ECLI:NL:TGZRSGR:2018:176 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2018-085a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:176
Datum uitspraak:	13-11-2018
Datum publicatie:	13-11-2018
Zaaknummer(s):	2018-085a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een psychiater. Het door de psychiater gevoerde beleid met betrekking tot toediening van antipsychotica bij klager die eerder een maligne katatonie/neuroleptica syndroom doormaakte ontmoet bij het College geen bedenkingen. De uitvoering is aantoonbaar overlegd en besproken. De psychiater heeft zorgvuldig gerapporteerd. Klacht afgewezen.

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

verblijvende te B,

klager,

tegen:

C, psychiater,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans, werkzaam te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 april 2018,

- het verweerschrift met bijlagen

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 15 augustus 2018.

1.2 Het College heeft de klacht op 2 oktober 2018 in raadkamer behandeld.

2. De feiten

2.1 Klager is, geboren in 1966, is sinds 9 oktober 2014 opgenomen in D (hierna: D).

2.2 Verweerster is werkzaam in D als psychiater. Sinds 3 november 2017 is verweerster de behandelend psychiater van klager op de afdeling E.

2.3 In mei 2017 kreeg klager last van ernstige klachten naar aanleiding van de noodmedicatie antipsychotica, waarbij de uiteindelijke conclusie van de neuroloog in het ziekenhuis maligne katatonie was, met in de differentiaal diagnose maligne neurolepticasyndroom. Klager gebruikte op dat moment cisordinol 150 mg depot, één keer per twee weken.

2.4 Op 17 maart 2018 was verweerster werkzaam als dienstdoende psychiater. Klager is die dag vanwege ernstig psychotisch decompenseren in de isoleercel geplaatst. Verweerster heeft op 18 maart 2018 de opdracht gegeven om noodmedicatie lorazepam toe te dienen, omdat de subsidiaire maatregelen geen effect hadden en het gevaar toenam. Verweerster heeft hierover – voor zover relevant – het volgende in het dossier opgenomen:

“Separeerbeoordeling. Gisteren eerst kamerafzondering gekregen, maar bleef schoppen tegen deur, met in verleden bekend dat hij ruitje uit deur kan schoppen. (…) zich nog wel verzet tegen separatie, boeien waren nodig. Pt accepteert geen rustgevende medicatie (oxazepam of lorazepam) en geeft aan dat hij vergiftigd wordt. Denk allergisch te zijn voor medicatie. Dit is zijn interpretatie van een eerder maligne neurolepticasyndroom (onder behandeling van F, waar pt nu achterdochtig naar is), wat wel betekent dat antipsychotische medicatie en hoger risico met zich meebrengen dan bij anderen, maar staat niet gelijk aan een allergie.

(…)

Verantwoording toedienen noodmedicatie intramusculair, te weten lorazpam 4 mg:

- Stoornis: psychotisch toestandsbeeld met maniforme kenmerken.

- Gevaar: fysieke agressie.

- Relatie tussen stoornis en gevaar: door de psychose heft pt het gevoel dat hij anderen moet beschermen tegen de verschrikkelijke dingen die medept zou gaan doen. (…) Hoewel pt zegt geen geweld tegen ons te willen gebruiken, is hij zodanig psychotisch en niet begeleidbaar, met oplopende spanning vanegwe zijn wanen, dat dit niet als betrouwbaar wordt ingeschat.

-Doelmatigheid: er is gekozen voor lorazepam om pt rustier te maken en hem beter begeleidbaar te maken. (…)

- Proportionaliteit: gezien de ernst van het toestandsbeeld en het risico op agressie is medicatie proportioneel.

- Subsidiariteit: er is al volledig ingezet op vrijheidsbeperkende maatregelen, maar omdat pt op dit moment niet verpleegbaar is in de isoleer, is daarbij ook medicatie nodig. (…) het gevaar afwenden door pt terug te plaatsen naar zijn eigen kamer of afdleing gaat niet, omdat hij een kamerafzondering niet accepteert (zie hierboven) en op de groep is eht risico op gevaar naar medept.

Overige overwegingen: nu ervoor gekozen om nog geen anti-psychoticum te geven ivm het eerdere maligne neuroleptica syndroom. Indien lorazepam alleen niet afdoende blijkt te zijn, dan zal het morgen wel overwogen worden (ook om de psychose te behandelen ipv alleen te sederen). Dan zal er haldol 2,5 mg gegeven kunnen worden icm lorazepam. Nu in het kader van subsidiariteit alleen voor lorazepam gekozen.

(…)”

2.5 Op 19 maart 2018 heeft verweerster de opdracht gegeven om lorazepam en haloperidol 2,5 mg toe te dienen. Hierover is – voor zover relevant – het volgende opgenomen in de rapportage van 09.00 uur:

“BELANGRIJK BELEID OMTRENT ANTIPSYCHOTICA EN MALIGNE NEUROLEPTICA SYNDROOM

G is momenteel geïsoleerd vanwege een psychotisch toestandsbeeld. Vorig jaar heeft hij een maligne neuroleptica syndroom ontwikkeld. Hij had toen net voor de tweede maal een cisordinol depot gehad (150 mg 1x 2 weken) en was ook gestart met citalopram. Tijdens opname in het H zijn de cisordinol en citalopram gestopt. Sinds die tijd heeft hij geen antipsychoticum meer gebruikt.

