ECLI:NL:TGZRSGR:2018:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-157a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:8
Datum uitspraak:	09-01-2018
Datum publicatie:	09-01-2018
Zaaknummer(s):	2017-157a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Niet vast komt te staan dat de (ambulance)verpleegkundige zich bij haar werkdiagnose heeft laten leiden door de eerdere diagnose van de huisarts of SEH-arts. Ook niet dat de verpleegkundige de ECG verkeerd heeft afgelezen. Evenmin dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de gezondheidstoestand van patiënte, hoewel het beter ware geweest als zij grondiger had doorgevraagd naar de medische voorgeschiedenis van patiënte, met name de collaps. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 9 januari 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en B ,

beiden wonende te C,

klagers,

gemachtigde: mr. D.J. Ladrak, werkzaam te Leiden,

tegen:

D , verpleegkundige,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. D.J.G. Timmermans, werkzaam te Leiden.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 30 juni 2017

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 21 november 2017. Partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Zowel mr. Ladrak als mr. Timmermans hebben pleitnotities overgelegd.

1.4       De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2017-157b en 2017-145, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

2.         De feiten

2.1       Klagers zijn de echtgenoot en dochter van wijlen E (hierna: patiënte), geboren in 1970 en overleden in 2015.

2.2       Op dinsdagmiddag 7 april 2015 is patiënte door haar huisarts F gezien vanwege uitlopende klachten. Patiënte kreeg Amoxicilline voorgeschreven.

2.3       Omdat de klachten diezelfde dag toenamen en de dochter van patiënte vaststelde dat patiënte wegraakte en niet aanspreekbaar was, is patiënte die avond laat door een kennis naar de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het G (G) vervoerd. Na onderzoek op de SEH, waaronder laboratoriumonderzoek, werden geen bijzondere afwijkingen gevonden. Patiënte werd op 8 april 2015 omstreeks 05.00 uur naar huis gestuurd.

2.4       Op 8 april 2015 heeft de dochter van patiënte, gezien de toestand van patiënte (wegrakingen), rond het middaguur gebeld met een andere huisartsenpraktijk. Deze huisarts heeft om een ambulance gevraagd en de meldkamer heeft om 12.31 uur een ritopdracht (een spoedrit) verstrekt.

2.5       Verweerster was op dat moment in opleiding tot ambulanceverpleegkundige en werkzaam voor de Regionale Ambulancevoorziening (RAV). Verweerster is samen met de ambulancechauffeur en een tweede ambulanceverpleegkundige (verweerder in de zaak 2017-157b), die optrad als werkbegeleider/mentor en toezicht hield op het gehele proces, met spoed naar het huis van patiënte gereden. Verweerster en haar collega’s kregen de volgende informatie mee van de meldkamer:

‘Zat op de bank, viel om en reageerde nergens op. Ligt nu buiten bewustzijn. Melder was een meisje. Huisarts weet niet of ze ademt en gaf aan dat we bij hartstilstand of “appelflauwte” toch niet hoefden te rijden.’.

En nadat de meldkamercentralist de dochter van patiënte had gesproken:

‘Melder teruggebeld en bleek collaps, beweegt wel en wordt nu op zij gedraaid.’

 En nadat de huisarts met meer informatie naar de meldkamer had teruggebeld:

‘Is eerder in ziekenhuis geweest met dezelfde klacht, er is toen niets gevonden in G.’

2.6       Verweerster heeft samen met haar collega, in samenwerking met de ambulancechauffeur, de (hetero)anamnese afgenomen en algeheel onderzoek verricht bij patiënte, bestaande uit een lichamelijk onderzoek en het meten van vitale parameters, volgens de ABCDE-methode. Er is ook een ECG gemaakt.

Gelet op de (hetero)anamnese en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek vermoedden verweerster en haar collega dat sprake was van gastro-enteritis: patiënte had last van buikklachten, braken en diarree. Omdat volgens verweerster en haar collega een indicatie voor andere oorzaken van het collaps ontbrak, hebben zij gemeend dat vervoeren naar het ziekenhuis niet noodzakelijk was.

