Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZREIN:2018:97 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1835

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2018:97
Datum uitspraak: 19-12-2018
Datum publicatie: 19-12-2018
Zaaknummer(s): 1835
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klager verwijt orthopeed onder meer dat hij drie ingrepen (in 2008, 2009 en 2010) onzorgvuldig en onoordeelkundig heeft uitgevoerd, onvoldoende aandacht heeft geschonken aan de hevige pijnklachten na de ingrepen en geen informatie heeft verstrekt over het gebruikte materiaal en de mogelijk schadelijke gevolgen daarvan. College: Klager is deels niet-ontvankelijk vanwege ne bis in idem: over een deel van de huidige klachtonderdelen is eerder onherroepelijk geoordeeld door de tuchtrechter. Geen sprake van misbruik van procesrecht, want er bestaat geen verplichting tot het bundelen van klachten in één procedure. Deels gegrond: de ingreep op 9 september 2018 is niet zorgvuldig geweest omdat deze operatie is uitgevoerd zonder deugdelijke indicatie (vermeende instabiliteit) en niet gebleken is dat klager voorafgaand aan de tweede en derde ingreep is geïnformeerd over het gebruikte materiaal en de mogelijke schadelijke gevolgen. Waarschuwing.

Uitspraak: 19 december 2018

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 maart 2018 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde: mr. K.T.B. Salomons te Den Haag

tegen:

[C]

orthopeed

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift met bijlagen;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de brief van 30 mei 2018 met bijlagen (waaronder een usb-stick), ontvangen van de gemachtigde van verweerder;

-          de brief van 12 oktober 2018 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van klager;

-          de brief van 19 oktober 2018 met bijlage, ontvangen van de gemachtigde van klager;

-          de pleitaantekeningen, ter zitting overgelegd door de gemachtigde van klager;

-          de pleitaantekeningen, ter zitting overgelegd door de gemachtigde van verweerder;

-          het op schrift gestelde laatste woord van klager, waarvan klager ter zitting alleen de eerste pagina heeft voorgelezen, zodat het college alleen daarop acht heeft geslagen.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

Het college heeft voorafgaande aan de zitting eveneens kennisgenomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven van 4 november 2013 onder nummer 13124, de beslissing van het CTG van 20 januari 2015 onder nummer C2014.032 (ook overgelegd als productie 3 bij het klaagschrift) op het tegen die beslissing ingestelde hoger beroep en van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven van 3 juli 2014 onder nummer 13243.

De klacht is ter openbare zitting van 7 november 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager kwam op 4 september 2008 voor het eerst op poliklinisch consult bij verweerder, als orthopedisch chirurg werkzaam bij een in operaties aan de gewrichten en overige aandoeningen van het bewegingsapparaat gespecialiseerde kliniek (hierna: de kliniek).

Klager had toen bij tijd en wijle last van schouderklachten, voor het eerst in 1982, daarna in 1996 en 2001, maar deze klachten verdwenen steeds na fysiotherapie. Toen klager in 2006 weer last had van dezelfde klachten aan zijn linker schouder en deze na fysiotherapie niet verdwenen, kwam hij onder behandeling van een orthopedisch chirurg in een ziekenhuis. Aldaar werd op een MRI een cyste bij het labrum geconstateerd. Klager wendde zich voor een second opinion tot een orthopedisch chirurg in een ander ziekenhuis. Op de in diens opdracht gemaakte MRI van 19 augustus 2008 werd eveneens ter hoogte van het labrum een cyste gezien. Klager werd een operatie geadviseerd, maar omdat er in het ziekenhuis een wachtlijst was, werd hij door zijn huisarts verwezen naar de kliniek van verweerder.