Vandaag zijn we uit noodzaak toch weer gestart met een antipsychoticum. Gisteren is eerst lorazepam 4 mg i.m. gegeven, daar heeft hij enkele uren op geslapen, maar het heeft verder geen verbetering gegeven. Er is daarom vandaag lorazepam 4 mg i.m. met haldol 2,5 mg i.m. gegeven.

Hoewel de kans klein is dat hij wederom een maligne neuroleptica syndroom ontwikkeld, is het wel belangrijk dat iedereen alert is op de symptomen. Daarbij moet gezegd worden dat G ook bekend is met het simuleren van bijwerkingen van medicatie.

De symptomen die vorig jaar werden gezien:

- Beweeg weinig en traag, komt tot weinig

- Ziet bleek

- Trekt zich terug (meer iets voor tzt op de afdeling)

- Transpireren

- Weinig eten

Bij neurologisch onderzoek:

- Maskergelaat

- Enige dysarthie

- Milde myoclonieën aan oogleden

- Schokkerige oogbewegingen

- Hypo- en bradykinesie aan de handen/vingers

- Tonus: forse rigiditeit en tandrafenomeen symmetrisch aan ellebogen/polsen/benen

- Armen bleven staan in positie waarin ze gezet werden

- Grove tremor aan de benen

Bij bloedonderzoek een CK van 16538.

Ik verwacht dat de komende dagen de haldol ook nog herhaald zal worden.

Aan dienstdoende psychiaters:

- Wees alert op het risico op maligne neuroleptica syndroom.

Kies voor kortwerkende, niet te hoog gedoseerde antipsychotica zolang dit nog mogelijk is. En leg aan patiënt uit dat hij er niet allergisch voor is, maar wel een hoger risico op bijwerkingen heeft, waarvoor we hem goed in de gaten houden en slechts kortwerkende medicatie geen. Hij is nu erg achterdochtig en denkt al langere tijd dat we hem vorige keer probeerden te vermoorden met de medicatie.

- Let bij beoordeling op bovenstaande symptomen.

- Ik zal bij onze eigen internist inlichten, met hem kan altijd overlegd worden.

- Eventueel bloed prikken op CK bij twijfel.

Aan staf:

- Graag bovenstaande symptomen in de gaten houden en op rapporteren. Bij zorgen hierover graag snel contact opnemen met mij/H of met waarnemer/dienstdoende psychiater.

- Ook jullie graag uitleg blijven geven aan patiënt: leg aan hem uit dat hij er niet allergisch voor is, maar wel een hoger risico op bijwerkingen heeft, waarvoor we hem goed in de gaten houden en slechts kortwerkende medicatie geven.. Hij is nu erg achterdochtig en denkt dat we hem vorige keer probeerden te vermoorden met de medicatie.

Bovenstaand beleid gemaild aan alle betrokken staf en behandelaars, inclusief dienstdoenden, AWN’s en medische dienst. Tevens internist ingelicht.”

2.6 Op 27 maart 2018 is wederom lorazepam en haloperiodol toegediend, met deze keer een iets hogere dosering (namelijk 5 mg). Er was sprake van een gelijksoortig beeld. Voor zover relevant is hierover het volgende in de rapportage vermeld:

“Noodmedicatie:

Daarnaast is er besloten om noodmedicatie toe te dienen, te weten lorazepam 4 mg en haloperidol 5mg. Een recente separatie liet zien dat pt zonder medicatie niet tot moeilijk verpleegbaar is in de isoleer. Hij voelde zich eenzaam, waardoor de spanning opliep en de psychotische symptomen toenamen. (…) Omdat de psychotische symptomen uiteindelijk met noodmedicatie iets waren afgenomen, konden wij pt toen toch weer terugplaatsen op kamerafzondering. We hebben geprobeerd om tijdens die separatie steeds voor de minst ingrijpende oplossing te kiezen: eerst alleen separatie (eerste dag), toen lorazepam als noodmedicatie (tweede dag) en uiteindelijk lorazepam en haloperiodol als noodmedicatie (derde dag). Pas bij deze laatste stap lukte het om het escalerende beeld iets tot rust te brengen. Omdat de dagen daarvoor veel gevaar opleverden in de verpleging, tevens voor pt zeer veel lijdensdruk veroorzaakten en er risico is op ernstige zelfbeschadiging, is er voor gekozen om nu (in een vergelijkbare situatie en een zelfde floride psychotisch toestandsbeeld met paranoïde en grootheidswanen en onmogelijkheid om contact te leggen, conform PO 18-3) direct noodmedicatie toe te dienen. (…) er is gekozen voor lorazepam om pt rustiger te maken en hem beter begeleidbaar te maken. Daarnaast wordt er ook haldol ingezet, dit heeft een antipsychotische en prikkeldempende werking. Er is gekozen voor een hogere dosering dan vorige keer (5 mg ipv 2,5 mg), omdat het vorige keer maar net lukt om pt succesvol te desepareren na de noodmedicatie met haldol 2,5 mg. Er was toen ook gekozen voor ene lagere dosering dan ormaal in noodsiutaites wordt gegeven, vanwege het risico op malinge neurolepticaisyndroom (MNS). Er zijn toen echter geen symptomen van MNS waargenomen het wordt daarom nu verantwoord en noodzakelijk gedacht om haldol 5 mg i.m. te geven.(…)

