ECLI:NL:TGZREIN:2018:79 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1811

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2018:79
Datum uitspraak:	07-11-2018
Datum publicatie:	07-11-2018
Zaaknummer(s):	1811
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Huisarts op de huisartsenpost wordt verweten dat zij heeft nagelaten om telefonisch een behoorlijke anamnese af te nemen; heeft nagelaten patiënte te zien en lichamelijk te onderzoeken en dat er sprake is van onjuiste verslaglegging in het waarneembericht. Verweerster kan in tuchtrechtelijke zin niet verantwoordelijk worden gehouden voor de organisatie van zorg op de huisartsenpost. Het handelen van verweerster heeft zich beperkt tot het autoriseren van het waarneembericht. Van haar mag worden verlangd dat zij het waarneembericht kritisch beoordeelt en niet zonder meer vertrouwt op de afweging van de triagisten. De gemaakte consultafspraak is door of namens patiënte afgezegd, waardoor er geen onderzoek heeft plaatsgevonden. De huisartsenpost maakt gebruik van de Nederlandse triage standaard (NTS) zodat aannemelijk is dat een adequate uitvraag heeft plaatsgevonden. Ongegrond.

Uitspraak: 7 november 2018

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 januari 2018 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. J.H.L. Antonides te Roermond

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. D. Benamari te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift en de aanvulling daarop

-          de brief van de gemachtigde van verweerster d.d. 12 maart 2018

-          de brief van de gemachtigde van klaagster d.d. 30 maart 2018

-          het verweerschrift

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 26 september 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Ook een dochter van klaagster was aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster is de moeder van de op 20 augustus 2017 overleden dochter, hierna: patiënte.

Patiënte heeft op 20 augustus om 9.21 uur contact opgenomen met de huisartsenpost. Zij is te woord gestaan door de triagist, hierna: de eerste triagist.

Uit het door verweerster geautoriseerde waarneembericht blijkt:

‘           Urgentie classificatie: Dringend (U3)

            (…)  

            Deelcontact: (L09.00) Arm symptomen/klachten

            (…)

            (B) Sinds gisteren onverklaarbare pijn achter op beide armen en pijn op de borst.

Soms overgeven (weet niet precies hoe vaak). Pcm gepakt, gisteren pijn ondraaglijk. Vannacht kreeg mevr klachten alweer om 03:00 en 08:00. Huilen van de pijn. Heeft veel stress. Vaker last van spierkrampen. Zegt niet naar het ziekenhuis te kunnen komen ivm VG: oog werkt niet meer . Med: ultibro, levoceterizine, gestopt met antidepressiva onlangs (4-5mnd geleden) escitalopram

(TRI) ABCD is veilig!

Ingangsklacht Triage: Armklachten

* Neurologische uitval = Nee

* Stoornis doorbloeding = Nee

* Pijn = Ja (5-7)

* Zwelling gewricht = Nee

* Vegetatieve verschijnselen = Nee

* Arm, rood of dik = Nee

* Koorts = Nee

(TRI) ABCD veilig!

(…)

Deelcontact: (L09.00) Arm symptomen/klachten

(S) (TRI) Ingangsklacht Triage Pijn thorax

* Karakter pijn thorax = