ECLI:NL:TGZRSGR:2018:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-117

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:17
Datum uitspraak:	23-01-2018
Datum publicatie:	23-01-2018
Zaaknummer(s):	2017-117
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een tandarts die reeds gedeeltelijk ontzegd is tot het verrichten van handelingen die exclusief in het domein van de orthodontie vallen. De tandarts is te kort geschoten in de (orthodontische) zorg, heeft een onvolledige diagnose gesteld en klaagster behandeld met een ongeschikte techniek. Zij heeft voorts de behandelovereenkomst met klaagster eenzijdig opgezegd zonder zorg te dragen voor adequate vervanging. Ook heeft zij onterecht de indruk gewekt dat zij een bekwaam orthodontist was. Berisping.

Datum uitspraak: 23 januari 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. J.F. Overes, werkzaam te Amsterdam,

tegen:

C, tandarts,

werkzaam te D,

verweerster.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 20 april 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam, en ontvangen op 8 mei 2017 bij dit college,

- het aanvullend klaagschrift met bijlagen,

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 De op 1 december 2017 van klaagsters gemachtigde ontvangen stukken worden door het college buiten beschouwing gelaten, omdat ze te laat zijn ingediend.

1.3 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.4 De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 5 december 2017. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht, klaagster bijgestaan door haar gemachtigde. Mr. Overes heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is op 25 januari 2010 bij verweerster onder behandeling gekomen.

Verweerster was toen werkzaam in het E in B. Klaagster wilde graag een recht gebit. Haar tanden stonden scheef en overlapten elkaar. Bij onderzoek bleek dat dit veroorzaakt werd doordat in klaagsters boven- en onderkaak te weinig ruimte was. Verweerster constateerde tevens cariës in een aantal elementen en lokaal ontstoken tandvlees. Verweerster heeft klaagster voorgesteld het ruimtegebrek met behulp van een beugel op te heffen en de tanden netjes in de boog op te lijnen en om aan het eind van de behandeling de bereikte situatie met een spalk en een nachtbeugel te fixeren. Ook heeft zij een kostenbegroting gemaakt.

2.2 Verweerster heeft bij klaagster, nadat zij de door cariës aangetaste elementen

gerestaureerd had, op 11 maart 2010 een beugel aangebracht. Op de patiëntenkaart zijn hierna de volgende consulten genoteerd:

“(…)

15-04-2010 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

fl1 Fluoride applicatie 1 op indicatie

06-05-2010 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

17-06-2010 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

12-07-2010 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

08-11-2010 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

31-03-2011 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

19-05-2011 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

23-06-2011 =D42 Maandtarief ortho voll. Vast <25

10-11-2011 =M50 Gebitsreiniging beperkt

Ppo Periodoek Preventief Onderzoek

24-11-2-11 v2 Maandtarief ortho voll. Vast <25

15-12-2011 v2 Maandtarief ortho voll. Vast <25 (…)”

2.3 In februari 2012 heeft klaagster de orthodontist F te B geraadpleegd over de toestand van haar gebit. Deze constateerde toen, blijkens diens verwijsbrief aan tandarts G in B van 14 oktober 2014:

“(…) Blijvende dentitie met Angle Kl. ll/1 – malocclusie. 1 ½ pb distaal, (sagitaal overbite 10 mm, verticaal overjet 0 mm), disto-relatie met retrognathie van mandibula, ektosteem bovenfront.

De patiënt heeft klachten over de door haar ervaren progressieve protrusie van het bovengebit en diastemen en overweegt hiervoor behandeling.

De voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt een eerdere orthodontische behandeling met vaste apparatuur (E), welke na verloop van tijd tot een teleurstellend resultaat heeft geleid voor de patiënt.(…)”

2.4 Op 29 februari 2012 is klaagster voor een second opinion door de orthodontist H in het I (I) gezien. Klaagster heeft hem toen voorgelegd dat verweerster haar, omdat haar boventanden steeds verder naar voren gingen staan, had voorgesteld om een of twee kleine kiezen in de bovenkaak te verwijderen of een beugel met intermaxillaire correctieveren te plaatsen en gevraagd of dit een juist behandelvoorstel was en waarom dit voorstel zo lang na het begin van de behandeling was gedaan. H heeft daarover in een brief van 8 maart 2012 het volgende gerapporteerd:

“(…) Ad 1) Wij hebben met u besproken dat het correct is om 2 kleine kiezen te verwijderen teneinde het mogelijk te maken om de boventanden naar achteren te reguleren. Het is van belang er zorg voor te dragen dat de kiezen in de bovenkaak niet naar voren komen. Dat zou kunnen geschieden met bijvoorbeeld een buitenbeugel of met schroeven die in het bot verankerd zijn. Een beugel met intermaxillaire correctieveren achtten wij niet geïndiceerd in verband met de naar voren neigende ondertanden.

