ECLI:NL:TGZRGRO:2018:52 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2018/27

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2018:52
Datum uitspraak:	07-08-2018
Datum publicatie:	07-08-2018
Zaaknummer(s):	G2018/27
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager verwijt verweerster dat zij in een periode van twee jaren diverse diagnoses heeft gemist en medisch onjuist en/of onzorgvuldig heeft gehandeld.  Ook heeft zij hem met tegenzin op zijn verzoek verwezen naar een specialist, dan wel zonder eerst zelf medisch onderzoek te doen. Voorts verwijt klager verweerster dat zij hem niet actief vervolgd heeft om eventueel nadere diagnostiek te verrichten. Verweerster heeft de klachtonderdelen gemotiveerd betwist. Haar weergave van de gebeurtenissen vindt, voor zover die onverenigbaar is met die van klager, steun in het medisch dossier. Het college concludeert voorts dat de verwijten met betrekking tot medisch handelen onterecht zijn. Wat het niet actief vervolgen van een patiënt betreft, is het college van oordeel dat dat onder de gegeven omstandigheden evenmin tuchtrechtelijk verwijtbaar is. De klacht wordt geheel ongegrond verklaard. Deze zaak hangt samen met de procedures met kenmerk G2018/28 en G2018/29.

Rep.nr. G2018/27

7 augustus 2018

Def. 136

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:  

A,

klager,

wonende te B,

tegen

C,

werkzaam als huisarts te B,

verweerster,

BIG-reg.nr:

gemachtigde: mr. D.M. Pot. 

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 27 februari 2018, ingekomen op 28 februari 2018;

- het verweerschrift met bijlagen van 18 april 2018, ingekomen op dezelfde dag per fax en op 19 april 2018 per post;

- de repliek met bijlagen van 20 april 2018, ingekomen op 26 april 2018;

- de dupliek met één bijlage van 22 mei 2018, ingekomen dezelfde dag per fax en op 23 mei 2018 per post;

- het relevante deel van het medisch dossier, ingekomen op 1 juni 2018.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 26 juni 2018. Partijen zijn verschenen. Klager werd vergezeld door zijn echtgenote en verweerster door haar gemachtigde.

Deze zaak hangt nauw samen met twee andere klachten van klager, die tegelijkertijd met deze zijn ingediend. Die klachten, bekend onder de kenmerken G2018/28 en G2018/29, zijn gezamenlijk met de onderhavige klacht op zitting behandeld. 

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

Verweerster is vanaf  2008 werkzaam als huisarts. Zij is praktijkhouder van een duopraktijk in B. In de periode van september 2015 tot en met november 2017 wendt klager zich tot deze praktijk, waar hij staat ingeschreven, met de volgende aandoeningen/letsels:

- een mallet finger;

- ziekte van Dupuytren;

- hallux valgus/hallux rigidus;

- ontsteking van bunion bij het teengewricht, later gevolgd door

- een ulcus ter plaatse van het teengewricht, bevolkt door de Pseudonomasbacterie.

Klager wordt hiervoor gezien en behandeld door verweerster, haar collega en een waarneemster. Ook wordt hij meermalen naar specialisten doorverwezen, al dan niet op zijn eigen verzoek. Uit ontevredenheid over – onder meer – de praktijkvoering en de deskundigheid van verweerster, haar collega en de waarneemster laat klager zich eind oktober 2017 uitschrijven uit de praktijk.

3. De klacht

3.1 Klagers – zakelijk weergegeven – beschrijving van de gang van zaken

3.1.1 Hallux valgus/hallux rigidus

In augustus 2015 valt klager achterover in de tuin, nadat hij lang op zijn hurken gezeten heeft. Hij heeft een vreemd gevoel onder zijn voetzolen. Hij wordt hiervoor gezien door verweerster, die hem naar een neuroloog verwijst. Deze adviseert klager naar een pedicure te gaan, een advies dat klager niet opvolgt. Ook een bezoek aan een andere neuroloog levert niets op. Later blijkt dat sprake is van hallux valgus/hallux rigidus, een diagnose die verweerster heeft gemist.

3.1.2 Mallet finger

In december 2016 bezeert klager zijn rechterpink tijdens een volleybalwedstrijd. Hij wordt gezien door verweersters collega, omdat zijn pink vreemd aanvoelt. Deze denkt ten onrechte dat de pink uit de kom is en verwijst klager naar de afdeling radiologie voor een röntgenfoto van bovenaf. Op deze foto blijkt de pink niet uit de kom te zijn. Klager wordt naar huis gestuurd met het advies in een stressballetje te knijpen.

