ECLI:NL:TGZRSGR:2018:100 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-168d

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:100
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	03-07-2018
Zaaknummer(s):	2017-168d
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een internist. Tweede tuchtnorm van toepassing, daar de internist werkzaam is als directeur somatische zorg. Was als directeur somatische zorg of als arts niet verantwoordelijk voor de wijze van verstrekking van de medicatie door de verpleging, maar was er wel van op de hoogte dat het hoofd verpleging en de vestigingsdirecteur doende waren na te gaan hoe de medicatieverstrekking was verlopen. Dat de e-mails van de gemachtigde van klaagster aanvankelijk niet werden beantwoord is onzorgvuldig, maar niet kan worden vastgesteld of dit onder de verantwoordelijkheid van de internist valt. Ook niet gebleken dat de internist enige betrokkenheid heeft gehad voor het beheer van de medicatiedeellijsten. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 3 juli 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

destijds verblijvende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. B.A.C. van Tuinen, werkzaam te Amsterdam,

tegen:

C, internist,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr.drs. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 juli 2017;

- het aanvullend klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift;

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 20 november 2017;

- de brief van 29 december 2017 van mr. Rippen, met bijlagen;

- de brief van 14 mei 2018 van mr. Van Tuinen ter aanzegging van een getuige.

1.2       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 22 mei 2018. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Van Tuinen heeft pleitnotities overgelegd.

1.3       De klacht is behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2017-168a, 2017-168b, 2017-168c en 2017-234, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen, zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De partijen in de onderhavige zaak hebben ook de beschikking gekregen over de verweerschriften in de genoemde samenhangende zaken. De getuige is gehoord.

2.         De feiten

2.1       Klaagster, geboren in 1970, was sinds 6 maart 2017 opgenomen in het D, locatie B (hierna te noemen: D). Er was bij klaagster sprake van obesitas, aangezichtspijn, clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten. Verweerder, internist, is als directeur somatische zorg voor gemiddeld 16 uur per week aan D verbonden. D heeft drie afdelingen, met elk een afdelingsarts. Er is daarnaast een directeur zorg en behandeling.

2.2       Verweerder treedt onder andere op als gesprekspartner voor ketenpartners en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarnaast is hij beleidsbepaler en draagt hij de eindverantwoordelijkheid voor het maken en bewaken van het protocol ‘Vitaal bedreigde patiënt’. Verweerder is zelf geen behandelend arts van patiënten in D en levert geen directe medisch specialistische zorg, tenzij hij in zijn hoedanigheid als internist in consult wordt betrokken bij patiënten met bedreigde vitale functies.

2.3       De medicatie ten behoeve van patiënten in D wordt door de afdelingsartsen voorgeschreven. De voorgeschreven medicatie of een wijziging daarin wordt op stickers en/of op een deellijst geprint en vermeld op de medicatiedeellijst. De verstrekking van medicatie gebeurt door de verpleegkundigen op basis van de medicatiedeellijsten, die de verpleegkundigen aftekenen bij het uitdelen. Voor de verstrekking van opiaten moet een tweede verpleegkundige tekenen. De medicatie wordt afgeleverd door de apotheek in baxters (voorverpakte medicijnen op rollen) of los daarvan, als er sprake is van veelvuldige wisseling, zoals bij afbouw van medicatie. Opiaten buiten de baxter worden niet door de apothekersassistent, maar door twee verpleegkundigen uit de apotheek gepakt en uitgeboekt.

2.4       Bij haar opname in D had klaagster een eigen voorraad morfine retard meegebracht: 30 tabletten van 10 mg. Deze werden bewaard in een kluis, waartoe alleen de verpleging toegang had. Een privévoorraad van een patiënt wordt in beginsel slechts aangesproken als bij opname nog niet de juiste medicatie via de apotheek beschikbaar is en wordt aan het einde van de opname aan de patient teruggegeven. De voorraadlijst dient door twee verpleegkundigen te worden afgetekend. 

2.5       In D is klaagster in samenspraak met de behandelend afdelingsarts begonnen met het afbouwen van het gebruik van opiaten. Deze afbouw is voortgezet in overleg met de opvolgend afdelingsarts. Klaagster en de afdelingsarts bepaalden wekelijks in overleg welke gift werd afgebouwd. Per 24 mei 2017 was het schema als volgt: morfine retard (langwerkend opiaat): ochtend van 30 mg naar 25 mg, middag 30 mg en avond 30 mg. Daarnaast gebruikte klaagster 3 x daags 10 mg oxynorm (snelwerkend opiaat). Ingaande 6 juni 2017 was het schema als volgt: morfine retard: ochtend 25 mg, middag van 30 mg naar 25 mg en avond 30 mg, ook weer met telkens daarnaast  3 x daags de 10 mg de snelwerkende oxynorm. Los van deze opiaten gebruikte klaagster andere medicatie, waaronder zo nodig extra pijnstillers.

2.6       De medicatie (morfine retard) ten behoeve van klaagster die aanvankelijk los werd geleverd, werd op een bepaald moment wel in de baxter opgenomen. 

2.7       Klaagster heeft op 8 juni 2017 tegen de afdelingsarts gezegd dat zij de dagen ervoor volgens haar teveel opiaten had gekregen. Bij controle door de afdelingsarts bleek de het medicatievoorschrift conform de afspraken te zijn. De afdelingsarts heeft daarna het hoofd verpleging gevraagd onderzoek te doen naar de verstrekking van de medicatie Bij dat onderzoek door het hoofd verpleging bleken de medicatiedeellijsten zijn enige tijd zoek te zijn geweest. Verweerder is betrokken geweest bij het onderzoek en bij de inhoudelijke beoordeling van de casus samen met de plaatsvervangend vestigingsdirecteur en het afdelingshoofd verpleging.