Naar aanleiding van het consult van 4 september 2008 schreef verweerder op 10 september 2008 in een brief aan de huisarts:

“We hebben hier te maken met instabiliteit van de linkerschouder met SLAP-laesie, waarschijnlijk door de high contact sport. Ik heb met patiënt besproken dat, gezien de langdurigheid van zijn klachten, niet geheel te voorspellen valt of hij geheel van zijn klachten af zal komen, maar dat een stabiliserende procedure zeker tot de mogelijkheden behoort en dat deze wellicht een hoge kans van slagen heeft. Met patiënt is afgesproken om hem op korte termijn te opereren en het effect van de operatie af te wachten.”

Op 9 september 2008 heeft verweerder klager geopereerd, waarbij twee ankers werden geplaatst en het labrum werd gefixeerd. Na deze operatie hebben er nog diverse controles en telefonische consulten plaatsgevonden. Op 17 februari 2009 heeft verweerder een CT-scan laten maken. De bevindingen daarvan werden tijdens een telefonisch consult op 5 maart 2009 met klager besproken. In de brief van 13 maart 2009 aan de huisarts deelde verweerder daarover mede:

“Op 05-03-2009 sprak ik uw patiënt (…)

Omdat de klachten zouden kunnen passen bij een exostose onder het scapula is er nog een CT van de scapula gemaakt.

CT-onderzoek : deze laat, behoudens operatie-effect en daardoor benige bankertlaesie, geen afwijkingen van betekenis zien.

Een en ander is aan patiënt uitgelegd, hij begrijpt dit en zal verder voor zijn pijnbehandeling zich voegen in de (…)kliniek te (…).(hierna: de andere kliniek)”

Klager had zich voorts gewend tot een ander ziekenhuis. In een brief van 23 maart 2009 schreef een orthopeed van dat ziekenhuis aan verweerder:

“Op 20-11-2008 zag ik bovengenoemde patiënt op de polikliniek in verband met pijn in de nek links met uitstraling naar de linker bovenarm, zonder paraesthesieën, niet verergerend bij drukverhogende momenten. (…)

In verband met schouderklachten, die in november 2007 waren begonnen, zou hij door u zijn geopereerd. Pijnbestrijding door collega (...), anaesthesioloog (eenmalige) heeft onvoldoende resultaat gehad. (…)

Collega (…), neuroloog, heeft patiënt gezien. Hij kon geen neurologische verklaring voor zijn klachten vinden.(…)

Operatief heb ik patiënt niets te bieden.

Aan collega (…) wordt gevraagd of hij mogelijkheden ziet qua pijnbestrijding.

Er werd geen nieuwe afspraak gemaakt.”

Deze laatstgenoemde collega, anesthesioloog, heeft bij brief van 25 mei 2009 aan verweerder verslag gedaan van de door hem verrichte behandeling op 19 mei 2009 (een blokkade van de nervus supra scapularis) en liet weten de behandeling daarna te hebben beëindigd in de hoop dat de behandeling in de andere kliniek tot een goed resultaat zou leiden.

Na consulten bij verweerder op 13 en 16 juli 2009 in verband met aanhoudende pijn heeft verweerder op 4 augustus 2009 een kijkoperatie verricht. Daarbij bleek dat een van de ankers had losgelaten. Verweerder heeft toen het anker opnieuw geplaatst en vastgezet.

Daarna vonden er (telefonische) consulten plaats op 15 en 29 september, 7 oktober en 11 november 2009 en op 6 en 27 januari 2010. Op 8 januari 2010 is in opdracht van verweerder een CT scan gemaakt en op 25 februari 2010 nog een MRI scan. Na de consulten op 8 en 10 maart 2010 schreef verweerder op 23 maart 2010 aan de huisarts van klager:

“Bovengenoemde patiënt zag ik wederom op het spreekuur in verband met persisterende pijnklachten na eerdere schouderstabilisering links. Opnieuw is een MRI-scan vervaardigd bij patiënt. omdat de klachten eender zijn aan de klachten waarvoor hij de eerste en tweede maal geopereerd is. (…) Bij lichamelijk onderzoek is de schouder vrij pijnlijk en zou er toch mogelijk sprake kunnen zijn van lichte instabiliteitsproblematiek.

