ECLI:NL:TGZRGRO:2018:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen T2017/07

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2018:7
Datum uitspraak:	20-02-2018
Datum publicatie:	20-02-2018
Zaaknummer(s):	T2017/07
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Verweerster heeft een orthodontische behandeling uitgevoerd bij klaagster. Klaagster is ontevreden over het resultaat. Zij verwijt verweerster dat deze zich ten onrechte heeft voorgedaan als orthodontist, een onjuiste behandeling heeft uitgevoerd en dat zij klaagsters moeder onheus heeft bejegend. De klacht is deels gegrond, waarschuwing.

Rep.nr. T2017/07

20 februari 2018

Def. 024

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

advocaat: mr. J.J. van der Molen,

tegen

C ,

tandarts,

verweerster,

BIG-registratienummer:,

gemachtigde: mr. P. Mannaart.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het ongedateerde klaagschrift met bijlagen, ingekomen op 3 oktober 2017;

- het verweerschrift met bijlagen van 13 november 2017, ingekomen op 14 november 2017;

- een aanvullend stuk van verweerster, ontvangen op 20 november 2017;

- het proces-verbaal van het op 30 november 2017 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van mr. D.M.S. Gribling, plaatsvervangend secretaris van het college;

- aanvullend beeldmateriaal, ingediend door verweerster en ontvangen op 29 december 2017; - een deskundigenbericht, ingediend namens klaagster en ontvangen op 2 januari 2018.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 9 januari 2018. Partijen zijn verschenen, beiden vergezeld door hun gemachtigden.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster, geboren op XX-XX-1999, is vanaf 2004 ingeschreven als patiënte bij de praktijk waarvan verweerster de eigenaar is. De overige gezinsleden zijn hier ook ingeschreven. Aanvankelijk is klaagster onder behandeling bij een collega van verweerster. Deze collega verwijst klaagster in 2013 naar verweerster voor een orthodontische diagnose. Verweerster is namelijk de tandarts van de praktijk die naast tandheelkundige ook orthodontische behandelingen verricht.

2.2

Verweersters orthodontische diagnose luidt volgens de patiëntenkaart: diepe beet dentale klasse II en veel melkkiezen nog in situ, 13 en 23 geïmpacteerd. Hierop worden in januari 2014 drie melk-elementen getrokken waarna er en een beugelbehandeling wordt gestart, bestaande uit een slotjesbeugel voor beide tandbogen.

2.3

In oktober 2016 wordt klaagsters gebit onderzocht door een orthodontist in D. Hij bespreekt met de ouders van klaagster dat klaagster voor het beste resultaat een gecombineerde chirurgische-orthodontische behandeling kan ondergaan. Hij adviseert echter eerst de behandeling bij verweerster af te maken. Hierover vindt een e-mailwisseling plaats tussen verweerster en de moeder van klaagster.

2.4

In november 2016 wordt klaagsters behandeling door verweerster hervat. In maart 2017 wordt de beugel verwijderd waarna er in beide kaken een retentiebeugel wordt geplaatst. In mei 2017 wordt er een clear aligner (beide partijen gebruiken de term ‘positioner’ in dit verband, maar het apparaat dat werkelijk is gebruikt, is – naar het college begrijpt – een clear aligner) geplaatst, omdat klaagster ontevreden is over de stand van de elementen 11, 21 en 22. In juni 2017 wordt er een tweede clear aligner gemaakt, omdat klaagster element 22 nog niet goed vindt staan. Klaagster is niet tevreden over het effect van deze clear aligner en haar ouders dienen een klacht in bij de praktijk. De ontevredenheid betreft niet alleen het resultaat van de behandeling maar ook de kosten die daarmee gemoeid zijn. Op 3 juli 2017 vindt er een gesprek plaats tussen verweerster en de ouders van klaagster.

