ECLI:NL:TGZRSGR:2018:26 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-143

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:26
Datum uitspraak:	06-03-2018
Datum publicatie:	06-03-2018
Zaaknummer(s):	2017-143
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een SEH-arts. Het College concludeert dat alles overziend op het moment van presentatie van patiënte op de SEH er geen aanwijzingen waren voor acute pathologie (ernstige ziekte) of een potentieel levensbedreigende situatie waarvoor patiënte meteen diende te worden opgenomen. De uitslagen van het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek gaven geen alarmerende uitslagen. Van een alarmerende bloeddrukmeting is maar één keer sprake geweest. De arts heeft terecht kunnen concluderen dat een ontslag op dat moment veilig en verantwoord was.  Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 6 maart 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en

B,

beiden wonende te C,

klagers,

gemachtigde: mr. D.J. Ladrak, werkzaam te Leiden,

tegen:

D, arts,

werkzaam te C,

verweerder,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1.            Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 21 juni 2017

- het verweerschrift

- de brief d.d. 15 januari 2018 met bijlagen van mr. Ladrak.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 23 januari 2018. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Ladrak heeft pleitaantekeningen overgelegd.

2.           De feiten

2.1              Klagers zijn de echtgenoot en dochter van wijlen E (hierna: patiënte), geboren in 1970

en overleden in 2015.

2.2       Op 7 april 2015 heeft patiënte haar huisarts geconsulteerd vanwege uiteenlopende klachten. De huisarts heeft patiënte Amoxicilline voorgeschreven.

2.3       Omdat de klachten op 7 april 2015 toenamen en de dochter van patiënte (klaagster) vaststelde dat patiënte zelfs wegraakte en niet goed aanspreekbaar was, is patiënte die avond laat rond 23.30 uur door een kennis naar de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het F (F) vervoerd.

2.4       Verweerder is als arts werkzaam op de SEH van het F en had in de nacht van 7 op 8 april 2015 dienst. Verweerder heeft een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek bij patiënte verricht. Voorts is aanvullend onderzoek verricht door middel van bloedonderzoek (twee maal) en een ECG-onderzoek. Gedurende het verblijf in de kamer op de SEH was patiënte aangesloten aan de monitoring van bloeddruk, hartfrequentie en saturatie.

In verband met een matige intake sinds dagen heeft patiënte vocht via een infuus toegediend gekregen (3 keer 500ml).

Aan de hand van alle (onderzoeks-)bevindingen achtte verweerder een (virale) gastritis het meest aannemelijk.

2.5       In het medisch dossier is door verweerder het volgende geregistreerd:

            “Reden van komst Buikpijn

            Voorgeschiedenis

(…)

Anamnese

            Geringe taalbarriere

Sinds 3 dagen last van braken, hoofdpijn, licht in het hoofd, moeizame intake door braken na intake. Continu aanwezige buikpijn in epigastrio zonder radiatie. Geen kolieken. Vandaag onwel bij overeind komen uit zittende positie, waarop kortdurend niet goed aanspreekbaar.

Defaecatie vanochtend 2x dun, overig normale frequentie/ consistentie/ kleur, zonder bloed-/slijmbijmenging.

Geen mictieklachten, geen dysurie, geen pollakisurie.

Geen zieken in de omgeving.

Geen pijn op de borst, geen papitaties, geen dyspnoe, geen pijn vast een de ademhaling, geen tekenen DVT.

Eerder ook wel bovenbuiksklachten gehad, niet duidelijk of het nu hetzelfde is.

Lichamelijk onderzoek

Niet acuut ziek ogende vrouw, patiente maakt op mij een indruk van matig invoelbare klachtenpresentatie

            A vrij

            B bdz symm VAG, geen bijgeluiden

C p110/min, RR102/85mmHg, CRT<2sec, S1S2 geen souffle, abdomen adipeus, soepel, drukpijn epigastrio

D max EMV, PEARRL

E temp 36.7, normale huidturgor, vochtige slijmvliezen

Defaecatie: brijig

Geen orthostase

Aanvullend onderzoek

Lab Hb 9.8, L7.7, CRP 51, gluc 14, geen electrolyt-/nierfunctie-/leverenzymstoornissen, tropo 0.028

ECG SR 115, int as, normale geleidingstijden, geen STelevatie/depressie, geen path Q’s, geen Q3T3, geen afw Ttoppen

(…)

Conclusie

Vrouw, 44 jaar, buikpijn epigastrio

Werkdiagnose gastritis viraal. Geen aanwijzingen ulcuslijden, geen perforatie. Geen aanwijzingen gynaecologische origine/EUG.

