ECLI:NL:TGZRGRO:2018:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2018-30

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2018:50
Datum uitspraak:	31-07-2018
Datum publicatie:	31-07-2018
Zaaknummer(s):	G2018-30
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster wordt door plastisch chirurg aan de verkeerde straal geopereerd. Klaagster verwijt verweerder dat dit is gebeurd en verwijt hem eveneens dat er geen excuses is gemaakt. Eerste klachtonderdeel gegrond, tweede klachtonderdeel ongegrond. Er wordt een waarschuwing opgelegd.

Rep.nr. G2018/30

31 juli 2018

Def. 130

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C,

werkzaam als plastisch chirurg te D,

verweerder,

BIG-reg.nr:

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift d.d. 27 februari 2018, ontvangen op 6 maart 2018;

- het verweerschrift d.d. 28 maart 2018, ontvangen op 30 maart 2018.

Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is behandeld ter zitting van 19 juni 2018. Partijen zijn hier beiden verschenen. E is als door klaagster meegebrachte getuige gehoord.

2. De feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster heeft de ziekte van Dupuytren en had als gevolg hiervan een kromstand van de linkermiddelvinger, te weten de derde straal. Om deze kromstand te corrigeren, stond een operatie gepland op 9 januari 2018. Deze operatie is uitgevoerd door verweerder. Door verweerder is echter niet de derde straal, maar de vierde straal geopereerd. In het operatieverslag dat door verweerder is opgemaakt staat dat klaagster aan de derde straal is geopereerd.

2.2

Toen het drukverband bij de nacontrole op 16 januari 2018 was verwijderd, kwam klaagster er achter dat zij aan de verkeerde straal (vinger) was geopereerd. Er heeft op die dag een kort gesprek tussen partijen plaatsgevonden in een voorportaal van de operatiekamer waar verweerder op dat moment aan het opereren was. Verweerder heeft hierbij gezegd dat klaagster een nieuwe afspraak moest maken waarna ze opnieuw, nu aan de derde straal, geopereerd zou worden.

2.3

Inmiddels is klaagster door een collega van verweerder aan de derde straal geopereerd. Op 21 maart 2018 heeft nog een gesprek tussen partijen plaatsgevonden.

2.4

Van hetgeen is gebeurd is door verweerder geen VIM-melding (Veilig Incidenten Melden) of calamiteitenmelding gedaan. Verweerder heeft het incident bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis gemeld toen hij medio maart 2018 op de hoogte kwam van de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege.

3. De klachten

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

1.      dat hij ten onrechte de vierde in plaats van de derde straal heeft geopereerd;

2.      dat hij hiervoor niet zijn excuses heeft aangeboden.

4. Het verweer

4.1

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag liggende stellingen voor zover nodig bestreden. Voor wat betreft het eerste klachtonderdeel erkent verweerder dat door hem een vergissing is gemaakt. Hij heeft een dergelijke vergissing nooit eerder gemaakt. Waarschijnlijk is de fout door hem gemaakt doordat het een hectische operatiedag was. De operatie voorafgaand aan de operatie van klaagster was al uitgelopen en haar operatie was de laatste op het programma en hij wilde het operatieprogramma afwerken. Anders dan gebruikelijk was klaagster al op de operatiekamer aanwezig. Hierdoor heeft verweerder klaagster niet kunnen aftekenen. Normaal gesproken loopt verweerder altijd tussen de operaties door naar de eerstvolgende patiënt om dit te doen, maar daar was nu geen tijd voor.

4.2

Vervolgens is de time-out procedure uitgevoerd. Hierbij is besproken dat de derde vinger geopereerd zou worden. De procedure is op enig moment onderbroken, omdat de anesthesiemedewerker aan verweerder vroeg of klaagster onder bloedleegte geopereerd moest worden. Omdat verweerder klaagster niet persoonlijk kende heeft verweerder naast het operatieverslag dat nog gemaakt moest worden op het tweede scherm de verwijsbrief van de huisarts geopend. Hierdoor wilde verweerder bewerkstelligen dat hij goed op de hoogte was van de voorgeschiedenis en het medicijngebruik van klaagster. In de brief van de huisarts stond dat de vierde in plaats van de derde straal geopereerd moest worden. Waarschijnlijk is de fout daardoor ontstaan. Ook in de vierde straal was Dupuytren aanwezig, waardoor het niet zichtbaar was dat verweerder de verkeerde straal opereerde. Het is verder ook niemand in de operatiekamer opgevallen dat verweerder de verkeerde straal opereerde.

