ECLI:NL:TGZRSGR:2018:58 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-250

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:58
Datum uitspraak:	24-04-2018
Datum publicatie:	24-04-2018
Zaaknummer(s):	2017-250
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een huisarts. Met de wijze waarop de huisarts de behandeling heeft ingezet en met de medewerker van de thuiszorg heeft afgestemd, heeft zij gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame huisarts mag worden verwacht. Ook in het zorgdossier is geen aanleiding te vinden dat de thuiszorgmedewerkers het ingezette beleid onvoldoende of niet passend vonden. Niet is vast te stellen hoe telefonisch contact met klaagster, haar broer en de huisarts precies is verlopen. Evenmin vast komen te staan dat de huisarts bij het vaststellen van de dood van patiënte niet de protocollen heeft gevolgd. Overige klachtonderdelen ook ongegrond. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 24 april 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B (C),

klaagster,

tegen:

D , huisarts,

werkzaam te E,

verweerster,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 31 oktober 2017

- het verweerschrift met bijlage

- een brief van klaagster van 8 december 2017 met bijlage, ontvangen op 13 december 2017

- een email van klaagster met als bijlage het zorgdossier, ontvangen op 15 december 2017

- de schriftelijke reactie van klaagster op het verweerschrift, ontvangen op 31 januari 2018

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 5 februari 2018.

1.2 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 14 maart 2018. De partijen, klaagster vertegenwoordigd door haar broer [….] en verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 De klacht betreft de behandeling door verweerster (al jarenlang de huisarts van na te noemen patiënte), van F, geboren in 2018 en overleden in 2017, verder patiënte te noemen. Klaagster is de kleindochter van patiënte.

2.2 Patiënte woonde sinds 2006 op het wooncomplex ‘G’. Zij woonde daar ondanks haar hoge leeftijd zelfstandig, met hulp en verzorging van H. Patiënte had één zoon, die op 9 juni 2017 door een ongeval om het leven is gekomen. Verder had ze twee kleinkinderen, te weten een kleindochter (klaagster, wonend in het buitenland) en een kleinzoon (broer en vertegenwoordiger van klaagster, wonend in I).

2.3 Patiënte heeft tegenover de verzorging, haar zoon en kleinkinderen gemeld dat zij een waardig einde van haar leven wenste en dat zij niet in leven wilde blijven als zij die waardigheid door geestelijk en lichamelijk lijden niet meer zou hebben. Zij is in 2012 lid geworden van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde en heeft in 2012 een zogenoemd Euthanasieverzoek ingevuld en ondertekend.

2.4 Tot zijn overlijden fungeerde de zoon van patiënte als contactpersoon voor de thuiszorg. Hij bezocht patiënte gemiddeld twee keer per week en deed haar boodschappen. Na zijn overlijden heeft de kleinzoon van patiënte deze taken op zich genomen.

2.5 Patiënte was bekend met COPD, waarvoor zij zuurstof thuis had. Zij was ook cardiaal belast en had een slecht gezichtsvermogen. Verweerster besprak vragen, problemen met patiënte zelf en had nauwelijks contact met familie. Op 14 juni 2017 heeft verweerster patiënte bezocht naar aanleiding van het overlijden van haar zoon. Op 6 juli 2017 heeft zij patiënte nogmaals bezocht. De praktijkverpleegkundige heeft in juli en augustus 2017 patiënte bezocht. Het laatste bezoek van de praktijkverpleegkundige vond plaats op 29 augustus 2017.

2.6 Op 30 augustus 2017 heeft een thuiszorgmedewerker patiënte na een val op de vloer in haar woning aangetroffen. Er is telefonisch contact geweest tussen de thuiszorgmedewerker en (de praktijk van) verweerster. Na een tweede telefoontje die dag met de praktijk van verweerster (verder: de praktijk) heeft verweerster patiënte die dag thuis bezocht. Klaagster en haar broer hebben beiden de praktijk gebeld.