Beleid

-          expectatief beleid, uitzieken

-          controle vochtintake

-          advies controle glucose bij huisarts

-          alhier geen urine kunnen verkrijgen, echter zeer lage verdenking UWI, zonodig nog controle urine bij huisarts

-          R/ primperan zonodig

-          Tijdens ontslaggesprek vraagt dochter of patiente de antibiotica die de huisarts vanmiddag voorgeschreven heeft mag innemen. Ondanks zeer uitgebreide anamnese volstrekt onduidelijk dat huisarts reeds betrokken was bij de huidige klacht, laat staan behandeling had ingezet. Medicatie nog niet opgehaald omdat de apotheek al dicht was.

(…)

Bestemming

naar huis

(…)”    

2.6       Door de verpleegkundige is, voor zover van belang, het volgende genoteerd:

            “Gebeurtenis

            buikklachten, misselijk

            (…)

            Decursus

            heeft al enkele dagen last van buikpijn en braakt ook regelmatig, valt ook “flauw”

            bloed afgenomen en ecg gemaakt

(…)”

2.7       Patiënte werd op 8 april 2015 omstreeks 05.00 uur naar huis gestuurd.

2.8       Op 8 april 2015 heeft klaagster, gelet op de toestand van patiënte, rond het middaguur gebeld met een huisartsenpraktijk, waarop een ambulance is gevraagd. Patiënte werd door de ambulanceverpleegkundigen - na overleg met de waarnemer van de huisarts van patiënte - niet naar het ziekenhuis vervoerd.

2.9       Op 8 april 2015, rond 19.30 uur, is patiënte door een buurvrouw naar de huisartsenpost (HAP) van het G te H vervoerd, waarna patiënte aldaar werd doorgestuurd naar de afdeling SEH. Op 9 april 2015 werd patiënte naar de intensive care (IC) overgebracht, alwaar zij in de ochtend van 9 april 2015 is overleden. Er heeft geen obductie plaatsgevonden.

2.10     Naar aanleiding van een (calamiteiten)melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft een intern onderzoek in het F plaatsgevonden. Op 9 september 2015 heeft I, van het F, een brief geschreven aan IGZ, waarin onder meer wordt meegedeeld dat de gebeurtenissen onder leiding van het afdelingshoofd zijn geëvalueerd, waarbij de voornaamste conclusie is dat ten tijde van presentatie van patiënte op de SEH zorgvuldig is gehandeld. Ook in retrospectie wordt opgemerkt, dat men geen aanknopingspunten heeft gevonden die de dramatische afloop op 8 april 2015 kunnen verklaren.

3.           De klacht

Klagers verwijten verweerder zakelijk weergegeven dat hij

1.      gemist heeft dat patiënte zeer ernstig ziek was;

2.      de diverse collapsen - waarvan ook sprake is geweest op de afdeling SEH, en waarvan eveneens melding was gedaan aan de baliemedewerkster en een verpleegkundige - als medisch irrelevant (of ongeloofwaardig) terzijde heeft afgeschoven en naar de oorzaak daarvan geen nader onderzoek heeft gedaan;

3.      patiënte om 05:00 uur naar huis heeft gestuurd, hetgeen onverantwoord was niet alleen gelet op het vroege tijdstip maar ook vanwege de twijfel die er toch bij verweerder moet zijn geweest.

Patiënte had dringend acute hulp nodig, welke hulp zij tijdens haar verblijf op de SEH in de nacht van 7 op 8 april 2015 – en later van de ambulancedienst en van de waarnemend huisarts - niet gekregen heeft. Dit met als gevolg dat haar situatie in de loop van de middag van 8 april 2015 dermate verslechterde dat het in de avonduren al te laat was om haar nog te redden.

4.        Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.        De beoordeling

5.1       Het College is zich ervan bewust dat het ziektebeloop van patiënte en haar plotselinge overlijden ingrijpend voor klagers en hun naasten moeten zijn geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, zakelijk moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klagers klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het gaat er dus niet om of het handelen (achteraf gezien) beter had gekund.

Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, staat

bovendien het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Verweerder kan in elk geval

geen verwijt worden gemaakt van (medisch) handelen door anderen.

5.2       Verweerder heeft in zijn verweer het volgende gesteld.

De anamnese verliep weliswaar moeizaam, maar al met al presenteerde patiënte zich als een niet acuut ziek ogende vrouw. Volgens verweerder was patiënte op de SEH alert en had zij een normaal bewustzijn. Patiënte was thuis bij het overeind komen kortdurend (anamnestisch seconden tot maximaal 1 minuut) niet goed aanspreekbaar geweest. Onduidelijk bleef of dit een wegraking (met bewustzijnsverlies) betrof dan wel een moment waarbij ze in zichzelf gekeerd was ten gevolge van haar klachten en om die reden niet reageerde op haar omgeving. In de onderzoekskamer heeft verweerder éénmalig zelf waargenomen dat patiënte kortdurend niet goed aanspreekbaar was. Dit heeft verweerder niet als een collaps beoordeeld, maar als een moment van in zichzelf gekeerd zijn, waarbij geen sprake was van bewustzijnsverlies. Verweerder betwist met klem dat hij op de hoogte was gebracht (door klaagster, dan wel door de baliemedewerkster van de SEH of de verpleegkundige) van het feit dat patiënte in de wachtkamer zou zijn weggeraakt met bewustzijnsverlies.

Er was geen aanleiding om een neurologische oorzaak te vermoeden. Bij mobiliseren waren er geen aanwijzingen voor lateralisatie. Er was geen sprake van koorts en er waren geen zichtbare tekenen van uitdroging. Bij navragen gaf patiënte aan geen last te hebben van pijn op de borst, benauwdheidsklachten of hartkloppingen.

Het ECG-onderzoek vertoonde, behoudens een verhoogde frequentie van de hartslag (110 slagen per minuut), geen afwijkingen. Circulatoir had patiënte een bloeddruk van 105/85 mmHg. Gedurende het verblijf op de SEH was patiënte aangesloten aan de monitor, die continu haar bloeddruk, hartfrequentie en saturatie heeft opgemeten. Op de monitor zijn geen veranderingen hierin waargenomen, noch was er sprake van een (neiging tot) wegraking.

Het laboratoriumonderzoek toonde één mild verhoogde ontstekingswaarde (CRP 51) en een licht verhoogde glucose aan. Er waren derhalve geen aanwijzingen voor acute pathologie of een potentieel levensbedreigende situatie. Er was bij verweerder geen sprake van twijfel.

Aan de hand van alle bevindingen achtte verweerder een (virale) gastritis het meest aannemelijk. Verweerder achtte het verantwoord patiënte die nacht naar huis te laten gaan, met het advies om het traject via de huisarts te vervolgen, en heeft haar geïnstrueerd - zoals gebruikelijk is - bij ernstige toename van de klachten retour te komen op de SEH van het F (het zogenaamde vangnet).

Dit alles aldus verweerder.

5.3       Gelet op de inhoud van alle overgelegde stukken en gelet op hetgeen ter zitting is verhandeld en besproken, oordeelt het College als volgt. Gelet op de samenhang van de drie klachtonderdelen zullen deze hieronder gezamenlijk worden behandeld.

Naar het oordeel van het College heeft verweerder conform de medische standaard gehandeld naar het klachtenpatroon van patiënte – sinds drie dagen persisterende buikpijn en hoofdpijn, begeleid door braken en matig tot slechte intake. Er heeft een anamnese plaatsgevonden, (lichamelijk) onderzoek en aanvullend onderzoek in de vorm van bloedlaboratoriumonderzoek en een ECG-onderzoek. Voorts is ook gebleken dat patiënte tijdens haar verblijf op de SEH continu was aangesloten aan de monitor ter controle van bloeddruk, hartfrequentie en saturatie. Op de monitoring zijn, zo heeft het College geconstateerd, geen (verontrustende) veranderingen waargenomen.

Ter zitting heeft verweerder benadrukt dat hij zelf niet heeft vastgesteld dat er bij patiënte sprake is geweest van een collaps. Een moment van wegraking in de onderzoekskamer heeft hij in ieder geval zo niet beoordeeld, nu het ook zo kon zijn dat patiënte even helemaal in zichzelf gekeerd was. Verweerder heeft voorts met klem ontkend dat hij op de hoogte was van het beweerdelijk voorval dat patiënte zou zijn weggeraakt bij de balie van de SEH (in de wachtkamer) en dat zij zou zijn afgevoerd met een brancard. Het College is van oordeel dat de stelling van klagers, dat verweerder dit wel wist, niet aannemelijk is geworden.

Ter zitting heeft verweerder verklaard dat het hem duidelijk was dat patiënte zich ziek en beroerd voelde, maar dat hij geen aanwijzingen vond voor acute pathologie. Het College heeft vastgesteld dat er sprake is van een grote discrepantie tussen de verklaringen van klaagster en verweerder omtrent de toestand van patiënte in de onderzoekskamer. In de status heeft verweerder genoteerd: “Niet acuut ziek ogende vrouw”. Het College is van oordeel dat onvoldoende aannemelijk is dat wat in het patiëntendossier staat vermeld een onjuiste weergave is van hetgeen verweerder destijds tijdens het lichamelijk onderzoek heeft waargenomen of moeten waarnemen.

Voor zover een mogelijke taalbarrière een rol heeft gespeeld bij het afnemen van de anamnese, heeft het College geconstateerd dat de dochter van patiënte (klaagster) steeds bij haar moeder aanwezig is geweest in de onderzoekskamer en dat klaagster zelf vloeiend Nederlands spreekt. Klaagster heeft ook vooral de vragen van verweerder, voor zover mogelijk, beantwoord. Patiënte heeft zelf niet goed kunnen communiceren, waardoor bij verweerder wellicht de indruk is ontstaan dat het allemaal wel meeviel. Dit is achteraf te betreuren, maar wel een gegeven bij de beoordeling. Het College beschikt niet over een aanwijzing dat de anamnese moeizaam zou zijn verlopen doordat patiënte té ziek zou zijn geweest om de door verweerder gestelde vragen te beantwoorden.

Ten aanzien van de door de verpleegkundige in de status genoteerde opmerking “ valt ook “flauw”” (zoals hierboven vermeld onder 2.6), is het College het met verweerder eens dat dit een anamnestisch gegeven betreft.

Alles overziend is naar het oordeel van het College niet komen vast te staan dat tijdens het onderzoek door verweerder sprake was van een niet normaal bewustzijn bij patiënte.

Bij lichamelijk onderzoek werden door verweerder geen afwijkingen van hart of longen geconstateerd. Bij het onderzoek van de buik had patiënte volgens verweerder een duidelijk opwekbare en gelokaliseerde pijn in de maagstreek, zonder enige uitstraling of tekenen van prikkeling van andere organen. Er was een normaal klinkende peristaltiek hoorbaar. Voorts heeft verweerder geen neurologische afwijkingen geconstateerd. Ook was geen sprake van koorts en volgens verweerder waren er geen zichtbare tekenen van uitdroging. Het College is van oordeel dat er wel flink wat vocht is toegediend aan patiënte (3x 500 ml) en dat daarom onduidelijk is waarom geen urineonderzoek heeft kunnen plaatsvinden.Verweerder heeft ter zitting als verklaring gegeven dat patiënte in zijn herinnering wel geplast heeft, mogelijk tegelijk met defaecatie, en dat daardoor geen urine beschikbaar was voor onderzoek.

Ten aanzien van de bloeddruk heeft het College geconstateerd dat éénmalig een hele lage bloeddruk bij patiënte is gemeten (79/59 mmHg). De verklaring hiervoor van verweerder, dat dit te maken zou hebben gehad met de zijligging van patiënte en derhalve met een meting in de bovenliggende arm, gaat naar het oordeel van het College niet op. Immers, volgens de literatuur is het verschil in RR tussen een bovenliggende en een onderliggende arm in de grootte orde van 10 mmHg, dus de bovenliggende arm geeft misschien 5 mmHg te weinig aan. De RR van 79/59 mmHg was dus zeker te laag. Het College stelt vast dat het slechts ging om een éénmalige te lage bloeddrukmeting, de overige metingen (o.a. RR 102/85mmHg) waren allen normaal. Er behoefde dan ook geen specifieke actie te worden ondernomen naar aanleiding van die ene verontrustende bloeddrukmeting.