MRI-scan:

Laat sub sensibiliteit artefacte zien met daarbij een matig beoordeelbaar onderzoek met mogelijk een anterieur labrum letsel.

Na zeer uitvoerig overleg met patiënt en ruggespraak met collega (…), is het advies:

1. Het doen van een second opinion, eventueel bij collega (…) dan wel collega (…).

2.Eventueel het verrichten van een hernieuwde arthroscopie en zo nodig in 1 tempo opnieuw vastzetten van de schouder bij eventuele loslating.

Patiënt is hiervan op de hoogte gesteld en zal contact met u zoeken.”

Op 1 april 2010 bezocht klager een van de genoemde orthopeden voor een second opinion.

Na consulten op 31 mei en 8 juni 2010 verrichtte verweerder op 1 juli 2010 een kijkoperatie. Daarbij bleek dat de constructie van de tweede ingreep niet had gehouden, waarna verweerder oude hechtingen heeft verwijderd en titanium ankers heeft geplaatst.

De pijnklachten bleven, waarna klager op 6 oktober 2010 met verweerder wederom een second opinion heeft afgesproken. Daarna is verweerder niet meer bij de behandeling van klager betrokken geweest.

Klager heeft op 31 maart 2011 een klacht tegen verweerder ingediend bij de onafhankelijke klachtencommissie van de kliniek. Deze commissie heeft bij uitspraak van 27 september 2012 de klachten deels gegrond verklaard.

Vervolgens heeft klager op 28 mei 2013 bij het tuchtcollege een klacht ingediend, kort gezegd, over de onvolledigheid van het medisch dossier. Bij uitspraak van 4 november 2013 heeft het tuchtcollege de klacht afgewezen. Het CTG heeft bij uitspraak van 20 januari 2015 de klacht in hoger beroep alsnog gegrond verklaard (hierna: de eerste tuchtzaak). Daarna heeft klager op 15 november 2013 wederom bij het tuchtcollege een klacht ingediend. Bij uitspraak van 3 juli 2014 heeft het tuchtcollege deze tweede klacht deels gegrond verklaard onder oplegging van de maatregel van waarschuwing aan verweerder (hierna: de tweede tuchtzaak).

Op 25 juli 2017 heeft een door de rechtbank benoemde deskundige een expertiserapport uitgebracht in het kader van een voorlopig deskundigenbericht.

Op 1 maart 2018 heeft klager de onderhavige klacht jegens verweerder ingediend (de derde tuchtklacht).

3. Het standpunt van klager en de klacht

Ter zitting heeft de voorzitter de klacht samengevat en aan partijen voorgehouden en vastgesteld dat partijen het erover eens zijn dat klager verweerder verwijt dat:

1.    de technische uitvoering van de ingreep op 9 september 2008 niet zorgvuldig is geweest omdat:

a.       de operatie is uitgevoerd zonder indicatie (instabiliteit);

b.      hij geen lichamelijk onderzoek heeft verricht, althans dit blijkt niet uit het dossier;

c.       het informed consent in het dossier ontbreekt;

d.      hij onnodig materiaal heeft ingebracht en mogelijk ondeugdelijke ankers heeft gebruikt;

2. hij de ingreep op 4 augustus 2009 onoordeelkundig heeft verricht omdat:

a.       gekozen is voor fixatie van twee pushlock ankers in het labrum in plaats van de verwijdering van het anker- en fixatie materiaal in combinatie met nettoyage waardoor klager vervolgingrepen heeft moeten ondergaan;

b.      de medische indicatie voor de ingreep in het dossier ontbreekt;

3. hij de ingreep op 1 juli 2010 niet zorgvuldig heeft verricht omdat:

a.       de titanium ankers onoordeelkundig zijn aangebracht, de materiaalkeuze onverantwoord was en de lokalisatie niet adequaat was waardoor kraakbeenschade is ontstaan;

b.      de medische indicatie in het dossier ontbreekt;

