ECLI:NL:TGZRSGR:2018:101 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-234

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:101
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	03-07-2018
Zaaknummer(s):	2017-234
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. Niet-ontvankelijk in klachten die betrekking hebben op andere patiënten. Dat de medicatiedeellijsten zoek waren hoort niet en is zeer betreurenswaardig, maar niet duidelijk door wiens fout dat is. Dat het is gebeurd is onvoldoende om vast te stellen dat verweerster als leidinggevende tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat de dienstdoende verpleegkundige een fout heeft gemaakt bij het geven van medicijnen brengt niet mee dat de verpleegkundige als leidinggevende voor die fout tuchtrechtelijk verantwoordelijk is. Zij heeft klaagster in de periode van het onderzoek regelmatig persoonlijk op de hoogte gehouden. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 3 juli 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

destijds verblijvende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. B.A.C. van Tuinen, werkzaam te Amsterdam,

tegen:

C , verpleegkundige,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr.drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 6 oktober 2017

- het verweerschrift

- de brief van 19 december 2017 van mr. Rippen, met de verpleegkundige rapportage

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 22 januari 2018

- de brief van 23 februari 2018 van mr. Rippen

- de brief van 14 mei 2017 van mr. Van Tuinen ter aanzegging van een getuige.

1.2 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 22 mei 2018. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Van Tuinen heeft pleitnotities overgelegd.

1.3 De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2017-168a, 2017-168b, 2017-168c en 2017-168d, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen, zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De partijen in de onderhavige zaak hebben ook de beschikking gekregen over de verweerschriften in de genoemde samenhangende zaken. Als getuige is gehoord D.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1970, was sinds 6 maart 2017 opgenomen in het E, locatie B. Er was bij klaagster sprake van obesitas, aangezichtspijn, clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten. Verweerster is als afdelingshoofd verpleging aan E verbonden. Er zijn twee afdelingshoofden verpleging, werkzaam voor drie afdelingen.

2.2 Tot de taak van verweerster en haar collega behoort onder meer het bewaken van het beleid ten aanzien van de medicatieverstrekking aan patiënten. Verweerster levert zelf geen directe verpleegkundige zorg.

2.3 Verweerster voert maandelijks overleg met het hoofd van de apotheek. De medicatie wordt door de apotheek geleverd in baxters (voorverpakte medicijnen op rollen), maar ook los daarvan, als er sprake is van veelvuldige wisseling, zoals bij afbouw van medicatie. Drie ochtenden per week is er in E een apothekersassistent aanwezig, die zorgt voor het vullen van de karren met baxterrollen, de dataverwerking en het beheren van de voorraad. Opiaten buiten de baxter worden niet door de apothekersassistent, maar door twee verpleegkundigen uit de apotheek gepakt en uitgeboekt. Bij haar opname had klaagster zelf een voorraad morfinetabletten meegebracht. Deze bevonden zich in een kluis, die de verpleegkundigen kunnen openen. Een privévoorraad van een patiënt wordt in beginsel slechts aangesproken als bij opname nog niet de juiste medicatie via de apotheek beschikbaar is en wordt bij het einde van de opname aan de patiënt teruggegeven. De voorraadlijst dient door twee verpleegkundigen te worden getekend. De medicatie voor klaagster die aanvankelijk los van de baxter werd geleverd, werd op een bepaald moment wel in de baxter opgenomen.

2.4 In E is klaagster in samenspraak met de behandelend arts begonnen met het afbouwen van het gebruik van opiaten. Klaagster en de arts bepaalden wekelijks in overleg welke gift werd afgebouwd. Per 24 mei 2017 was het schema als volgt: morfine retard (langdurend opiaat): ochtend van 30 mg naar 25 mg, middag 30 mg en avond 30 mg. Daarnaast gebruikte klaagster 3 x daags 10 mg oxynorm (kortwerkend opiaat). Ingaande 6 juni 2017 was het schema als volgt: morfine retard: ochtend 25 mg, middag van 30 mg naar 25 mg en avond 30 mg, ook weer met telkens daarnaast 3 x daags de 10 mg snelwerkende oxynorm. Bij de verminderingen van 30 naar 25 mg zou één tablet van 15 mg morfine worden vervangen door een tablet van 10 mg.

2.5 Nadat klaagster op 8 juni 2017 aan de afdelingsarts kenbaar had gemaakt dat er volgens haar sprake was van teveel gegeven opiaten, heeft deze arts vastgesteld dat het medicatievoorschrift juist was en heeft zij verweerster of haar collega-afdelingshoofd verpleging gevraagd uit te zoeken hoe de verstrekking van de medicatie was gegaan. Verweerster heeft onderzoek gedaan en daartoe onder meer gesproken met klaagster, met de afdelingsarts en met mogelijk betrokken verpleegkundigen en zij heeft de administratie van de medicatie gecontroleerd. Bij het onderzoek is vertraging opgetreden, omdat de medicatiedeellijsten, op basis waarvan de verpleegkundigen de medicatie geven, enige tijd zoek zijn geweest. Toen deze op 15 juni 2017 weer waren gevonden is het volgende gebleken. De verpleging heeft begin juni 2017 op een aantal dagen een extra tablet van 10 mg gegeven, naast de medicatie uit de baxter, terwijl klaagster toen ook de tablet van 15 mg kreeg uit de baxter. Deze extra tabletten van 10 mg had de dienstdoende verpleegkundige uit de kluis met de eigen voorraad van klaagster gehaald. Dit was aangetekend en dubbel geparafeerd op het daarvoor bestemde formulier. Aldus heeft klaagster begin juni 2017 over een periode van vijf dagen in totaal 60 mg meer opiaten door de verpleging verstrekt gekregen dan zij volgens het medicatieschema had moeten krijgen: op 3 juni 2 x 10 mg, op 4 juni 1 x 10 mg, op 6 juni 2 x 10 mg en op 7 juni 1 x 10 mg.