2.5

Op 7 juli 2017 ligt er voor klaagster een nieuwe clear aligner klaar op de praktijk. Deze wordt niet afgehaald. Wel gaat klaagsters moeder op deze dag naar de praktijk, omdat ze opnieuw een gesprek met verweerster wil. Verweerster wil dit niet en verzoekt klaagsters moeder de behandelkamer te verlaten. Klaagsters moeder weigert dit waarop verweerster haar onder fysieke dwang de behandelkamer uit begeleidt. Klaagsters moeder doet aangifte tegen verweerster wegens oplichting en mishandeling. Het Openbaar Ministerie besluit verweerster niet te vervolgen, omdat zij ten onrechte van oplichting wordt beschuldigd en er voor mishandeling onvoldoende bewijs is, aldus de officier van justitie.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Verweerster claimt op haar website een tandarts te zijn die ook in orthodontie is gespecialiseerd. Klaagster is in 2014 gestart met een beugelbehandeling bij verweerster. Gezien haar gebitstoestand was vanaf het begin duidelijk dat het een langdurig en ingrijpend traject zou worden. Klaagsters ouders zijn door verweerster geïnformeerd over de duur en de kosten van de behandeling. Klaagster heeft het traject als onplezierig ervaren en regelmatig ook als pijnlijk. Ze hield echter vol, omdat verweerster had beloofd dat het eindresultaat mooi zou worden. In september 2016 bleek het resultaat echter tegen te vallen. De behandeling zou echter binnenkort al afgerond zijn. Klaagster en haar ouders waren teleurgesteld en zochten contact met een orthodontiepraktijk in D. In oktober 2016 werd klaagsters gebit op die praktijk onderzocht en de conclusie was dat er zowel een orthodontische als een chirurgische behandeling moest plaatsvinden om het gewenste resultaat te bereiken. De geschatte tijdsduur van de totale behandeling was ongeveer twee jaar. De betreffende orthodontist gaf ook aan dat de beugelbehandeling van klaagster verkeerd was opgestart, waardoor het gewenste resultaat nooit met die behandeling behaald zou kunnen worden.

Klaagsters ouders dienden een klacht in bij de praktijk van verweerster en vroegen om een oplossing. Verweerster ging hier niet op in en verwees het gezin voor verder advies en overleg naar de betreffende orthodontist. De orthodontist wilde de behandeling echter niet overnemen, omdat verweerster had gezegd dat de behandeling al bijna afgerond was. Het advies was de behandeling af te ronden en om daarna opnieuw te kijken naar een vervolgtraject. In november 2016 gingen klaagster en haar ouders hiermee akkoord. De behandeling bij verweerster werd dus hervat. Op 2 mei 2017, na het verwijderen van de beugel, werd er een clear aligner gemaakt en geplaatst door verweerster waardoor twee voortanden recht gezet werden. Op 6 juni 2017 werd er een tweede clear aligner geplaatst, die geen effect had. De voortanden gingen toen ook weer scheef staan. Klaagster voelde ook helemaal geen druk op de tanden, wat het uitblijven van effect waarschijnlijk verklaarde. Toen verweerster dit hoorde, zei zij – terwijl ze de behandelkamer uitliep – dat het dan allemaal misschien wel wat duurder zou gaan worden. Meer uitleg of overleg volgde op dat moment echter niet.

Op 20 juni 2017 werd er door de assistente een afdruk van klaagsters gebit gemaakt. Er werd een nieuwe clear aligner gemaakt en geplaatst door de assistente, die enig effect had. Het contact met de assistente verliep echter onplezierig. Klaagster en haar ouders vonden de gang van zaken vervelend en vroegen hierover een gesprek aan met verweerster. Pas op 3 juli 2017 konden ze bij haar terecht. Tijdens dit gesprek gaf verweerster aan dat klaagster haar leven lang een dieptrekplaat (ook hier gebruiken de partijen de term ‘positioner’, maar bedoelen ze – naar het college begrijpt – iets anders, in casu een dieptrekplaat) moest gebruiken. Er zou dus elke maand weer een nieuwe dieptrekplaat moeten worden gemaakt. Klaagster had die dag nog een afspraak voor weer een nieuwe clear aligner, maar die werd verschoven naar 7 juli 2017. Omdat klaagster niet naar de praktijk durfde te gaan, vroeg zij haar moeder om de clear aligner op te halen. Dit bezoek is uit de hand gelopen. Verweerster wilde niet met klaagsters moeder praten, terwijl klaagsters moeder de behandelkamer weigerde te verlaten voordat er een gesprek had plaatsgevonden. Toen klaagsters moeder in een behandelstoel plaatsnam, pakte verweerster haar vast bij de armen en zette ze haar hardhandig de behandelkamer uit.

Klaagster verwijt verweerster:

1) dat zij zich ten onrechte heeft voorgedaan als orthodontist, namelijk zonder dat zij bevoegd en bekwaam is om orthodontische behandelingen te verrichten;

2) dat zij een verkeerde orthodontische behandeling heeft ingezet bij klaagster en

3) dat zij klaagsters moeder op 7 juli 2017 heeft mishandeld.

4. Het verweer

Het verweer luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

4.1 Reactie op het eerste klachtonderdeel

Het is niet juist dat verweerster zich zou hebben voorgedaan als orthodontist. Ze heeft alleen op haar website aangegeven dat ze gespecialiseerd is in orthodontie. Vanaf 31 januari 2017 gelden er binnen de sector intercollegiale afspraken over onjuist titelgebruik en om verwarring bij patiënten te voorkomen. Deze schriftelijk vastgelegde afspraken heeft verweerster ontvangen van de KNMT en daaraan heeft zij sindsdien haar website aangepast. Nu staat er bij haar naam: “Tandarts die orthodontie en implantologie doet”. Dit is conform de betreffende afspraken.

4.2 Reactie op het tweede klachtonderdeel

Begin 2014 is de beugelbehandeling bij klaagster aangevangen. Zij was ervan op de hoogte dat de beugelbehandeling een langdurig en ingrijpend traject zou worden. Pas op 22 september 2016 vernam verweerster dat klaagster naar een orthodontist zou gaan. Blijkens het klaagschrift zou klaagster naar de orthodontist zijn gegaan, omdat ze ontevreden was over het resultaat. Volgens verweerster gebeurde dit om een andere reden. Getracht was een afspraak van klaagster te verplaatsen naar 16.00 uur. Aangezien de praktijk al om 15.00 uur dicht gaat, kon dit niet. Om die reden besloten klaagster en haar ouders naar een andere praktijk uit te wijken.

De orthodontist heeft inderdaad geadviseerd om een gecombineerde orthodontische-chirurgische behandeling te starten, maar heeft in zijn brief nergens aangegeven dat verweerster een verkeerde behandeling zou zijn gestart. De behandeling bij verweerster is vervolgens hervat en door middel van clear aligners werden enkele tanden recht gezet. Op 6 juni 2017 was klaagster tevreden met het resultaat. Alleen element 22 stond nog niet volledig in rij. Hiervoor werd een nieuwe clear aligner gemaakt die op 23 juni 2017 opgehaald werd. Hierna – op 3 juli 2017 – stond een nieuwe afspraak gepland met klaagster om een afdruk van de onderkaak te maken voor het vervaardigen van een nieuwe clear aligner die dan op 7 juli 2017 gereed zou liggen. Deze ligt nog steeds op de praktijk gereed om afgehaald te worden.

Verweerster is van mening dat zij klaagster altijd goed heeft behandeld en dat zij haar uiterste best heeft gedaan om klaagsters gebit zo mooi mogelijk te krijgen. Dat klaagster iedere maand een nieuwe dieptrekplaat nodig heeft, de rest van haar leven lang, is niet waar en dat heeft verweerster op 3 juli 2017 ook geprobeerd uit te leggen aan klaagsters ouders.

Het gebit van klaagster is ontzettend verbeterd tijdens de behandeling. Er zijn nog enkele niet betaalde nota’s. Verweerster heeft hierover een aangetekende brief gestuurd naar klaagster en haar ouders en laat het aan hun beleefdheid over om de nota’s te betalen.