In het dossier van de thuiszorg staat vermeld:

“AUG.30. 2017 AT 10:30

Mw op de grond getroffen onder de bloed,samen met collega mw op bed geholpen huisarts is op de hoogte(advies van de huisarts)aankijken hoe met mw gaat en weer terug bellen.

Knieën zijn gezwollen en pijnlijk.

AUG. 30,2017 AT 11.59

Mw kan zitten op de bedrand, staan gaat moeizaam.

Vooral mw haar rechterknie ziet gezwollen.

Geen aanwijzingen gevonden voor mogelijke breuken.

Gesproken met de assistente van de huisarts.

Ze heeft overleg gehad met de huisarts. Ze gaf aan dat de huisarts nu in principe niet veel voor mw kan betekenen.[…]

Arts heeft geadviseerd mw extra in de gaten te houden en mw vandaag op bed te laten.

Morgenochtend nogmaals te bellen met de huisarts over hoe het gaat met mw.

Indien nodig eerder contact opnemen met huisarts.

AUG. 30, 2017 AT 12:44

Mw geeft pijnklachten aan en voelt zich stijf ivm valpartij. Mw geeft anrwoordt met een piep kleine stemmetje als je vraag of zij pijn heeft. Mw ging op de rand van het bed zitten en kreeg pap te eten, werdt gevoerd .mw heeft alles op en redelijk een glaas melk gedronken .

Familie is op de hoogte.

AUG. 30, 2017 AT 14:19

Huisarts is geweest. Huisarts geeft aan om mw. te vertroetelen. Huisarts geeft aan dat mw. geen pijnklachten heeft. Zorg mag eventueel paracetamol geven.

[…]

Kleindochter gaat een gesprek aanvragen bij de huisarts voor een passend beleid. […]”

In het medisch dossier van verweerster staat bij 30 augustus 2017 09.13.02 vermeld:

S “is vannacht gevallen, vanmorgen aangetroffen op de grond, nu in bed gelegd, knieen gezwollen, gezicht ook, bont en blauw, reageert wel, niet benauwder […]

P extra aandacht geven, vertroetelen, voorzichtig weer gaan mobiliseren […]

bij 30 augustus 2017 14.19.14

S Ligt te slapen als ik kom. Moeilijk wakker te krijgen.

O sat 98%. Geen aanwijzingen voor fracturen bij nakijken in rugligging. Mevrouw met hulp laten staan. Dit geeft niet overdreven veel pijn, maar mevrouw is te verzwakt om nu naar de kamer te lopen.[…]

P Met verzorging besproken: vandaag laten rusten, pcm zonodig. Morgen kijken of ze weer gemobiliseerd kan worden.”

2.7 Op 31 augustus 2017 heeft klaagster wederom telefonisch contact gehad met de praktijk. Er is een afspraak ingepland voor een gesprek tussen verweerster en klaagster over de situatie van patiënte, op donderdag 7 september 2017, omdat klaagster dan in Nederland zou zijn.

2.8 Op 1 september 2017 is patiënte overleden. Verweerster is naar de woning van patiënte gegaan en heeft daar geconstateerd dat patiënte was overleden. Op het moment dat verweerster bij patiënte in de woning was, had de daar aanwezige thuiszorgmedewerker klaagster aan de telefoon. Verweerster heeft daarna in de praktijk de overlijdensformulieren ingevuld en deze zijn daar opgehaald door de begrafenisondernemer.

3. De klacht

3.1 Klaagster heeft een veelheid aan klachten ingediend tegen verweerster. Kern daarvan, is dat verweerster patiënte in de dagen voor haar overlijden niet de juiste behandeling heeft gegeven waardoor zij meer heeft geleden dan nodig was geweest. Patiënte heeft als gevolg daarvan niet op een waardige manier kunnen sterven, terwijl zij dit uitdrukkelijk wel gewild zou hebben. Ook is er in deze dagen geen enkel contact tussen verweerster en klaagster of haar broer geweest, terwijl zij nauw bij patiënte betrokken waren.