De geconstateerde verhoogde frequentie van de hartslag (110 slagen per minuut) kan verklaard worden door verschillende omstandigheden, en was naar het oordeel van het College niet zodanig verontrustend dat dit moest leiden tot enige actie.

Ten aanzien van de uitslagen van het bloedonderzoek wordt het volgende opgemerkt.

Gebleken is dat er bij patiënte sprake was van een CRP van 51. Dit is weliswaar een licht verhoogde waarde, maar er waren geen aanwijzingen voor een ontsteking in het bloedbeeld. Deze licht verhoogde ontstekingswaarde zou kunnen passen bij de werkdiagnose (virale) gastritis.

Daarnaast was er zeker wel sprake van een te hoge glucose (14). Echter, onder de omstandigheid dat niet is komen vast te staan dat patiënte helemaal nuchter was en gelet op het feit dat er sprake was van overgewicht, is het College het met verweerder eens dat dit niet als een alarmsignaal diende geïnterpreteerd te worden waarvoor reden was tot acute actie. Verweerder heeft patiënte correct geadviseerd om de glucose verder te laten controleren via haar huisarts.

5.4       Alles overziend concludeert het College dat op het moment van presentatie van

patiënte op de SEH er geen aanwijzingen waren voor acute pathologie (ernstige ziekte) of een potentieel levensbedreigende situatie, waarvoor patiënte meteen diende te worden opgenomen in het ziekenhuis. Immers, de uitslagen van het (lichamelijk) onderzoek en het aanvullend onderzoek, in de vorm van laboratoriumonderzoek (2 x) en ECG-onderzoek, gaven geen alarmerende uitslagen, en voor zover er wel sprake is geweest van een alarmerende bloeddrukmeting, is hiervan - zoals hierboven reeds is besproken - slechts maar éénmalig sprake geweest. Verweerder heeft dan ook terecht kunnen concluderen dat een ontslag van patiënte op dat moment veilig en verantwoord was. Dat er bij verweerder sprake is geweest van enige twijfel op het moment van ontslag is niet gebleken. Dat het ontslag plaatsvond in de nacht, had te maken met het late tijdstip waarop patiënte zich op de SEH had gemeld en het tijdsbestek waarbinnen onderzoeken moesten worden gedaan. Het College is het met verweerder eens dat het vroege tijdstip in de ochtend (05.00 uur), hoe ongelukkig dat tijdstip ook moge zijn, geen indicatie is voor een opname. Verweerder heeft ter zitting gesteld dat hij gewoon is elke patiënt(e) mee te delen bij toename van klachten of progressie van ziekteverschijnselen direct terug te komen naar de SEH van het F om opnieuw beoordeeld te worden (het vangnet). Ten aanzien van de glucose werd patiënte correct geadviseerd dit verder te laten controleren via de huisarts.

5.5       Het College heeft geconstateerd dat een mededeling omtrent het vangnet niet in het medisch dossier is genoteerd, zodat niet kan worden vastgesteld of die mededeling daadwerkelijk is gedaan. Ook de vaststelling dat patiënte in de onderzoekskamer kortdurend niet goed aanspreekbaar is geweest, is niet door verweerder in de status genoteerd. Dit had uiteraard wel door verweerder moeten worden opgenomen in het medisch dossier, maar het nalaten daarvan acht het College niet van dien aard dat verweerder hieromtrent een (tuchtrechtelijk) verwijt dient te worden gemaakt.

5.6       Het College wil tot slot nog het volgende opmerken.

- Nu niet duidelijk is geworden onder welke ziektebeeld patiënte is komen te overlijden, is niet te achterhalen of er bij de presentatie van patiënte bij verweerder op de SEH zaken gemist zijn die rechtstreeks verband houden met het overlijden van patiënte 24 uur later.

- De onderhavige casus is, onder leiding van het afdelingshoofd, in het F door de SEH-artsen nabesproken. Dit heeft niet tot een kritisch oordeel geleid. Ook de IGZ, die vooral naar de procedure heeft gekeken, heeft geen reden tot nadere stappen gezien.

5.7       Gelet op al hetgeen hierboven is overwogen luidt de conclusie dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. E.J. Daalder, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, P.C.L.A. Lambregts, dr. G.J. Dogterom en prof. dr. W.P. Vandertop, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 6 maart 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         klagers, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover zij niet-ontvankelijk zijn verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.