4.  hij niet heeft gehandeld zoals een behandelaar betaamt omdat hij onvoldoende aandacht

      heeft geschonken aan de hevige pijnklachten na de ingrepen en geen informatie heeft

      verstrekt over het gebruikte materiaal en de mogelijk schadelijke gevolgen daarvan;

5. hij in strijd met de waarheid verklaringen heeft afgelegd, er sprake is van gebrek aan

      zelfinzicht aangezien verweerder ondanks eerdere uitspraken zijn handelwijze blijft

      verdedigen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt zich allereerst op het standpunt dat klager in zijn klacht niet ontvankelijk is. Daartoe beroept verweerder zich op de al eerder door klager jegens hem bij het tuchtcollege ingediende klachten, welke hebben geleid tot de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 20 januari 2015 (waarbij de uitspraak van dit college van 4 november 2013 is vernietigd) en de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege van 3 juli 2014. Het is in strijd met het ne bis in idem beginsel om verweerder voor die reeds beoordeelde klachten opnieuw te berechten. In zoverre is de klacht niet-ontvankelijk. Voor zover de onderhavige klacht nieuwe klachten behelst, dient klager eveneens niet ontvankelijk te worden verklaard, omdat het in strijd is met de goede procesorde om na bijna tien jaar alsnog een derde klacht in te dienen, die een grote overlap vertoont met de eerdere klachten, althans sprake is van onderlinge verwevenheid.

Ingeval het tuchtcollege tot een inhoudelijke behandeling van de klachtonderdelen komt, betwist verweerder, kort samengevat, dat hij bij de behandeling van klager niet zorgvuldig heeft gehandeld. Verweerder heeft steeds juist en correct gehandeld en klager adequaat geïnformeerd en ook gewezen op de onzekerheid van het resultaat. Voorts heeft verweerder alvorens klager voor een derde maal te opereren, meermalen met een collega overlegd en is door klager op advies van verweerder een second opinion ingewonnen.

5. De overwegingen van het college

De ontvankelijkheid

a) ne bis in idem

Verweerder beroept zich op het in artikel 51 Wet BIG neergelegde ‘ne bis in idem’ beginsel. Dit houdt in dat voor zover over de huidige klachten in de eerdere tuchtprocedures reeds (onherroepelijk) is geoordeeld, verweerder daarvoor nu niet opnieuw kan worden berecht.

Onderzocht moet worden of en zo ja, over welke van de huidige klachten al eerder door het tuchtcollege is geoordeeld.

In de eerste tuchtzaak betrof de klacht het niet kunnen beschikken over een goed leesbaar medisch dossier. Die klacht is nu niet aan de orde, zodat op dit punt geen sprake is van strijd met artikel 51 van de Wet BIG.

In de tweede tuchtzaak (met uitspraak van 3 juli 2014) werd, kort samengevat, geklaagd over 1) onvoldoende dossiervoering, 2) onterechte doorverwijzing naar acupuncturist, 3) het laten uitvoeren van acupunctuurbehandelingen door een anesthesiemedewerker, 4) het niet-nakomen van belafspraken, 5) het insinueren dat sprake was van moedwillige verwijdering van stukken uit het dossier en 6) het voor operatie op 9 september 2008 niet informeren over het risico van loslating ankers. In de onderhavige procedure wordt opnieuw geklaagd over gebrekkige dossiervoering (oude klacht 1 en nieuwe klachten 1b, 1c, 2b en 3b), het gebruik van mogelijk ondeugdelijke ankers (oude klacht 6 en nieuwe klacht 1d) alsmede over het niet-informeren over het gebruikte materiaal en de schadelijke gevolgen daarvan (oude klacht 6 en nieuwe klacht 4). Nu klacht 6 (oud) enkel ziet op het niet-informeren voor de eerste ingreep op 9 september 2008 en bij nieuwe klacht 4 naar het college begrijpt ook wordt geklaagd over het niet-informeren voorafgaande aan de tweede en derde ingreep (op respectievelijk 4 augustus 2009 en 1 juli 2010), is klager niet ontvankelijk in klacht 4 voor zover deze betrekking heeft op het niet informeren voorafgaande aan de (eerste) ingreep op  