Een week later wordt klager, omdat hij het niet vertrouwt, opnieuw gezien op de huisartsenpraktijk. Ditmaal door verweerster, die klagers pink echter niet eens onderzoekt. Zij verwijst klager naar de chirurg voor de ziekte van Dupuytren. Die ziekte, die inderdaad aanwezig is bij klager, heeft echter niets te maken met de afwijkende stand van het topje van de rechterpink. De chirurg constateert de aanwezigheid van een mallet finger, een diagnose die verweerster – net als haar collega – heeft gemist.

3.1.3 Ziekte van Dupuytren

Verweerster verwijst klager in juni 2017 met grote tegenzin naar de specialist handchirurgie. Deze specialist bevestigt het vermoeden van klager dat hij de ziekte van Dupuytren heeft aan drie vingers van de rechterhand en dat hij beginnende verschijnselen van deze ziekte heeft aan zijn linkerhand. Klager verwijt verweerster nalatigheid in deze verwijzing.  

3.1.4 Bunion

In april 2017 krijgt klager ineens pijn in – met name – zijn linkervoet. Klager loopt hiermee door tijdens de zomervakantie, maar als er een forse knalrode bunion is ontstaan aan de buitenzijde van de grote teen gaat hij toch naar de huisarts. Het is dan augustus 2017 en hij wordt gezien door verweerster. Zij adviseert: drie keer daags diclofenac smeren en weinig lopen. De klachten verminderen niet, aangezien dit geen adequate behandeling van een bunion is. Nadat klager in tussentijd nog door de waarneemster van de praktijk is gezien, wordt hij in september 2017 wederom door verweerster gezien. Hij wil verwezen worden naar een orthopedisch chirurg voor zijn hallux valgus. Operatieve behandeling van zijn hallux valgus zal ook helpen tegen het bunion. Verweerster raadt klager deze behandeling echter ten stelligste af vanwege de ingrijpende gevolgen van de operatie en de langdurige revalidatie. Klager persisteert in zijn wens doorverwezen te worden, wat verweerster vervolgens ook doet. Ze onderzoekt de mobiliteit van klagers tenen echter niet voordat ze hem verwijst. De verwijzing vindt dus enkel op aandringen van klager plaats en niet op basis van gedegen medisch onderzoek.

3.1.5 Ulcus ter plaatse van het teengewricht, bevolkt door de Pseudonomasbacterie

Klager kan pas gezien worden door de orthopedisch chirurg eind oktober 2017. In tussentijd ontstaat er echter een ulcus op het bunion. Klager wordt ook hiervoor door verweerster gezien. Zij neemt geen kweek af van het ulcus, maar schrijft een flucloxacilline antibioticakuur voor en bedekt het ulcus met een gaasje. De kuur heeft geen enkel effect. Het ulcus wordt alleen maar groter. In de dagen hierna informeert niemand bij klager hoe de genezing gaat.

Een paar weken later heeft klager een nieuwe huisarts. Deze neemt wel direct een kweek af en stelt vast dat het ulcus bevolkt wordt met de Pseudonomasbacterie. 

Klager wordt vervolgens in de D. gezien door de orthopedisch chirurg. Uiteindelijk wordt klager eind november 2017 geopereerd, een week nadat klager door zijn nieuwe huisarts wordt gezien die de Pseudonomasbacterie in het ulcus constateert. In de tussenliggende tijd heeft klager ciprofloxacine antibiotica moeten innemen. Hier is hij heel ziek van geweest. Als verweerster eerder al een kweek had afgenomen, was dit te voorkomen geweest.

3.1.6 Praktijkvoering

Er vindt geen communicatie plaats, noch tussen de huisartsen onderling, noch tussen de huisartsen en de patiënt. De werkwijze bestaat uit het na onderzoek vlot heenzenden van een patiënt met een recept of een verwijzing. De patiënt wordt verder niet vervolgd. Volgens klager zou op het moment dat er een specialistenbrief binnenkomt contact moeten worden gelegd met de patiënt om eventueel een differentiaaldiagnose uit te sluiten en om het vervolg te bespreken. Verweerster en haar collega doen dat niet. Ook dit acht klager klachtwaardig.

