ECLI:NL:TGZRSGR:2018:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-153c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:37
Datum uitspraak:	27-03-2018
Datum publicatie:	27-03-2018
Zaaknummer(s):	2017-153c
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. De lezingen van partijen over het al dan niet herhaaldelijk indrukken van de hulpknop lopen uiteen. Klacht afgewezen.

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , verpleegkundige,

werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 28 juni 2017

- aanvulling op het klaagschrift

- verweerschrift met bijlagen

- brief d.d. 22 oktober 2017 van klaagster

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 Het College heeft de klacht op 14 februari 2018 in raadkamer behandeld.

2. De feiten

2.1 Klaagster was in 2016 zwanger van haar eerste kindje en onder behandeling bij de Verloskundigenpraktijk D. Zij is van 2 november tot 8 november 2016 opgenomen geweest in het E te D (hierna: het ziekenhuis) vanwege het inleiden van de bevalling en de bevalling zelf.

2.2 Verweerster is verpleegkundige en werkzaam in het E in D. Zij had op 4 november 2016 avonddienst van 15.00 uur tot 23.30 uur op de afdeling verloskunde.

2.3 Op 2 november 2016 is klaagster ’s ochtends vroeg opgenomen in het ziekenhuis en ingeleid met misoprostol. Op 3 november is in de namiddag een ballonkatheter geplaatst in plaats van misoprostol en op 4 november is deze katheter verwijderd. De vliezen zijn vervolgens gebroken en er is gestart met het toedienen van Sytocinon, waarvan de dosering geleidelijk is opgehoogd.

2.4 Toen verweerster op 4 november 2016 rond 16.00 uur bij klaagster kwam, had klaagster het zwaar en wilde zij graag pijnstilling. Zij had wee op wee op wee. Verweerster heeft hierover overlegd met de klinisch verloskundige en klaagster is om ca. 17.00 uur voor een epiduraal naar de recovery is gebracht.

2.5 Verweerster heeft na terugkeer van klaagster op de verloskamer in opdracht van de verloskundige verschillende malen de Syntocinon opgehoogd volgens schema. Om 19.45 uur heeft verweerster de temperatuur bij klaagster opgemeten. De laatste aantekeningen van verweerster in het dossier zijn van 21.20 uur.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij niet heeft gereageerd op het herhaaldelijk indrukken van de hulpknop door klaagster op de verloskamer op 4 november tussen 13.55 uur en 16.00 uur. Klaagster stelt dat er sprake was van onderbezetting op dat moment waarvoor naar haar inschatting het management verantwoordelijk gehouden zou moeten worden.

4. Het standpunt van verweerster

4.1 Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Zij heeft gesteld dat zij geen hulpoproepen van klaagster heeft genegeerd.

4.2 Verweerster kan zich niet herinneren, maar ook niet voorstellen dat klaagster vanaf 15.00 uur zou hebben gebeld zonder dat zij of een collega naar haar zouden zijn gaan kijken. Zij acht het uitgesloten dat klaagster in een periode van twee uur meerdere malen op het alarm zou hebben gedrukt en dat daar niet op gereageerd zou zijn. Het bel/alarmsysteem werkt in het algemeen goed. Als een patiënt belt, gaat er een geluidssignaal af en is deze oproep te zien zowel op de lichtbalk in de gang als op de displays in de teamposten alsook in de medicijnkamer. Als een patiënt belt, gaat een verpleegkundige naar die patiënt toe. Mocht een verpleegkundige bezig zijn, dan gaat een collega naar de oproep.

4.3 Verweerster heeft toegelicht dat bij bijzonderheden of veranderingen in de situatie van patiënten aantekeningen worden gemaakt in de verpleegkundige rapportage. Aldus is er een overzicht van de ontwikkelingen. Het kan voorkomen dat er enige tijd geen aantekening wordt gemaakt, hetgeen niet betekent dat de verpleegkundigen niet bij de patiënten zijn geweest of geen zicht hebben gehad op een lopend CTG. In de aantekeningen in het dossier is niet terug te vinden dat klaagster tevergeefs op de hulpknop zou hebben gedrukt of een klacht zou hebben geuit dat zij lang heeft moeten wachten voor er iemand kwam.

4.4 Verweerster heeft hieraan nog toegevoegd dat er op 4 november 2016 voldoende personeel in dienst was. Zij zich niet kan herinneren dat er sprake was van onderbezetting. Als meer personeel nodig is, mag altijd extra personeel worden opgeroepen. Dat is die dag niet gebeurd.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat de zware bevalling van klaagster met een dramatisch verloop voor met name klaagster en haar partner zeer aangrijpend is geweest. Toch zal in deze, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, zakelijk moeten worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. In het tuchtrecht is de persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2 Het is duidelijk dat de lezingen van klaagster en verweerster niet met elkaar stroken en de belevingen uiteenlopen. Nu de verklaringen van partijen tegenover elkaar staan, geldt in de tuchtrechtelijke procedure dat aan het standpunt van de één niet meer geloof kan worden gehecht dan aan dat van de ander. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de aangeklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde, verweten gedraging van de aangeklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen. Overigens merkt het College nog op dat de door de verpleegkundige geschetste gang van zaken het College niet onaannemelijk voorkomt.

5.3 Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven op 27 maart 2018 door mr. Y.J. Wijnnobel-van Erp, voorzitter, I.M. Bonte en W.M.E. Bil MANP, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. I.C.M.

Spitters-Vermeulen, secretaris.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.