Bij een veelheid aan met elkaar samenhangende klachten dient het college te komen tot een voor de beoordeling van de klacht bruikbare samenvatting van de geuite bezwaren. Het college begrijpt dat klaagster verweerster, kort gezegd en zakelijk weergegeven, verwijt:

a. dat zij in de periode van de val van patiënte op 30 augustus 2017 tot haar overlijden op

1 september 2017 verwijtbaar heeft gehandeld door patiënte onvoldoende pijnstilling te geven dan wel te weinig verlichting te bieden in de situatie waarin patiënte zich bevond.

b. dat zij ernstig tekort is geschoten in de communicatie met de kleinzoon en klaagster nu zij bij herhaling heeft nagelaten hen terug te bellen, ondanks de vele verzoeken daartoe. Zij heeft vervolgens ook na het overlijden van patiënte geen contact gezocht met de kleinkinderen.

c. dat zij de dood bij patiënte op onzorgvuldige wijze heeft vastgesteld en door nalatigheid geen overlijdensformulieren bij zich had, zodat deze later op de praktijk moesten worden opgehaald.

Over deze klachtonderdelen zal het college een oordeel geven

4. Het standpunt van verweerderster

4.1 Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het college stelt voorop er begrip voor te hebben dat het overlijden van patiënte (zo snel na het overlijden van haar zoon, de vader van klaagster en haar broer) aangrijpend en verdrietig is geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.2 Het college merkt vervolgens op dat de communicatie tussen klaagster, haar broer, patiënte, de medewerkers van de thuiszorg en verweerster op verschillende wijzen is ervaren. Zo is tijdens het vooronderzoek en de terechtzitting duidelijk geworden dat verweerster niet in het zorgdossier kon kijken en dus niet op de hoogte was van hetgeen daarin werd genoteerd. Ook had de broer van klaagster naar zijn zeggen een notariële akte op tafel bij patiënte gelegd om helder te maken dat hij als gemachtigde voor patiënte kon optreden. Hij ging er vanuit dat verweerster dit wist nu dit bekend was bij de thuiszorgmedewerkers. Er is geen aanwijzing dat verweerster hierover was ingelicht en zij hiervan op de hoogte was. Verder heeft verweerster het behandelcontact steeds rechtstreeks met patiënte zelf gehad, omdat patiënte hiertoe, volgens verweerster, prima in staat was. De medewerkers van de thuiszorg waren hierbij meestal niet aanwezig. Verweerster heeft, op het eenmalig regelen van vervoer naar het ziekenhuis voor een onderzoek na, nooit de noodzaak gezien om met een ander dan patiënte zelf over haar behandeling te spreken. Pas na de val van 30 augustus 2017 had verweerster, naar eigen zeggen, het gevoel dat ze iemand anders instructie moest geven over de behandeling van patiënte en zij heeft daartoe op dat moment dan ook contact gezocht met een thuiszorgmedewerker. Het college stelt vast dat de lezingen van partijen omtrent wat er precies over en weer aan informatie bekend werd verondersteld aanzienlijk van elkaar verschillen. Dit wordt mogelijk beïnvloed doordat veel informatie over en weer via medewerkers van de thuiszorg werd doorgegeven. Achteraf is het vrijwel onmogelijk om met voldoende nauwkeurigheid vast te stellen hoe de uitwisseling van informatie precies is geweest. Hoewel de klacht zich hierop niet toespitst, hecht het college er aan dit op te merken, omdat dit mogelijk een verklaring is voor een zeker wederzijds onbegrip, gebaseerd op foutieve aannames. Overigens verdient opmerking dat patiënte, die niet wilsonbekwaam werd geacht, in beginsel over haar eigen behandeling besliste.

onderdeel a

5.3 Naar het college begrijpt, verwijt klaagster verweerster voor wat betreft de dag van de val van patiënte op 30 augustus 2017 (en de dagen erna) dat zij aan patiënte geen medicatie heeft verstrekt om het lijden draaglijker te maken of dat zij op een andere manier had moeten ingrijpen om deze periode op een waardigere manier door te brengen. Klaagster heeft benadrukt dat patiënte veel pijn leed en er slecht aan toe was na haar val. Haar vertegenwoordiger heeft ter terechtzitting toegelicht dat ook de thuiszorgmedewerkers zeer bezorgd waren. De thuiszorgmedewerkers zouden er over hebben geklaagd dat verweerster in eerste instantie niet wilde komen. Pas na een aantal telefoontjes heeft zij patiënte bezocht. Klaagster heeft zich op het standpunt gesteld dat verweerster actiever had moeten ingrijpen dan zij heeft gedaan, door bijvoorbeeld meer pijnstilling te geven of op een andere manier door te pakken.