3.2 De klachtonderdelen

Klager verwijt verweerster:

1. dat zij klager niet tijdig en gericht heeft onderzocht toen hij in 2015 een vreemd gevoel onder zijn voeten had. Ze heeft hem slechts verwezen naar de neuroloog in plaats van de orthopedisch chirurg;  

2. dat zij de diagnose hallux valgus/hallux rigidus heeft gemist;

3. dat zij de diagnose mallet finger heeft gemist;

4. dat zij nalatig  is geweest in de verwijzing voor de ziekte van Dupuytren;  

5. dat zij ten onrechte meende dat een groot bunion op klagers teengewricht door middel van diclofenac kon genezen;    

6. dat ze geen medisch onderzoek heeft verricht voordat ze klager verwees naar de orthopedisch chirurg;

7. dat zij een ulcus onjuist heeft behandeld door een niet werkzame antibioticakuur voor te schrijven en geen kweek af te nemen, met als gevolg dat de aanwezigheid van de Pseudonomasbacterie niet tijdig werd vastgesteld en

8. dat zij klager als patiënt niet heeft vervolgd om eventueel nadere diagnostiek te kunnen verrichten.

4. Het verweer

Het verweer luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

4.1 Eerste klachtonderdeel: verwijzing naar neuroloog in plaats van orthopedisch chirurg

Niet verweerster, maar haar collega heeft klager in 2015 verwezen naar de neuroloog. Reeds hierdoor kan verweerster hieromtrent geen verwijt worden gemaakt.

4.2 Tweede klachtonderdeel: het missen van de diagnose Hallux Valgus/Hallux Rigidus  

Dit klachtonderdeel hangt samen met het eerste klachtonderdeel. Verweerster heeft klager in 2015 niet gezien vanwege zijn voetklachten en heeft derhalve ook geen diagnose gemist.

4.3 Derde klachtonderdeel: het missen van de diagnose Mallet finger

In december 2016 zag verweersters collega klager, omdat hij zijn rechterpink had bezeerd bij volleybal. In verband met de afwijkende stand van de pink en de zichtbare ziekte van Dupuytren vroeg zij röntgenonderzoek aan om een luxatie van de pink uit te sluiten. Een paar dagen later heeft verweerster telefonisch gesproken met klager. Op zijn verzoek heeft zij hem verwezen naar de chirurg voor de ziekte van Dupuytren. Verweerster heeft klager niet gezien met de mallet finger. Het is haar dan ook niet duidelijk in welke zin klager verweerster verwijt de diagnose Mallet finger te hebben gemist.

4.4 Vierde klachtonderdeel: nalatig in het verwijzen voor de ziekte van Dupuytren

Verweerster betwist dat zij klager met tegenzin heeft verwezen naar de handchirurg in verband met de ziekte van Dupuytren. 

4.5 Vijfde klachtonderdeel: ten onrechte menen dat een bunion kan genezen door middel van diclofenac

Verweerster heeft niet gemeend dat het bunion te genezen was door middel van diclofenac, maar wilde vooral de pijn hiermee verlichten. Verder werd met klager een afwachtend beleid afgesproken en adviseerde verweerster hem zijn voet zoveel mogelijk te ontzien. Ook adviseerde zij hem podotherapie en aangepast schoeisel. Verweerster heeft aldus gehandeld zoals van een redelijk bekwaam handelend huisarts verwacht mag worden.

4.6 Zesde klachtonderdeel: geen medisch onderzoek verrichten vóór verwijzing naar de orthopedisch chirurg

Verweerster heeft klager op zijn eigen verzoek verwezen naar de orthopeed, nadat zij hem had gezien met het bunion. Verweerster heeft in deze niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

4.7 Zevende klachtonderdeel: behandeling ulcus met niet werkzame antibiotica en zonder kweek af te nemen

Het is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar om te beginnen met flucloxacilline als antibiotica bij een geïnfecteerd bunion. Hetzelfde geldt voor het feit dat verweerster niet meteen een gerichte kweek heeft afgenomen. Dat wordt overigens ook niet voorgeschreven door de NHG-standaard Ulcus cruris venosum.

4.8 Achtste klachtonderdeel: niet vervolgen van patiënt voor nadere diagnostiek

Het is niet de taak van een huisarts om een patiënt actief te vervolgen voor nadere diagnostiek.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Eerste klachtonderdeel en tweede klachtonderdeel: verwijzing naar neuroloog in plaats van orthopedisch chirurgen het missen van de diagnose Hallux Valgus/Hallux Rigidus  

Deze klachtonderdelen hangen sterk met elkaar samen en lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het eerste klachtonderdeel is reeds ongegrond, omdat de verwijzing naar de neuroloog – wat daar verder ook van zij – door verweersters collega is geschied.

Nu het verwijt aangaande het missen van de diagnose hallux valgus/hallux rigidus op hetzelfde consult betrekking lijkt te hebben, faalt dit tweede klachtonderdeel om dezelfde reden als het eerste klachtonderdeel.

