ECLI:NL:TGZRSGR:2018:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-033

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:20
Datum uitspraak:	23-01-2018
Datum publicatie:	23-01-2018
Zaaknummer(s):	2017-033
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een orthodontist. Geen sprake van onzorgvuldig handelen. Het behandelplan is besproken met klager. Het breken van een kettinkje is een inherent risico aan een orthodontische behandeling. Het niet opmerken van de cariës voor een orthodontische behandeling is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Uit de foto’s blijkt niet dat het röntgenapparaat onjuist gepositioneerd was. Geen aanleiding om regelmatig röntgenfoto’s te maken, omdat de orthodontist gebruik maakte van foto’s die door de kaakchirurg in het ziekenhuis waren gemaakt. Overige klachtonderdelen evenmin gegrond. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 23 januari 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , orthodontist,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: dr. M. Beckmann LLM, werkzaam te Kerkrade.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- een klaagschrift (I) met bijlage, d.d. 18 januari 2017,

- een klaagschrift (II) met bijlagen, d.d. 18 januari 2017,

- het verweerschrift (I en II) met bijlagen, d.d. 9 maart 2017,

- een brief van de zijde van verweerder, d.d. 30 april 2017, met bijgevoegd een CD-rom,

- een klaagschrift (III) met bijlagen, d.d. 25 juni 2017,

- een brief van de zijde van verweerder, d.d. 17 juli 2017,

- een e-mail van de zijde van klager, d.d. 4 augustus 2017, met bijgevoegd een CD-rom,

- een verweerschrift (III) met bijlagen, d.d. 6 september 2017,

- een e-mail van de zijde van klager, d.d. 16 november 2017.

1.2 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 5 december 2017. Klager is verschenen en heeft zijn standpunt mondeling toegelicht. Verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde, is verschenen en heeft zijn standpunt mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klager is vanaf juli 2011 onder behandeling van verweerder. Op 30 augustus 2011 heeft verweerder röntgenfoto’s en gebitsmodellen gemaakt.

2.2 Op de behandelkaart van verweerder staat (handgeschreven) vermeld:

“ Diagnose: Kl I - 13 hor. geretineerd

- boventallig elem t.p.v.13

- pers 53

Therapie: - verw boventallig elem + 53 + lig. 13

- Later va. ext. onder inc?

- wil geen va ok! (…)

3-9-11 vk BBP, eerst proefbew. à br. Kchir. – verw

11-9-11 odontoom + lig door k.chir.

(…)

8-3-14 br. van 13 af, opnieuw ligeren. (…)

2.3 Op 24 juni 2014 is klager geopereerd door waarnemend kaakchirurg D in het E (E). In de terugverwijzingsbrief/het operatieverslag van 24 juni 2014 heeft D het volgende gerapporteerd:

“(…)

x 13 Ruimer Vrijgelegd, punt was nog in het bot verankerd/ plakken bracket met kettinkje. explicatie / instructie mondoefeningen / verwijzing voor fysiotherapie / splint therapie in dank u tandfilm(s) retour

x Behandeling vond plaats tijdens een dagopnamen onder algehele anaesthesie. Postoperatief deden zich geen complicaties voor en kon patient in redelijke conditie huiswaarts. ”

2.4 Op de behandelkaart van verweerder staat nadien (handgeschreven) vermeld:

“ (…)

16-12-14 stukje van chain af

(…)

22-7-15 gelig. 13 br. door

(…)

28-10-15 gelig. 180º geroteerd, pat. wil perse recht (…) ”

Op de digitale behandelkaart van verweerder staat verder:

“ (…)

24-03-2016 EXT-Kroon 25 is verder afgebroken, lijkt op intern resorptie. ta bellen

F, G. […]

Wil 25 nog niet behandelen, pas in januari ’17 vw verzekering en heeft geen last. Mijn advies is wel behandelen. Is pas in maart ingeschreven bij G. Al heel lang niet bij een ta geweest. (…) ”

2.5 Klager heeft een rapport van H, radioloog, van 14 februari 2017 ingebracht met de titel ‘Radiografisch Interpretatie Rapport van de mij toegezonden radiografische opnamen van [klager]’. Daarin staat:

“(…) Conclusies bij deze panoramische radiografische opnames:

- Caries op tand ‘25’ is over het hoofd gezien

- Radiolucente zone op tand ‘43’ is over het hoofd gezien

- Botverandering ter hoogte van tand ‘13’ zijn over het hoofd gezien

- Slechte positionering van de patient in het rontgentoestel is mede verantwoordelijk voor het niet opmerken van de radiolucenties in de symfyse van de mandibula .”