5.4 Verweerster heeft toegelicht dat zij op basis van hetgeen zij in eerste instantie had vernomen geen reden zag om patiënte (onmiddellijk tijdens het spreekuur) te bezoeken. Toen zij merkte dat er, in haar woorden, ‘onrust’ was door een tweede telefoontje, heeft zij patiënte alsnog thuis bezocht. Zij heeft daarover -onder meer- verklaard dat bij haar aankomst de deur van de woning van patiënte open stond, dat zij naar binnen is gegaan en patiënte heeft onderzocht. Patiënte had blauwe plekken, hetgeen past bij het gebruik van bloedverdunners. Verweerster heeft vastgesteld dat patiënte niet veel pijn aangaf, maar wel verzwakt was. Zij heeft met patiënte het nemen van pijnstilling besproken. Zij heeft in haar verweerschrift toegelicht waarom paracetamol in het geval van patiënte de pijnmedicatie van eerste keus was. Verweerster heeft patiënte verder onderzocht en haar even laten staan en lopen. Zij is daarna op zoek gegaan naar een thuiszorgmedewerkster om het verdere beleid te bespreken. Zij heeft daarover in haar verweerschrift opgemerkt dat zij van de betreffende medewerker niet de indruk kreeg dat deze het niet eens was met het ingezette beleid. Verweerster heeft ook op 31 augustus 2017 geen signalen ontvangen, bijvoorbeeld van de thuiszorg, dat het ingezette beleid onvoldoende effect zou hebben. Zij heeft erop gewezen dat ook niet uit de aantekeningen van de thuiszorgmedewerkers in het zorgdossier blijkt dat patiënte zich in een onwaardige situatie zou bevinden.

5.5 In breder perspectief heeft verweerster toegelicht dat zij na het overlijden van de zoon van patiënte op 9 juni 2017 patiënte tweemaal heeft bezocht. Ze vond patiënte verdrietig en terneergeslagen, passend bij de situatie van groot verlies. Ze heeft daar met patiënte over gesproken en ervoor zorg gedragen dat de praktijkverpleegkundige patiënte zou bezoeken in de vakantie van verweerster. In de gesprekken met patiënte heeft patiënte nooit bij verweerster aangegeven een euthanasietraject te overwegen. Verweerster heeft benadrukt dat haar verder nooit een verzoek van de zorg of de familie heeft bereikt om met haar te spreken over een dergelijk traject. Zij heeft op 31 augustus 2017 voor het eerst een verzoek tot overleg ontvangen van klaagster en daarop ook een afspraak gemaakt voor een week later als klaagster in Nederland zou zijn.

5.6 Het college is alles overziend van oordeel dat verweerster met de wijze waarop zij de behandeling heeft ingezet (en met de medewerker van de thuiszorg heeft afgestemd), heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame huisarts mag worden verwacht. Het college volgt daarbij het standpunt van verweerster dat ook in het zorgdossier geen aanleiding te vinden is dat de thuiszorgmedewerkers het ingezette beleid onvoldoende of niet passend vonden. Nu het college van oordeel is dat verweerster ten aanzien van dit onderdeel van de klacht geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden is dit onderdeel van de klacht ongegrond.