4.3 Reactie op het derde klachtonderdeel

Verweerster had op 7 juli 2017 een afspraak met klaagster om over de voortgang van de behandeling te praten. In plaats van klaagster, kwam haar moeder naar de praktijk. Verweerster zei haar dat ze niet met haar in gesprek wilde, omdat ze klaagster zelf wilde spreken. Klaagsters moeder liep desondanks toch mee naar de behandelkamer. Hierop verliet verweerster de behandelkamer en liep naar de koffiekamer. Klaagsters moeder liep achter verweerster aan totdat een assistente haar de weg versperde, omdat patiënten niet in de koffiekamer mogen komen. Klaagsters moeder ging vervolgens in een stoel in de behandelkamer zitten. Verweerster vroeg klaagsters moeder meermalen de behandelkamer te verlaten, ook omdat er inmiddels een andere patiënt zat te wachten. Klaagsters moeder bleef echter weigeren. Verweerster probeerde haar vervolgens eerst met stoel en al uit de behandelkamer te zetten. Toen dat niet lukte, pakte ze klaagsters moeder bij de armen vast en begeleidde ze haar onder dwang haar de behandelkamer uit. Verweerster is zich ervan bewust dat ze in deze niet juist heeft gehandeld. Ze heeft ervan geleerd; als een dergelijke situatie ooit weer voorkomt, zal ze de politie bellen en niet zelf ingrijpen.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Aangaande het eerste klachtonderdeel

Klaagsters stelling dat verweerster zich ten onrechte als orhodontist zou hebben voorgedaan, is onjuist. Verweerster heeft, voor zover het college kan vaststellen, zich niet als orthodontist gepresenteerd maar als tandarts ‘gespecialiseerd in de orthodontie’. Tot 2017 was het niet ongebruikelijk voor een tandarts om – indien aan de orde – zich te presenteren als zijnde ‘gespecialiseerd’ in orthodontie. Aangezien de term ‘gespecialiseerd’ tot verwarring kan leiden omtrent de vraag of iemand nu tandarts of orthodontist is, zijn hierover in 2017 bindende intercollegiale afspraken gemaakt. Dat deze verwarring zich ook bij klaagster en/of haar ouders heeft voorgedaan, is niet aannemelijk. Blijkens het klaagschrift was vóór aanvang van de orthodontische behandeling al bekend bij de familie dat verweerster geen orthodontist was, maar een tandarts ‘bij wie je ook terecht kon voor orthodontie’. Ook dit gegeven verhoudt zich moeilijk tot de stelling dat verweerster zich als orthodontist zou hebben gepresenteerd.

Voor zover klaagster met dit klachtonderdeel beoogt te stellen dat verweerster zich ten onrechte heeft gepresenteerd als een tandarts die bevoegd en bekwaam is om orthodontische behandelingen te verrichten, geldt dat die stelling eveneens onjuist is. Verweerster is als tandarts bevoegd om orthodontische behandelingen te verrichten en het dossier bevat – zoals onder 5.3 nader uiteengezet wordt – geen aanknopingspunten voor de stelling dat zij niet bekwaam zou zijn. Een en ander leidt tot de conclusie dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is.

Overigens heeft verweerster ter zitting nog uiteengezet dat zij zich vanaf 2002 heeft bekwaamd in de orthodontie, onder andere door deel te nemen aan diverse cursussen op dit terrein, en dat zij inmiddels ook enige jaren orthodontische praktijkervaring heeft. Zo stelt verweerster jaarlijks zo’n 50 patiënten orthodontisch te behandelen.

5.3 Aangaande het tweede klachtonderdeel

Over de behandeling merkt het college het het volgende op. De indicatie orthodontie is bij klaagster gesteld toen zij reeds veertien jaar oud was. Het college is van oordeel dat die indicatie eerder gesteld had kunnen en moeten worden, vooral gelet op het behandelen van de overbeet bij klaagster. Een overbeet kan immers het best behandeld worden als er groei plaats vindt. Dit valt verweerster echter niet aan te rekenen, nu verweerster pas in 2013 in consult geroepen werd na verwijzing door een collega uit haar eigen praktijk. Een en ander betekent echter wel dat de orthodontische behandeling later is gestart dan wenselijk was geweest, met alle beperkingen van dien.

