het weekend had een andere afdelingsarts dienst vanwege afwezigheid van verweerster. Laatstgenoemde arts heeft klaagster op 12 juni 2017 gesproken, ook over het voorval.

2.7       Op 13 juni 2017 hebben klaagster en verweerster weer gesproken over de mogelijke overdosering. In de decursus maakt verweerster melding van dit gesprek, van contact met het hoofd verpleging, verweerster in de zaak 2017-234, en met de directeur somatische zorg van D, verweerder in de zaak 2017-168d. Voorts is vermeld dat de medicatiedeellijsten van een week zoek waren en dat er nog geen bewijs was van onjuiste dosering.    

2.8       Op 15 juni 2017 waren de medicatiedeellijsten teruggevonden en is de kluis met de eigen medicatie van klaagster onderzocht door de teamleider verpleging. Toen bleek dat de verpleging op 3 juni 2 x 10 mg, op 4 juni 1 x 10 mg, op 6 juni 2 x 10 mg en op 7 juni 1 x 10 mg morfine retard uit de eigen voorraad van klaagster had genomen en aan klaagster had gegeven.  Dit was derhalve in totaal 60 mg over deze periode van vijf dagen. Verweerster heeft aan het hoofd verpleging gevraagd met klaagster te gaan praten.

2.9       Vanaf 22 juni 2017 heeft klaagster in overleg met verweerster de afbouw van opiaten weer verder voortgezet.

2.10     Van 3 tot en met 31 juli 2017 was verweerster met vakantie.  Verweerster is na haar vakantie afdelingsarts van een andere afdeling geworden en is niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest.

  3.        De klacht

(1)               Klaagster verwijt verweerster dat zij in strijd met haar zorgplicht jegens klaagster geen actie heeft ondernomen toen klaagster vertelde dat zij teveel medicatie (opiaten) had gekregen; zo heeft verweerster wel haar medicatievoorschrift gecontroleerd, maar niet de eigen voorraad van klaagster in de kluis.

(2)       Volgens klaagster had verweerster voorts na de overdosis niet meteen weer verder moeten gaan met de afbouw van de opiaten en heeft klaagster daardoor veel pijn geleden.  

(3)       Bij het mondelinge verhoor heeft klaagster daaraan toegevoegd dat de communicatie, zeker gezien de situatie waarin klaagster verkeerde, onder de maat was en dat klaagster geen hulp kreeg.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       De door de getuige afgelegde verklaring heeft geen betrekking op de klachten tegen verweerster.

5.2       Vaststaat dat verweerster, toen klaagster haar op 8 juni 2017 zei dat zij teveel medicatie had gekregen, het medicatievoorschrift heeft gecontroleerd. Dat bleek correct te zijn. Klaagster verwijt verweerster dat zij niet daarnaast onderzoek heeft gedaan naar de uitvoering van het medicatievoorschrift, waaronder de controle of er medicatie uit de privé voorraad van klaagster was genomen. Het College volgt klaagster in dit verwijt niet. De uitvoering van het medicatievoorschrift was de taak van de verpleging en het was aan het hoofd verpleging (in de stukken ook teamleider verpleging genoemd) en niet aan verweerster als arts om hier onderzoek naar te doen. Verweerster heeft het hoofd verpleging geïnformeerd en gevraagd uit te zoeken wat er was gebeurd en heeft de directeur somatische zorg ingelicht. Deze handelwijze acht het College juist. Er is vertraging bij de uitvoering van het onderzoek door het hoofd verpleging ontstaan doordat de medicatiedeellijsten zoek zijn geweest, waarover klaagster en verweerster op 13 juni 2017 hebben gesproken. Dit zoekraken van medicatiedeellijsten kan verweerster niet worden verweten. Toen op 15 juni 2017 duidelijk was wat er was gebeurd, heeft verweerster het hoofd verpleging gevraagd dit met klaagster te bespreken. Deze handelwijze van verweerster stuit niet op bedenkingen. Verweerster heeft voldoende actie ondernomen; het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.3       Het was verantwoord te beslissen om vanaf 8 juni 2017 weer het afgesproken medicatieschema te volgen en dus geen veranderingen door te voeren, omdat niet bekend was of er sprake was geweest van overdosering en zo ja met hoeveel. Dat klaagster in die periode veel pijn had is duidelijk en is ook gedocumenteerd, maar het is niet aannemelijk geworden dat deze het gevolg, laat staan te voorziene gevolg, is geweest van de hervatting van het medicatieschema. De overdosering van in totaal 60 mg morfine retard , ver spreid over de periode van vijf dagen (van 3 tot en met 7 juni 2017) was – gezien in verhouding tot de totale voor klaagster gebruikelijke dosering – gering geweest. Ook in de eraan voorafgaande periode had klaagster ernstige pijnklachten en daarvoor kreeg zij medicatie. De weergave van de klachten in het verpleegkundig dossier is in strekking gelijksoortig vanaf 31 mei 2017. Klaagster had dus pijnklachten die geen relatie hebben met de onbedoeld hogere en vervolgens lagere dosering. Het tweede klachtonderdeel wordt dan ook afgewezen.

5.4       Verweerster heeft bezwaar gemaakt tegen de bij het mondelinge verhoor toegevoegde klacht over de communicatie met klaagster, ook inhoudend dat klaagster geen hulp kreeg. Het College verwerpt dat bezwaar. Uit de klachtbrieven en de mondelinge toelichting is voldoende duidelijk waarop klaagster doelt en er is tot de terechtzitting voldoende tijd geweest om verweer voor te bereiden.

Naar het oordeel van het College is dit klachtonderdeel ongegrond, omdat verweerster na 8 juni 2017 totdat zij niet meer bij de behandeling van klaagster was betrokken, steeds met klaagster in contact is gebleven, ook over de kwestie van de overdosering. Dat klaagster de nodige tijd geen uitsluitsel kon geven over het onderzoek van het hoofd verpleging maakt niet dat de communicatie onder de maat was. Dat klaagster in die periode geen hulp kreeg mist feitelijke grondslag, gezien de documentatie in de decursus en in het verpleegkundig dossier.

5.5       De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

  6.        De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, dr. G.J. Dogterom en dr. C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. R.C. Kruit, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 3 juli 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

            volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde

            belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.