4.3

Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel stelt verweerder dat de fout hem overviel. Hij was aan het opereren en heeft, toen de verpleegster hem vertelde van de fout, even kort met klaagster gesproken. Hij heeft hierbij gezegd dat hij het erg vervelend voor klaagster vond dat zij nu opnieuw geopereerd zou moeten worden. Nadien heeft verweerder op 21 maart 2018 nog uitgebreid met klaagster gesproken. Dit gesprek is goed verlopen en verweerder heeft zijn excuses aangeboden voor hetgeen is gebeurd.

5. De beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college acht het eerste klachtonderdeel gegrond nu vaststaat dat verweerder de verkeerde straal van de hand van klaagster heeft geopereerd. Dat verweerder heeft aangegeven dat het een drukke operatiedag was waardoor de time-out procedure niet volledig uitgevoerd kon worden, maakt dit niet anders. Het had op de weg van verweerder als eindverantwoordelijke gelegen de operatie te verplaatsen indien hij van mening was dat de tijdsdruk te groot was. Dit heeft verweerder niet gedaan.

Ook de wijze waarop verweerder vervolgens met de fout is omgegaan acht het college niet zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden. Verweerder had een VIM-melding kunnen doen en het incident in elk geval direct moeten melden bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis waar hij werkzaam is. Dit heeft verweerder pas gedaan toen tegen hem een klacht was ingediend. Dat verweerder ter zitting heeft aangegeven dat hij voortaan niet meer zal opereren voordat hij de patiënt zelf heeft afgetekend acht het college een goed streven, maar maakt het oordeel niet anders.

5.3

Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel lopen de lezingen van partijen over het wel of niet aanbieden van excuses uiteen. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteen lopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld of er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Daarbij is van belang dat niet kan worden vastgesteld dat verweerder geen excuses heeft aangeboden, omdat de lezing van klaagster op geen enkele wijze kan worden gestaafd. Ook heeft klaagster op geen enkele wijze ander bewijs overgelegd van haar stelling. Aldus is het tweede klachtonderdeel ongegrond.

6. Motivering van de maatregel

6.1

De conclusie is dat het eerste klachtonderdeel gegrond is. Verweerder heeft in strijd gehandeld met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

6.2

Nu de klacht gedeeltelijk gegrond wordt bevonden, zal aan verweerder een maatregel worden opgelegd. Het college overweegt in dit verband, dat het handelen van verweerder weliswaar niet voldoet aan de eisen die daaraan mogen worden gesteld, maar dat de gevolgen niet verstrekkend zijn, nu ter zitting is gebleken dat de vinger die door verweerder per abuis is geopereerd ook een bindweefselstreng had waaraan klaagster in de toekomst geopereerd zou moeten worden. Aldus is de operatie niet geheel onnodig uitgevoerd. De klachten die klaagster nu nog ondervindt betreffen met name de derde, niet door verweerder geopereerde, straal. Ter zitting is eveneens gebleken dat het litteken van de vierde straal slechts enkele centimeters lang is en normaal geneest. Er is geen extensiebeperking van de vierde straal. Verweerder heeft daarnaast geen tuchtrechtelijk verleden. Het college is alles afwegende van oordeel dat volstaan kan worden met het opleggen van een waarschuwing. Daarbij wordt aangetekend dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

7. Slotsom

Gelet op het voorgaande is het eerste klachtonderdeel gegrond en verweerder zal de maatregel van waarschuwing worden opgelegd. De klacht is ongegrond voor wat betreft het tweede klachtonderdeel.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht ten aanzien van het eerste klachtonderdeel gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter;

L. Groefsema, lid-jurist;

G.A. Hoffland, lid-beroepsgenoot;

I.S. Krabbe-Timmerman, lid-beroepsgenoot;

B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door H.D. de Groot, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 31 juli 2018 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van L.C. Commandeur, secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.