2.6 Verweerder heeft een expertiserapport, ongedateerd, van I, universitair hoofddocent van het J, overgelegd.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder, samengevat, dat hij:

klaagschrift I:

1. zeer roekeloos en onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens de uitoefening van zijn vak, met extreem hoog risico van overdracht van mogelijk levensbedreigende virussen/aandoeningen door geen handschoenen te wisselen na behandeling van een andere patiënt;

klaagschrift II:

2. heeft gekozen voor een onjuiste, want te risicovolle, behandeling van element 13;

3. onvoldoende informatie over deze behandeling en tijdens de behandeling, met name met betrekking tot de risico’s van de behandeling, heeft gegeven;

4. zich roekeloos en onzorgvuldig heeft gedragen tijdens deze behandeling, aangezien onderdelen van het toestel tot twee keer toe stuk zijn gegaan;

5. heeft gelogen over zijn verantwoordelijkheid ten aanzien van het verlies van element 25;

klaagschrift III (n.a.v. rapport H):

6. klager niet correct heeft gepositioneerd in het röntgenapparaat bij de eerste foto aan het begin van de behandeling op 30 augustus 2011;

7. geen onregelmatigheden heeft opgemerkt die reeds bij de start van klagers behandeling aanwezig waren;

8. gedurende de lange behandeling geen tussentijdse foto’s heeft gemaakt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Klaagschrift I

5.1 Klager verwijt verweerder dat hij zijn handschoenen niet heeft gewisseld tussen de behandeling van een andere patiënt en die van klager. Verweerder heeft ter zitting erkend dat hij gebruik heeft gemaakt van dezelfde handschoenen, omdat hij bij de andere patiënt een zogenaamde ‘no touch’-handeling had uitgevoerd. Uit automatisme en zorgvuldigheid heeft hij tussen de ‘no touch’-behandeling van de ene patiënt en de behandeling van klager zijn handen met handschoenen afgespoeld onder de kraan. Na een behandeling van ‘no touch’, dat wil zeggen dat er geen contact is tussen de handen van de behandelaar en de slijmvliezen van de patiënt of gecontamineerd (patiënten)materiaal, is het niet vereist dat handschoenen worden verwisselend. Klager heeft betwist dat sprake was van een ‘no touch’-behandeling. Nu het woord van de één tegen dat van de ander is, valt niet vast te stellen of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Dit eerste klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klaagschrift II

5.2 Ter zake van het tweede klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Uit de OPG van 30 augustus 2011 kan worden afgeleid dat de ligging van element 13 niet gunstig was, omdat element 13 op de OPG bijna horizontaal ligt. Dat betekent niet dat een ongunstig gelegen element niet ge-de-impacteerd kan worden. Door de ligging zal de behandeling echter langer duren, hetgeen grotere risico’s voor het gebit met zich brengt, zoals grotere kans op externe wortelresorptie, cariës en schadelijke gevolgen voor het parodontium; dit is in casu niet het geval geweest. De stelling dat dit een onjuiste en te risicovolle behandeling was, is niet juist. Dat in dit geval het element ge-de-impacteerd kon worden, blijkt uit de omstandigheid dat element 13 uiteindelijk bij klager is doorgekomen en daarmee de orthodontische behandeling van klager is gelukt. Van onzorgvuldig handelen door verweerder is geen sprake, zodat het tweede klachtonderdeel ongegrond is.