2.6 Naar aanleiding van deze gebeurtenis is een onafhankelijke kwaliteitsmedewerker aangesteld die het systeem van de medicatieverstrekking in E heeft bekeken. Naar aanleiding daarvan zijn nieuwe protocollen gemaakt.

3. De klacht

3.1 Klaagster verwijt verweerster volgens het klaagschrift, samengevat, dat onder haar verantwoordelijkheid voor het verstrekken van medicatie fouten worden gemaakt en er na diverse gesprekken geen verbetering optreedt.

3.2 Tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft klaagster gesteld dat het in deze tuchtklacht gaat om:

1. verkeerde verstrekking van medicatie in mei en juni 2017;
2. foute administratie en controle daarop; en
3. de communicatie daarover met klaagster.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De oorspronkelijk in het klaagschrift beschreven klachten, zoals hiervoor weergegeven onder paragraaf 3.1, zijn te algemeen en te weinig feitelijk om te kunnen worden behandeld in het kader van het tuchtrecht. Het daarop betrekking hebbende verweer wordt echter verworpen, nu klaagster de klacht tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft verduidelijkt en geconcretiseerd, zoals hierboven in paragraaf 3.2 is weergegeven. Klaagster is dus ontvankelijk in haar klacht, uitgaande van de formulering in paragraaf 3.2.

5.2 Verweerster stelt terecht dat klaagster niet-ontvankelijk is in klachten die betrekking hebben op andere patiënten. Het College zal dus alleen klachten die klaagster zelf betreffen inhoudelijk beoordelen. Daarnaast overweeg het College dat het in het tuchtrecht gaat om persoonlijk handelen of nalaten van een beroepsbeoefenaar.

5.3 De eerste tuchtnorm (artikel 47 eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, hierna Wet BIG) is niet van toepassing, omdat verweerster geen behandelrelatie met klaagster had. Wel wordt de klacht getoetst aan de tweede tuchtnorm (artikel 47 eerste lid onder b van de Wet BIG), omdat het verweten handelen of nalaten van verweerster weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg en verweerster ook is opgetreden in haar hoedanigheid van verpleegkundige.

5.4 Het eerste klachtonderdeel wordt afgewezen, omdat het niet verweerster is geweest die de te hoge dosering medicatie heeft gegeven.

5.5 De tweede klacht betreft foute administratie en controle en wordt tezamen beoordeeld met de derde klacht: de communicatie. De door verweerster beschreven werkwijze bij het delen van medicatie, zoals hiervoor weergegeven bij paragraaf 2.3, kan niet worden gekwalificeerd als foute administratie of als fout systeem. Wel heeft verweerster gezegd dat het medicatiesysteem gebruikersonvriendelijk is en is gebleken dat niet altijd de bij het delen van opiaten vereiste paragraaf van een tweede verpleegkundige wordt gezet. Ook heeft de ter zitting gehoorde getuige, een van de in E werkzame verpleegkundigen, verklaard dat het voorkomt dat in strijd met de voorschriften niet altijd twee parafen op de medicatiedeellijsten worden gezet bij de verstrekking van medicijnen, volgens haar veroorzaakt door drukte en onderbezetting. Verweerster heeft gesteld dat zij geen invloed heeft op de als resultaat van aanbestedingen opgelegde medicatiesystemen, ook al zijn die soms gebruikersonvriendelijk. Zij heeft omschreven welke acties zij neemt als er sprake is van onjuiste medicatieverstrekking en wat zij in dit geval heeft gedaan om uit te zoeken wat er verkeerd was gegaan. Zij heeft in dit geval de administratie gecontroleerd en met klaagster en de betrokken artsen en verpleegkundigen gesproken. Zij heeft klaagster op de hoogte gehouden van de vorderingen en heeft ook gezegd dat en waarom er vertraging optrad, namelijk omdat de medicatiedeellijsten op een bepaald moment zoek waren. Dat deze zoek zijn geweest hoort niet zo te zijn en is zeer betreurenswaardig, maar het is niet duidelijk door wiens fout dat is gebeurd. Dat het is gebeurd is onvoldoende om vast te stellen dat verweerster als leidinggevende terzake tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat de dienstdoende verpleegkundige een fout heeft gemaakt bij het geven van medicijnen brengt in de gegeven omstandigheden niet mee, dat verweerster als leidinggevende voor die fout tuchtrechtelijk verantwoordelijk is. Verweerster heeft een externe kwaliteitsmedewerker opdracht gegeven om het systeem van medicatie door te lichten en als resultaat daarvan zijn nieuwe protocollen afgesproken. Verweerster heeft klaagster in de periode tussen de melding van de onjuiste dosering medicatie tot de uitkomst van het onderzoek regelmatig persoonlijk op de hoogte gehouden. Gelet op het vorenstaande kan niet worden geconcludeerd dat verweerster met betrekking tot de klacht een verwijt treft zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze klachtonderdelen zullen dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de klacht voorzover deze betrekking hebben op andere patiënten dan klaagster zelf;

wijst de klacht voor het overige af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, I.M. Bonte en K.C. Timm-van Ruitenburg MANP, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. R.C. Kruit, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 3 juli 2018.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde

belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.