Concreet beleid:

- Separatie

- Artikel 26 noodmedicatie vandaag (afwachten kan niet): lorazepam 4 mg i.m. en haldol 5 mg i.m.

- Email met informatie over maligne neuroleptica syndroom wederom verstuurd naar artsen en staf.”

2.7 Na de toediening van de antipsychotica op 19 maart 2018 en 27 maart 2018 zijn er bij klager geen gelijkluidende klachten of symptomen als die in mei 2017 geconstateerd.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster – kort en zakelijk weergegeven – dat zij klager een depot Haldol heeft toegediend terwijl klager allergisch is voor antipsychotica.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft in haar verweerschrift en tijdens het mondeling verhoor in het kader van het vooronderzoek gesteld dat zij gezien de situatie waarin klager verkeerde – ernstige decompensatie waarbij de subsidiaire maatregelen zoals kamerafzondering en separatie geen effect hadden – als eerste op 18 maart 2018 noodmedicatie lorazepam heeft toegediend. Omdat het gevaar alleen maar toenam heeft verweerster daarom besloten om, met alle nodige voorzorgsmaatregelen, toch een kortwerkend antipsychoticum toe te dienen. Dit betrof haloperidol 2,5 mg samen met lorazepam. Verweerster heeft de betrokken collega’s ingelicht over de voorgeschiedenis van klager, de symptomen die klager toen liet zien en wat de risico’s zijn. Verweerster heeft het mondeling besproken met collega psychiaters, het behandelend team op de afdeling en met het behandelend team dat zorg draagt voor verpleging in de isoleer. Daarnaast heeft verweerster een e-mail verstuurd aan alle teamleden van de afdeling, van het isoleerteam, alle dienstdoende psychiaters en artsen, de medische dienst, de avond-nacht-weekend-hoofden en de internist, waarin ze haar collega’s attent maakte op de situatie. Op 27 maart 2018 is nogmaals haldol toegediend en dit maal in een hogere dosering. Dit werd noodzakelijk geacht omdat de dosering van 2,5 mg haloperidol op 19 maart 2018 slechts net voldoende werking had gehad om het gevaar voldoende af te wenden en patiënt terug naar zijn kamer te plaatsen. De hogere dosering werd ook verantwoord geacht, omdat klager geen enkel symptoom van maligne katatonie of maligne neuroleptica syndroom had laten zien bij de toediening van haloperidol 2,5 mg op 19 maart 2018. Ook toen werden alle betrokken partijen grondig ingelicht over het risico op een maligne neuroleptica syndroom. Dit alles aldus verweerster.

5.2 Voornoemd beleid ontmoet bij het College geen bedenkingen. Verweerster heeft uiterst zorgvuldig de noodmedicatie – in een situatie waarbij alle subsidiaire maatregelen geen effect hadden en alle nodige voorzorgsmaatregelen reeds waren getroffen – in een lage dosering toegediend. De uitvoering hiervan heeft zij aantoonbaar overlegd, besproken met de curator van klager, het hele team en alle betrokken collega’s. Zij heeft voorts gewezen op de mogelijke signalen van een maligne neuroleptica syndroom, met als doel het tijdig ingrijpen wanneer dergelijke signalen zouden voordoen. Dit geldt ook voor de toediening van de noodmedicatie op 27 maart 2018. Voorts overweegt het College dat het medisch gezien niet gecontra-indiceerd is om antipsychotica toe te dienen bij een patiënt die eerder een maligne neuroleptica syndroom heeft doorgemaakt. In de periode tussen 19 maart 2018 en 27 maart 2018 heeft klager geen symptomen vertoond van maligne katatonie/neuroleptica. Bovendien heeft verweerster gekozen voor een ander middel dan het middel waarop klager in 2017 een ernstige reactie kreeg. Het College merkt daarbij op dat verweerster bovenstaand gevoerd beleid uitermate zorgvuldig heeft gerapporteerd. De klacht kan niet slagen.

5.3 Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven op 13 november 2018 door W.N.L. Donker, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, H.N. Koetsier, B. van Ek, R.P. van Straaten, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur Gezondheidszorg en Jeugd, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.