Ad 2) Omdat wij niet de beschikking hebben over documentatie ten tijde van het begin van uw orthodontische behandeling kunnen wij daar geen definitief oordeel over geven. Wel bestaat de indruk dat de behandelaar te weinig rekening heeft gehouden met het horizontale probleem c.q. te laat heeft opgemerkt dat er een ernstige afwijking in horizontale zin aan het ontstaan was.(…)”

2.5 Na het consult in het I is klaagster nog vijf keer bij verweerster terug geweest.

Op de patiëntenkaart is over deze consulten het volgende genoteerd:

“(…)

01-03-2012 17wk3 Volledige endo per elem., 3 kanalen

pgc Probleemgericht consult

17 obpk Drievlaksrest. composiet

02-03-2012 2*anam Medische anamnese

21-06-2012 =V516 Beugelconsult per maand categorie 6

11-10-2012 ci Incidenteel consult

16-01-2013 vb5 Verwijderen beugel cat 5,6,8 of 9

plan 14 exc Gecompl. extractie zonder opklap

plan 24 exc Gecompl.extractie zonder opklap (…)”

2.6 Hierna is klaagster niet meer bij verweerster terug geweest. Vanaf 24 januari 2013 is zij onder behandeling bij de orthodontist F.

2.7 Bij onherroepelijk geworden uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam van 1 juli 2014 is aan verweerster een gedeeltelijke ontzegging opgelegd van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staande beroep van tandarts uit te oefenen, aldus dat het haar niet zal zijn toegestaan om handelingen te verrichten die exclusief binnen het domein van de orthodontie vallen.

3. De klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster;

1. met de door haar toegepaste behandeling te kort geschoten is in de zorg die van haar mocht worden verlangd. De orthodontiebehandeling duurde veel langer dan verwacht en het beoogde esthetische eindresultaat werd niet behaald. In plaats van een mooi gaaf en recht gebit, heeft klaagster voortanden die horizontaal naar voren zijn gaan staan. Daarnaast is het glazuur van het gebit ernstig aangetast en is cariës ontstaan.

2. te kort geschoten is in de nazorg. Verweerster was voor haar vanaf enig moment niet meer bereikbaar voor het maken van een vervolgafspraak. Het telefoonnummer van de praktijk was niet langer in gebruik en verweerster bleek met de noorderzon vertrokken.

3. zich ten onrechte heeft voorgedaan als orthodontist, terwijl zij niet bevoegd en bekwaam was op dit vakgebied.

4. hoge kosten aan klaagster in rekening heeft gebracht voor een behandeling waarvan het beoogde resultaat is uitgebleven.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Verweerster heeft naar het oordeel van het college een onvolledige diagnose gesteld. Zij heeft klaagster vervolgens behandeld volgens een destijds nieuwe techniek, waarbij geen extractie van elementen noodzakelijk zou zijn (het zgn. Benefit systeem). Verweerster heeft aangevoerd dat zij voor deze behandeling heeft gekozen, omdat die minder invasief is dan het extraheren van elementen. Bovendien zou na het extraheren van twee kiezen in de bovenkaak veel ruimte ontstaan, die vervolgens weer zou moeten worden gesloten, waarbij de voortanden moeten worden belast, wat het gebit erg verzwakt. Verder heeft het extraheren van twee kiezen esthetische gevolgen voor het gelaat, aldus nog steeds verweerster.

Het college volgt orthodontist H in diens bevindingen dat de door verweerster in tweede instantie gekozen behandeling – een beugel met intermaxillaire correctieveren – ongeschikt was bij klaagster in verband met de naar voren neigende boventanden. Om voldoende ruimte in de bovenkaak te creëren, was extractie van een tweetal kiezen in de bovenkaak aangewezen. Naar het oordeel van het college heeft verweerster bovendien onvoldoende oog gehad voor de vóór de behandeling bestaande skelettale en dentale horizontale verhoudingen en voor de ernstige horizontale afwijking (eversie) van de boventanden die tijdens de behandeling ontstond. Verweerster heeft aangevoerd dat het orthodontische draad waarvan zij gebruik heeft gemaakt buitengewoon elastisch is en regelmatige controle en vervanging van het draad daarom van belang is. Volgens verweerster heeft zij echter nauwelijks aan het gebit van klaagster kunnen werken, omdat klaagster, na aanvankelijk maandelijks op controle te zijn geweest, lange periodes niet bij haar is terug geweest. Zo heeft de draad de protrusie van de voortanden veroorzaakt.