9 september 2008. De conclusie is dan ook dat klager niet-ontvankelijk wordt verklaard in de huidige klachtonderdelen 1b, 1c, 1d, 2b, 3b en 4, voor zover dit klachtonderdeel ziet op de ingreep van 9 september 2008.

b) misbruik van procesrecht

Anders dan namens verweerder is betoogd, is het college ten aanzien van de resterende klachten van oordeel dat geen sprake is van strijd met de goede procesorde.

Hoezeer het met het oog op een efficiënte procesorde wenselijk is dat een klager zijn klachten zoveel mogelijk in één procedure aan de orde stelt, bestaat er in het tuchtrecht geen verplichting daartoe. Het college gaat dan ook over tot de inhoudelijke beoordeling van deze klachten.

De inhoudelijke beoordeling

Klachtonderdeel 1a

Vaststaat dat verweerder klager op 4 september 2008 voor het eerst heeft gezien en dat klager hem toen heeft meegedeeld al vaker last te hebben gehad van schouderklachten. Vaststaat ook dat klager de op 19 augustus 2008 vervaardigde MRI bij zich had en dat verweerder deze heeft bekeken. Verweerder heeft toen geconstateerd dat daarop een sublabrale cyste was te zien. Verweerder heeft vervolgens op grond van door hem verricht lichamelijk onderzoek geconcludeerd dat bij klager sprake was van instabiliteit van de schouder en klager een operatie voorgesteld en die vervolgens op 9 september 2008 uitgevoerd. Verweerder wijst ter staving van de door hem gestelde diagnose er terecht op dat in de literatuur is beschreven dat cystes kunnen verdwijnen na een labrum repair en dat de klachten dan ook verdwijnen. Het college is echter van oordeel dat verweerder de diagnose instabiliteit te snel heeft gesteld. Dat blijkt ook uit het expertiserapport van de door de rechtbank benoemde deskundige van

25 juli 2017 (overgelegd als productie 10 bij verweerschrift).  Het is het college bekend dat enkel lichamelijk onderzoek, zoals verweerder stelt te hebben verricht, niet geschikt is voor het vaststellen van micro-instabiliteit. Dit geldt zelfs in versterkte mate als de onderzochte patiënt, zoals klager, zeer gespierd is. De sterke spieren vangen dan namelijk de gemaakte bewegingen op. Om die reden mocht van verweerder worden verwacht ofwel eerst nader onderzoek van de schouder onder narcose te verrichten dan wel, wetende dat klager al vele orthopedisch chirurgen had bezocht, eerst hun bevindingen op te vragen en mede op grond daarvan te beslissen welke behandeling het meest aangewezen zou zijn. Nu verweerder dit heeft nagelaten, heeft hij niet gehandeld zoals van een zorgvuldig en redelijk handelend arts in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Dit klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

Klachtonderdeel 2a en 3a

Vooropgesteld wordt dat de tuchtrechter enkel toetst of een arts bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening. Het uiteindelijk gevolg van het verweten handelen is daarbij niet van belang. Dit betekent dat de vraag of door het handelen van verweerder klager vervolgbehandelingen heeft moeten ondergaan (klachtonderdeel 2a) of dat door zijn handelen kraakbeenschade is ontstaan (klachtonderdeel 3a) onbeantwoord kan blijven.