2.8       Op 9 juni 2017 heeft de gemachtigde van klaagster, advocaat, een e-mail aan het Centrum gestuurd, met het verzoek om hem zo spoedig mogelijk op te bellen over de toediening van medicatie aan klaagster.

2.9       Op 13 juni 2017 heeft de gemachtigde van klaagster per e-mail aan D een dringend verzoek gedaan om hem in contact te brengen met de behandelend arts en hem een opgave te sturen van de verstrekte medicatie. Op deze dag hebben klaagster en de afdelingsarts weer gesproken over de mogelijke overdosering en over het onderzoek naar de gang van zaken. In de decursus maakt de afdelingsarts melding van dit gesprek, van contact met het hoofd verpleging, verweerster in de zaak 2017-234, en met verweerder. Voorts is daar vermeld dat de deellijsten weg waren en dat er nog geen bewijs was van een onjuiste dosering.

2.10     Op 15 juni 2017 waren de medicatiedeellijsten teruggevonden en is de kluis met de eigen medicatie van klaagster (waaronder de voorraadlijst) onderzocht door het hoofd verpleging. Toen is gebleken dat de dienstdoende verpleegkundigen op 3 juni 2 x 10 mg, op 4 juni 1 x 10 mg, op 6 juni 2 x 10 mg en op 7 juni 1 x 10 mg morfine retard uit de eigen voorraad van klaagster had genomen.

2.11     Op 3 juli 2017 heeft de gemachtigde van klaagster aan D gemaild dat hij nog geen reactie had gekregen op zijn eerdere e-mails en dat hij een tuchtklacht zou indienen. Op 4 juli 2017 heeft een waarnemend afdelingsarts per e-mail de gemachtigde van klaagster excuses aangeboden voor het feit dat de eerdere e-mails niet waren beantwoord. Hij maakte melding van zijn langdurige gesprek met klaagster die ochtend over de medicatiekwestie en vermeldde ook de gesprekken die de eigen afdelingsarts van klaagster en het hoofd verpleging sinds 8 juni 2017 hierover met klaagster hadden gehad.

2.12     Verweerder heeft de gemachtigde van klaagster op 24 juli 2017 een brief gestuurd, onder andere over de aan klaagster verstrekte opiaten en over een voorgenomen verbetering van de afhandeling van e-mails.

  3.        De klacht

Klaagster verwijt verweerder volgens het aanvullend klaagschrift, zakelijk weergegeven, dat:

1.      verweerder zijn zorgplicht jegens klaagster niet is nagekomen: hij heeft klaagster niet bezocht nadat zij teveel opiaten had gekregen en hij heeft ook niet ingegrepen;

2.      de verslaglegging van twee weken uit het medisch dossier van klaagster is zoekgeraakt. De verslaglegging van 1 week is teruggevonden, de andere week is nog zoek.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       De medische zorg aan patiënten in D wordt verleend door de afdelingsartsen. Gelet op de functie van verweerder in D, zoals hiervoor beschreven onder de paragrafen 2.1 en 2.2, was verweerder niet belast met medische zorg, tenzij hij in consult zou zijn geroepen of er sprake was geweest van bedreiging van vitale functies. Nu daar geen sprake van is geweest en er dus geen zorg- of behandelrelatie tussen klaagster en verweerder bestond, kan zijn handelen of nalaten niet worden getoetst aan de eerste tuchtnorm, zoals neergelegd in artikel 47, eerste lid, onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

5.2       Wel kan het College de klacht tegen verweerder, als directeur somatische zorg, toetsen aan de tweede tuchtnorm, zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, onder b van de Wet BIG, omdat het verweten handelen of nalaten weerslag heeft op het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg en verweerder zich bij zijn betrokkenheid heeft begeven op het terrein van zijn deskundigheid als arts.  

5.3       Gelet op zijn functie en omdat hij zelf geen behandelrelatie met klaagster had kan verweerder tuchtrechtelijk niet worden verweten dat hij klaagster niet zelf heeft bezocht of op een andere wijze heeft ingegrepen dan hij feitelijk heeft gedaan. Verweerder heeft met de afdelingsarts gesproken, die al had gecontroleerd dat het medicatievoorschrift juist was en die ook contact met klaagster hield. Hij was als directeur somatische zorg of als arts niet verantwoordelijk voor de wijze van verstrekking van de medicatie door de verpleging, maar was er wel van op de hoogte dat het hoofd verpleging en de vestigingsdirecteur doende waren na te gaan hoe de medicatieverstrekking was verlopen. Dat de e-mails van de gemachtigde van klaagster aanvankelijk niet werden beantwoord is onzorgvuldig. Het College kan echter niet vaststellen dat de wijze van afhandeling van e-mails die niet aan verweerder zelf zijn gericht, onder de verantwoordelijkheid van verweerder valt. Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.4       Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel, dat ziet op het zoek geweest zijn van de medicatiedeellijsten, overweegt het College dat niet is gebleken dat verweerder enige betrokkenheid heeft gehad bij of verantwoordelijk was voor het beheer van de medicatiedeellijsten, zodat hij in tuchtrechtelijke zin daarop niet kan worden aangesproken. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. 

5.5       De verklaring van de getuige heeft geen betrekking op het verweerder verweten handelen of nalaten.

5.6       De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet BIG kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, dr. G.J. Dogterom en dr. C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. R.C. Kruit, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 3 juli 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

            volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde

            belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.