onderdeel b

5.7 Klaagster en haar broer hebben, naar eigen zeggen, op 30 en 31 augustus 2017 en 1 september 2017 meerdere malen naar de praktijk gebeld met het verzoek door verweerster te worden terug gebeld. Aan deze verzoeken heeft verweerster geen gehoor gegeven. Verweerster heeft toegelicht dat zij op 30 augustus 2017 na het bezoek aan patiënte een thuiszorgmedewerkster heeft opgezocht in het wooncomplex om afspraken te maken over de behandeling van patiënte zoals het gebruik van paracetamol tegen de pijn. Deze thuiszorgmedewerkster heeft verweerster verteld dat zij nog telefonisch contact zou opnemen met klaagster. Verweerster heeft toen, naar eigen zeggen, met de thuiszorgmedewerkster afgesproken dat die het beleid zou terugkoppelen aan de familie. Verweerster heeft benadrukt dat haar verder geen terugbelverzoeken hebben bereikt van klaagster of haar broer. De normale gang van zaken in de praktijk is dat dergelijke verzoeken aan haar worden terug gekoppeld.

5.8 De stellingen van klaagster en verweerster staan min of meer haaks op elkaar. Klaagster stelt dat zij, net als haar broer meerdere terugbelverzoeken heeft gedaan en verweerster stelt zich op het standpunt dat deze haar niet hebben bereikt. In het medisch dossier zijn over terugbelverzoeken geen aantekeningen te vinden. Aldus is niet vast te stellen hoe dat telefonisch contact precies is verlopen en of verweerster hierover is geïnformeerd.

Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klaagster minder geloof verdient dan dat van de verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagster en van verweerster evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Dit betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

5.9 Verder heeft verweerster toegelicht dat het haar is ontschoten om klaagster of haar broer na het overlijden van patiënte persoonlijk te bellen om hen te condoleren. Zij heeft daarvoor in haar verweerschrift excuses aangeboden en opgemerkt dat dit mogelijk samenhing met de omstandigheid dat zij geen van beiden ooit zelf had ontmoet.

Het college is van oordeel dat dit verzuim niet dusdanig is dat dit als tuchtrechtelijk verwijtbaar is aan te merken. Ook dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

onderdeel c

5.10 Klaagster verwijt verweerster dat zij op 1 september 2017 bij het vaststellen van de dood van patiënte alleen even haar arm heeft aangeraakt en daarop heeft geconstateerd dat patiënte was overleden. Dit heeft klaagster vernomen van de daar aanwezige thuiszorgmedewerker die klaagster op dat moment aan de telefoon had. Verweerster heeft hierbij, volgens klaagster, niet de van toepassing zijnde protocollen gevolgd.

Verweerster daarentegen, heeft toegelicht dat de thuiszorgmedewerker in de andere kamer met klaagster aan het bellen was op het moment dat zij de handelingen verrichtte om de dood van patiënte vast te stellen. Zij heeft toegelicht dat zij zich niet meer in detail kan herinneren welke handelingen zij heeft verricht, maar dat zij in ieder geval altijd naar het hart en longen luistert en de pupillen beoordeelt. Het college kan op grond van hetgeen klaagster hierover heeft aangevoerd, mede gelet op de omstandigheid dat de thuiszorgmedewerker zich tijdens de handelingen die verweerster verrichtte in de naastgelegen kamer bevond, niet vast stellen dat verweerster op dat moment niet heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht.

5.11 Verweerster heeft vervolgens toegelicht dat zij bezig was met het rijden van visites toen zij vernam dat patiënte was overleden. Zij is toen direct naar de woning van patiënte gereden en was niet in de gelegenheid om eerst de benodigde formulieren op te halen in de praktijk. De formulieren heeft zij later bij terugkomst in de praktijk ingevuld, waar zijn ze opgehaald door de begrafenisondernemer. Het college is van oordeel dat ook deze handelwijze niet in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht. Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

conclusie

De conclusie is dat verweerster met betrekking tot geen van de onderdelen van de klacht een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het college zal de klacht als ongegrond afwijzen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan - de Sonnaville, voorzitter, mr. E.P. de Beij, lid-jurist, dr. S. Veersema, prof. dr. A.M. van Hemert en H.C. Baak, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. M. Braspenning - Groeneveld, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 24 april 2018.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.