2.7       Verweerster heeft vervolgens - bij afwezigheid van de eigen huisarts - telefonisch contact gezocht met de waarnemend huisarts van patiënte (verweerster in de zaak 2017-145) om te overleggen en de zorg over te dragen. Verweerster heeft de waarnemingen en de conclusies (gastro-enteritis, niet insturen) gedeeld met bedoelde waarnemend huisarts. Deze kon zich op basis van het relaas van verweerster vinden in het voornemen van de ambulanceverpleegkundigen om patiënte niet naar het ziekenhuis te vervoeren.

2.8       Verweerster en haar collega hebben het gesprek met de waarnemend huisarts teruggekoppeld aan patiënte en haar familie en het besluit tot niet vervoeren toegelicht. Daarbij is ook het advies gegeven om ORS te gebruiken en bij verergering van de klachten de huisarts of 112 te bellen.

Verweerster, haar collega en de ambulancechauffeur hebben vervolgens de woning van patiënte verlaten en daarna geen (behandel)contact meer gehad met patiënte.

2.9       Op 8 april 2015, rond 19.30 uur, is patiënte door een buurvrouw naar de huisartsenpost (HAP) van het H te I vervoerd. Aldaar is patiënte onderzocht. In het medisch verslag van de HAP werd onder meer het volgende vermeld:

‘… (O) (JBU) Bleek, klam, valt tijdens l.o. weg, RR niet goed te meten, pols 130 T 35.9

(E) (JBU) Braken/collaps, dd bij dehydratie? Sepsis?

(P) (JBU) SEH…’

Patiënte werd direct doorgestuurd naar de afdeling SEH van het ziekenhuis. Aldaar werd bij patiënte ernstige dehydratatie geconstateerd en verhoogde parameters.

2.10     Op 9 april 2015 om 1.37 uur is patiënte naar de intensive care (IC) overgebracht alwaar zij in de ochtend is overleden. Er heeft geen obductie plaatsgevonden.

2.11     Zowel door de gemachtigde van klagers als door de RAV is een (calamiteiten)melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

3.         De klacht

Klagers verwijten verweerster, verkort en zakelijk weergegeven, dat zij

1.         niet mocht vasthouden aan de eerder door de huisarts en de SEH-arts gestelde diagnose ‘mogelijke gastritis’, gelet op de toestand van patiënte en het feit dat zij eerder gecollabeerd was;

2.         het ECG verkeerd heeft afgelezen;

3.         onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de gezondheidstoestand van patiënte, waaronder onvoldoende vragen aan de dochter van patiënte.

Patiënte is volgens klagers ten onrechte niet ingestuurd met de ambulance naar het ziekenhuis voor specialistische hulp.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Hoezeer ook het ziektebeloop van patiënte en haar plotselinge overlijden valt te betreuren dient het College zakelijk te beoordelen of verweerster bij haar beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, waarbij rekening moet worden gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het gaat er dus niet om of het handelen (achteraf gezien) beter had gekund.

Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, staat bovendien het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Verweerster kan in elk geval geen verwijt worden gemaakt van (medisch) handelen door anderen.

5.2       Het College heeft geconstateerd dat de verklaringen van klagers en verweerster uiteenlopen, ten aanzien van de toestand van patiënte bij aankomst van het ambulance­personeel en ten aanzien van de recente medische voorgeschiedenis, meer in het bijzonder de vraag of verweerster op de hoogte was van de eerdere collapsen van patiënte. Nu de lezingen van partijen daarover uiteenlopen en aanvullend bewijs voor de stelling van klagers ontbreekt, is voor het College - gelet op de inhoud van de overgelegde stukken, waaronder ook het ritformulier, alsmede gelet op hetgeen ter zitting is besproken - niet komen vast te staat dat:

- patiënte niet alert dan wel verward was;

- patiënte niet zelfstandig op de bank kon gaan zitten;

- de klachten van patiënte verergerd waren ten opzichte van de dag ervoor;

- het verweerster bekend was dat patiënte reeds eerder was gecollabeerd.