Wat betreft de behandeling zelf, geldt dat het college geen aanknopingspunt aanwezig acht voor de stelling dat verweerster een verkeerde behandeling is gestart. Wat wel opvalt, is dat verweerster te weinig heeft gedocumenteerd over wat zij besproken en gedaan heeft. Mede hierdoor is niet gebleken is dat verweerster klaagster voldoende uitgebreid heeft geïnformeerd over de behandeling, het te verwachten resultaat en alternatieve mogelijkheden. Dit heeft zij desgevraagd ter zitting ook niet gesteld. Aangenomen wordt dan ook dat verweerster niet met klaagster heeft besproken dat zij bijvoorbeeld niet in staat zou zijn de overbeet volledig te verhelpen maar dat een orthodontist dat mogelijk wel zou kunnen. Verweerster heeft tijdens deze procedure echter wel erkend dat zij een minder mooi resultaat weet te bewerkstelligen dan een orthodontist. Aangenomen wordt dat zij deze wetenschap niet met klaagster heeft gedeeld bij aanvang van de behandeling. Ter zitting heeft verweerster hierover gezegd dat het resultaat dat zij zou kunnen behalen haars inziens goed genoeg is. Het college merkt hierover op dat verweersters persoonlijke beoordeling van het te verwachten resultaat onverlet laat dat zij als beroepsbeoefenaar een patiënt behoort te informeren over andere behandelingen die wellicht tot een (nog) beter resultaat kunnen leiden. Verweerster heeft door zo te handelen niet klaagster zelf laten beslissen over wat ‘goed genoeg’ is, maar haar visie hieromtrent in de plaats gesteld van die van klaagster. Dit valt verweerster aan te rekenen. Door klaagster niet volledig te informeren over de behandeling, het te verwachten resultaat en mogelijke alternatieven is er namelijk onvoldoende sprake geweest van ‘informed consent’ bij klaagster. Hierdoor is op een later tijdstip teleurstelling en ontevredenheid bij klaagster ontstaan die mogelijk voorkomen had kunnen worden als zij voor aanvang van de behandeling door verweerster voldoende geïnformeerd was. Klaagster had dan de mogelijkheid gehad om op basis van die informatie ook voor een andere behandeling, zoals uit te voeren door een orthodontist, te kiezen. Door de behandeling te starten zonder dat aan het vereiste van informed consent is voldaan, heeft verweerster klaagster de mogelijkheid ontnomen om weloverwogen in te stemmen dan wel voor een andere behandeling te kiezen dan verweerster haar kon bieden. Hoewel de behandeling van verweerster technisch gezien niet een onjuiste behandeling is geweest, geldt toch dat verweerster onjuist gehandeld heeft door deze aan te vangen zonder informed consent. In deze zin is het tweede klachtonderdeel gegrond.

5.4 Aangaande het derde klachtonderdeel

Wat betreft het voorval in de praktijk op 7 juli 2017, geldt dat de lezingen van partijen over wat er nu precies is gebeurd niet geheel gelijk zijn. Het enige waarover partijen het eens zijn, is dat er een discussie tussen verweerster en de moeder van klaagster is ontstaan en dat verweerster de moeder van klaagster op enig moment door middel van fysieke dwang de behandelkamer heeft doen verlaten. Wat hier exact aan voorafgegaan is kan niet worden vastgesteld, noch dat hierbij sprake is geweest van ‘mishandeling’ zoals klaagster stelt. Bij deze stand van zaken kan het college niet vaststellen dat dit klachtonderdeel gegrond is, wat maakt dat het moet worden afgewezen.

6. Slotsom en motivering van de maatregel

De klacht is gedeeltelijk gegrond. De vraag die voorligt, is welke maatregel passend is. Het college is van oordeel dat verweerster weliswaar tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, zoals onder 5.3 uiteengezet is, maar dat het te ver voert om het verweten gedrag als laakbaar te kwalificeren. Om die reden zal het college volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart het tweede onderdeel van de klacht gegrond en waarschuwt verweerster;

- verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter,

mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

drs. H.W. Luk, lid-tandarts,

drs. R.C.M. van Gorp, lid-tandarts,

drs. B.D. van der Meulen, lid-tandarts/orthodontist,

bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 20 februari 2018 door voornoemde voorzitter, in tegenwoordigheid van voornoemde secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.