5.3 Derde klachtonderdeel: het missen van de diagnose mallet finger

Klager onderbouwt dit verwijt met de stelling dat verweerster klager, nadat zij hem had gezien, eind december 2016 heeft verwezen voor de ziekte van Dupuytren in plaats van voor een mallet finger. Verweerster betwist dit en stelt dat zij klager niet heeft gezien, laat staan dat zij zijn vinger zelf heeft beoordeeld. Zij heeft klager destijds slechts telefonisch gesproken, omdat hij verzocht om een verwijzing voor de ziekte van Dupuytren naar een chirurg. Hieraan heeft verweerster gehoor gegeven. Klager was twee dagen daarvoor reeds verwezen door een collega van verweerster in verband met een trauma aan zijn vinger. Verweerster had hierover nog geen terugrapportage ontvangen en het vingertrauma, kwam in het telefoongesprek niet ter sprake. Het betoog van verweerster vindt – in tegenstelling tot dat van klager – steun in het medisch dossier. Dit betekent dat ook het derde klachtonderdeel faalt.

5.4 Vierde klachtonderdeel: nalatig in het verwijzen voor de ziekte van Dupuytren

Klagers verwijt dat verweerster hem op 30 juni 2017 met grote tegenzin heeft verwezen voor de ziekte van Dupuytren wordt betwist door verweerster en vindt evenmin steun in het medisch dossier. Bij deze stand van zaken komt het college niet tot de vaststelling dat klagers weergave van het consult juist is. Het vierde klachtonderdeel kan reeds hierdoor niet gegrond worden verklaard.  

5.5 Vijfde klachtonderdeel: ten onrechte menen dat een bunion kan genezen door middel van diclofenac

Verweerster heeft gemotiveerd betwist dat zij het bunion meende te kunnen genezen door enkel diclofenac voor te schrijven. Haar weergave wordt ondersteund door het medisch dossier waaruit ook op valt te maken dat er een afwachtend beleid met klager is afgesproken. In dit beleid acht het college geen aanknopingspunt aanwezig voor een tuchtrechtelijk verwijt, wat betekent dat eveneens het vijfde klachtonderdeel zal worden afgewezen.

5.6 Zesde klachtonderdeel: geen medisch onderzoek verrichten vóór verwijzing naar de orthopedisch chirurg

Verweerster heeft klager op zijn eigen verzoek verwezen naar de orthopeed, nadat zij hem had gezien met het bunion en de hallux valgus. Het college deelt niet het standpunt van klager dat verweerster eerst de mobiliteit van zijn tenen had moeten onderzoeken alvorens klager op eigen verzoek te verwijzen. Verweerster heeft derhalve ook in deze niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, wat maakt dat ook het zesde klachtonderdeel voor afwijzing gereed ligt.

5.7 Zevende klachtonderdeel: behandeling ulcus met niet werkzame antibiotica en zonder kweek af te nemen

Voorts geldt ook aangaande dit klachtonderdeel dat het handelen van verweerster de toets der tuchtrechtelijke kritiek kan doorstaan. Het getuigt niet van onjuist medisch handelen om bij een geïnfecteerd bunion te beginnen met een flucloxacillinekuur. Als deze kuur niet aanslaat, kan er vervolgens – bijvoorbeeld door middel van een gerichte kweek – snel nadere diagnostiek worden verricht. Zover kwam het echter niet, omdat de behandeling na dit consult al snel ‘in de tweede lijn’ werd voorgezet vanwege de aanstaande operatie. Het zevende klachtonderdeel faalt eveneens.

5.8 Achtste klachtonderdeel: niet vervolgen van patiënt voor nadere diagnostiek

Ten slotte acht het college het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerster klager niet actief heeft vervolgd voor nadere diagnostiek. Het ligt – zeker bij niet levensbedreigende aandoeningen zoals een hallux valgus – meer op de weg van de patiënt zelf om bij aanhoudende of verergerende klachten contact te zoeken met de behandelaar. Het college hecht eraan in dit verband op te merken dat klager in de jaren waarop deze klacht betrekking heeft veelvuldig is gezien op de praktijk. Zodoende kan niet worden gesteld dat verweerster en haar collega in deze periode onvoldoende op de hoogte zijn geweest van zijn medische situatie. Een en ander maakt dat ook dit laatste klachtonderdeel zal worden afgewezen.

6. Slotsom

Het voorgaande voert tot de slotsom dat de klacht in zijn geheel als ongegrond behoort te worden afgewezen.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

W.P. Claus, voorzitter,

J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, lid-jurist,

J. Seegers, lid-beroepsgenoot,

H.J. Kolthof, lid-beroepsgenoot,

E.M. ter Braak, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 7 augustus 2018 door J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.