Na de uitvoering van de ingreep op 9 september 2008 is verweerder vanwege de omstandigheid dat klager pijn bleef houden, overgegaan tot kijkoperaties op 4 augustus 2009 en 1 juli 2010.  Aldus heeft verweerder voortgebouwd op de eerder door hem - naar hiervoor is gebleken: op ondeugdelijke gronden - uitgevoerde operatie. Het uitvoeren van deze ingrepen levert om die reden geen zelfstandige grondslag op voor een tuchtrechtelijk verwijt. Nog afgezien daarvan is de keuze van verweerder om op 4 augustus 2009 de twee pushlock ankers te gebruiken om het labrum opnieuw te fixeren in plaats van alleen de gefaalde ankers te verwijderen een verdedigbare oplossing. Wat betreft de plaatsing en lokalisatie van de titaniumankers is het college met verweerder van oordeel dat hier sprake is van een complicatie en niet van foutief handelen. Zoals verweerder terecht opmerkt, is het mogelijk dat ten gevolge van de eerdere operaties de ankers migreren of in ieder geval moeilijk te plaatsen zijn gezien de eerder gebruikte ankers bij voorgaande operaties en de beperkte afmetingen van het glenoid.

De conclusie is dan ook dat deze klachtonderdelen falen.

Klachtonderdeel 4

Naar het oordeel van het college kan niet gezegd worden dat verweerder onvoldoende aandacht heeft geschonken aan de hevige pijnklachten van klager na de ingrepen. Tijdens de (telefonische) consulten heeft klager de pijnklachten aan de orde gesteld en juist vanwege deze aanhoudende pijnklachten is verweerder overgegaan tot de hiervoor genoemde kijkoperaties, om te zien of het mogelijk was de oorzaak van de pijnklachten weg te nemen.

Klager stelt verder dat verweerder hem voorafgaande aan de tweede en derde ingreep had moeten informeren over het gebruikte materiaal en de mogelijke schadelijke gevolgen. Uit het dossier blijkt niet dat verweerder klager hierover heeft geïnformeerd en verweerder heeft evenmin aannemelijk gemaakt dat dat is gebeurd. In zoverre slaagt deze klacht.

Voor zover klager verweerder verwijt dat hij op 1 juli 2010 ondeugdelijk materiaal heeft gebruikt, faalt deze klacht omdat zij in het geheel niet is onderbouwd. Overigens is het voor het college bekend dat de door verweerder bij de ingreep op 1 juli 2010 gebruikte titaniumijzers geschikt zijn en ook algemeen worden gebruikt.

Klachtonderdeel 5

Het college stelt voorop dat niet is gesteld of gebleken dat verweerder in strijd met de waarheid verklaringen heeft afgelegd. Voor het overige staat het verweerder vrij om zijn standpunt over een klacht kenbaar te maken en zich te verdedigen op de wijze die hem goeddunkt. Daarom faalt deze klacht.

De maatregel

De conclusie is dat van alle klachten klachtonderdeel 1a, in die zin dat de ingreep op 9 september 2018 niet zorgvuldig is geweest omdat deze operatie is uitgevoerd zonder deugdelijke indicatie (vermeende instabiliteit), en klachtonderdeel 4, voor zover klager onvoldoende is geïnformeerd, gegrond zijn.

Het college is van oordeel dat in de gegeven omstandigheden de maatregel van waarschuwing volstaat. Daarbij betrekt het college dat klager ter zake van hetzelfde feitencomplex over een langere periode tot drie keer toe klachten tegen verweerder heeft ingediend over verschillende en deels dezelfde aspecten. De tijd tussen het begin van de behandeling (de eerste operatie in september 2008) en deze (derde) tuchtklacht bedraagt bijna tien jaar. Deze handelwijze van klager is voor verweerder onnodig belastend geweest.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart klager niet-ontvankelijk in de klachtenonderdelen 1b, 1c, 1d, 2b, 3b en 4, voor zover dit klachtonderdeel betrekking heeft op de ingreep van 9 september 2008;

-          verklaart  klachtonderdeel 1a en klachtonderdeel 4 deels gegrond zoals hiervoor overwogen;

-          legt verweerder de maatregel van waarschuwing op;

-          wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door H.A.W. Vermeulen als voorzitter, T. Zuidema als lid-jurist, H.W.J. Koot, G.A. Hoffland en G.J. Scheffer als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 19 december 2018 in aanwezigheid van de secretaris.