5.3 Zoals blijkt uit het journaal van verweerder is het behandelplan op 3 september 2011 besproken met klager en is de behandeling gestart met een zogeheten proefbeweging. Er zijn voor het college geen aanwijzingen om te twijfelen aan de juistheid van het journaal. Het journaal is geen woordelijk verslag van hetgeen is gezegd, maar geeft een beknopte weergave daarvan. Voldoende is dat in het journaal staat vermeld dat het behandelplan is besproken. Klager stelt weliswaar dat dit niet het geval is, maar het college ziet in de feiten en omstandigheden van deze zaak geen aanleiding om aan het woord van klager meer waarde te hechten dan aan het woord en het journaal van verweerder. Dit derde klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.4 Het college is ten aanzien van het vierde klachtonderdeel van oordeel dat het tweemaal breken van het kettinkje een inherent risico is aan de orthodontische behandeling die klager heeft gehad. Zoals verweerder in zijn verweerschrift en ter zitting heeft toegelicht, kan het kettinkje breken, omdat de lijm wordt aangebracht in een vochtige omgeving. Het kettinkje breekt niet door de kracht die daarop wordt gezet, maar door de verminderde hechting van het kettinkje aan het element. Het college volgt dit standpunt. Verweerder treft geen tuchtrechtelijk verwijt op dit punt. Dit klachtonderdeel is daarom ook ongegrond.

Klaagschrift III

5.5 Klager houdt verweerder verantwoordelijk voor verlies van element 25, omdat hij bij aanvang van de orthodontische behandeling de schade aan dit element over het hoofd heeft gezien. Het college stelt voorop dat cariës statistisch gezien niet gerelateerd is aan een orthodontische behandeling. De vraag is of verweerder bij aanvang van de behandeling de cariës had moeten opmerken. Verweerder heeft bij aanvang van de behandeling op 30 augustus 2011 een röntgenfoto gemaakt van het gebit van klager. Op die foto is de cariës aan element 25 niet te zien. De eerstvolgende foto’s daarna zijn gemaakt voor klagers operatie in 2014 door E. Zoals verweerder ter zitting heeft bevestigd heeft hij die foto ook gezien. Op die foto was de cariës in element 25 te zien. Hoewel verweerder de cariës in element 25 op dat moment had kunnen zien, is het niet opmerken door verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gezien de insteek van zijn orthodontische behandeling. Daartoe overweegt het college dat de foto niet door verweerder is gemaakt, maar door de kaakchirurg ten behoeve van de operatie. De foto was ook al beoordeeld door de kaakchirurg. Bovendien was klager op dat moment onder behandeling van een huistandarts, zodat het eerder op diens weg lag om de cariës te behandelen. Gelet op vorenstaande omstandigheden, in samenhang bezien, is het college van oordeel dat verweerder niet onzorgvuldig heeft gehandeld. De klachtonderdelen 5 en 7 zijn daarom ongegrond.

5.6 Ten aanzien van klachtonderdeel 6 dat verweerder het röntgenapparaat onjuist heeft gepositioneerd, laat het college in het midden of het röntgenapparaat onjuist was gepositioneerd, omdat de foto’s die zijn gemaakt voldoende waren voor de orthodontische behandeling. Dat radioloog H daarover een andere opvatting heeft moge zo zijn, doch verweerder kan als orthodontist hiervan geen verwijt worden gemaakt. Dit zesde klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.7 Voor het maken van röntgenfoto’s handelt verweerder volgens het ALARA (As Low As Reasonably Achievable)-principe zoals hij ter zitting heeft toegelicht. Dit betekent dat de belastende röntgenstraling zo laag mogelijk wordt gehouden. Indien er geen probleem is, dan is het aldus niet wenselijk om meer röntgenfoto’s te maken. Uit het journaal blijkt dat er voor verweerder geen aanleiding was voor het regelmatig maken van röntgenfoto's. Voor de tussentijdse beoordeling van de hoektand heeft verweerder gebruik gemaakt van de foto’s die door de kaakchirurg in het E waren gemaakt. Het college is daarom van oordeel dat verweerder zorgvuldig heeft gehandeld en dat hem geen verwijt treft op dit punt. Dit achtste klachtonderdeel is tot slot ook ongegrond.

5.8 De conclusie is dat verweerder geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook (in al haar onderdelen) als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht in al haar onderdelen af.

Deze beslissing is gegeven door mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, W.J.D.M. van Beers, dr. R.H. Groot en M.M.L.F. Smulders, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. B.J. Dekker, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 23 januari 2018.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.