5.3       Het eerste klachtonderdeel betreft het verwijt dat verweerster niet mocht vasthouden aan de eerder door de huisarts en de SEH-arts gestelde diagnose ‘mogelijke gastritis’, gelet op de toestand van patiënte en het feit dat zij eerder gecollabeerd was.

Verweerster heeft ter zitting benadrukt dat patiënte helder was en dat haar niets bekend was van eerdere collapsen. Blijkens het voorgaande dient het College hiervan uit te gaan. Verweerster heeft voorts verklaard dat zij, na het afnemen van de (hetero)anamnese en na uitgebreid lichamelijk onderzoek en het maken van een ECG - waarbij een pulmonale, neurologische en cardiale oorzaak van het collaps werd uitgesloten -, zelfstandig tot de werkdiagnose ‘collaps bij gastro-enteritis’ is gekomen, waarbij de exacte oorzaak van het collaps onduidelijk was.

Onder deze omstandigheden is er geen aanwijzing dat verweerster niet zelf tot deze werkdiagnose is gekomen, zich onvoldoende kritisch heeft opgesteld aangaande de situatie van patiënte bij het huisbezoek en zich bij het stellen van de diagnose alleen heeft laten leiden door de eerdere diagnose van de huisarts van patiënte of van de SEH-arts in het G. Dit klachtonderdeel dient daarom te worden verworpen.

5.4       Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel - het verwijt dat verweerster het ECG verkeerd heeft afgelezen - heeft het College geconstateerd dat niet is onderbouwd door klagers waarom het ECG volgens hen duidelijk afwijkend was.

Verweerster heeft aangevoerd dat het ECG niet afwijkend of alarmerend was; er kon geen ritme- of geleidingsstoornis uit worden afgeleid.

Nu het College niet beschikt over een aanwijzing dat het ECG niet normaal was, dient ook dit klachtonderdeel te worden afgewezen.

5.5       Ten aanzien van het derde klachtonderdeel - het verwijt dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de gezondheidstoestand van patiënte, waaronder onvoldoende vragen aan de dochter van patiënte - oordeelt het College als volgt.

Na bestudering van alle overgelegde stukken, alsmede gelet op hetgeen ter zitting is verhandeld en besproken, heeft het College vastgesteld dat verweerster, onder toezicht van haar collega, bij patiënte lichamelijk onderzoek heeft verricht van de buik, thorax, hoofd en overige ledematen. Daarnaast is een (hetero)anamnese afgenomen en een ECG verricht. Uit het onderzoek kwamen geen afwijkingen naar voren. Wel werd een snelle pols geconstateerd bij patiënte, maar hiervoor is door verweerster een plausibele verklaring gegeven (zoals slaapgebrek, drukte in huis, gastro-enteritis). Er is volgens verweerster wel degelijk ook gesproken met de dochter van patiënte. Zo hadden verweerster en haar collega’s van haar begrepen dat patiënte zeven uren eerder in het G volledig was nagekeken, inclusief een bloedonderzoek, en dat daar geen verontrustende afwijkingen waren gevonden.

Gelet op het bovenstaande is het verwijt dat onvoldoende onderzoek is gedaan naar de gezondheidstoestand van patiënte niet gegrond. Dit (derde) klachtonderdeel dient eveneens te worden afgewezen. Het College wil daarbij wel nog opmerken dat het beter ware geweest als door verweerster grondiger was doorgevraagd naar de medische voorgeschiedenis van patiënte en met name naar de collaps, of hiervan eerder sprake was geweest, zodat deze informatie gedeeld had kunnen worden met de waarnemend huisarts. Op dit punt had het dus beter gekund, maar dit maakt echter niet dat er sprake is geweest van een tekortkoming die tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

5.6       Alles overziend oordeelt het College dat er geen of onvoldoende aanwijzing was voor een acuut gevaar. Op basis van de op dat moment bekende (medische) gegevens heeft verweerster in redelijkheid kunnen menen dat er geen indicatie was om patiënte te vervoeren naar het ziekenhuis.

5.7       De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook in zijn geheel als ongegrond worden afgewezen.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, W.M.E. Bil MANP en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 januari 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klagers, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover zij niet-ontvankelijk zijn verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.