Het college gaat aan dit verweer voorbij. Uit de patiëntenkaart blijkt dat klaagster, nadat bij haar de beugel was geplaatst, in een periode van 2 jaar en 10 maanden 15 keer door verweerster is gezien. Ook als met verweerster moet worden aangenomen dat tussen sommige bezoeken een te lange onderbreking zat en dit een negatief gevolg op de behandeling heeft gehad, heeft zij niet aannemelijk gemaakt dat zij tijdig na de aanvang van de behandeling actie heeft ondernomen om de protrusie van de voortanden tegen te gaan. Dat blijkt althans niet uit de patiëntenkaart. Evenmin heeft zij aannemelijk gemaakt dat zij klaagster gewezen heeft op het belang van een regelmatige controle van de beugel. Ook dat blijkt niet uit de patiëntenkaart.

De conclusie van het voorgaande is dat het eerste klachtonderdeel gegrond is.

5.3 Wat het tweede klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat een hulpverlener alleen wegens gewichtige redenen de behandelingsovereenkomst eenzijdig kan opzeggen. Verweerster heeft aangevoerd dat zij ten tijde van de behandeling van klaagster twee praktijken had en om privé redenen ten tijde van die behandeling op enig moment gedwongen was de vestiging waar klaagster werd behandeld te sluiten. Het gedwongen sluiten van een praktijk is aan te merken als zo’n gewichtige reden. De hulpverlener dient echter bij een eenzijdige opzegging van de behandelovereenkomst te zorgen voor adequate vervanging. Verweerster heeft aangevoerd dat haar patiënten per e-mail of per brief gevraagd is kenbaar te maken of zij voortaan behandeld wilden worden in haar praktijk in D of bij een andere behandelaar. Anders dan verweerster kennelijk meent, volstaat dat niet. Van verweerster had mogen worden verwacht dat zij, gelet op de ernst van de toestand van klaagsters gebit, zich actief had ingespannen om klaagster over te dragen aan een andere praktijk, zodat de behandeling kon worden voortgezet. Het tweede onderdeel van de klacht is daarom ook gegrond.

5.4 Aan het college is niet gebleken dat verweerster zich actief tegenover klaagster heeft gepresenteerd als orthodontist. Evenmin is echter gebleken dat verweerster haar over haar hoedanigheid duidelijkheid heeft verstrekt. Door de benaming van verweersters kliniek, waarin klaagster werd behandeld (‘E) heeft bij klaagster de indruk kunnen ontstaan dat verweerster orthodontist was. Het had op de weg van verweerster gelegen ervoor te zorgen dat die onjuiste indruk zou worden voorkomen. Anders dan klaagster meent, was verweerster als tandarts op zichzelf bevoegd om orthodontische behandelingen te verrichten. Op grond van artikel 36, lid 15, van de Wet BIG dient zij echter niet alleen bevoegd te zijn om voorbehouden handelingen in het kader van de orthodontie te verrichten, maar ook bekwaam. Verweerster heeft die bekwaamheid niet aannemelijk gemaakt. Hetgeen zij daartoe in haar verweer en tijdens de zitting heeft aangevoerd, is daarvoor ontoereikend. Verweerster is niet specifiek geworden over de opleidingen die zij stelt te hebben gevolgd. Evenmin heeft zij certificaten of getuigschriften overgelegd. Dit onderdeel van de klacht is daarom eveneens gegrond.

5.5 Of verweerster klaagster voor de behandeling te hoge kosten in rekening heeft gebracht, staat niet ter beoordeling van het college.

5.6 Indien en voor zover klaagster over nog meer onderdelen heeft willen klagen, merkt het college op dat het klaagschrift en de aanvullende stukken dusdanig onduidelijk zijn voor zowel het college als kennelijk verweerster, die daarop niet respondeert, dat met de voorgaande beoordeling geacht wordt alle kenbare (en duidelijk omschreven) klachten behandeld te zijn.

5.7 De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten, zoals bedoeld in artikel 47, lid 1, van de Wet BIG. De klacht is dan ook gegrond.

5.8 Met betrekking tot de aan verweerster op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. De aan verweerster verweten gedragingen zijn van ernstige aard en vragen om een vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid passende maatregel. Omdat deze gedragingen hebben plaatsgevonden vóór de hiervoor aangehaalde uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam en die uitspraak in een zodanige maatregel voorziet, is het college van oordeel dat in dit geval kan worden volstaan met een berisping.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van berisping.

Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2018 door mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, W.J.D.M. van Beers, dr. R.H. Groot, M.M.L.F. Smulders, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. B.J. Dekker, secretaris.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.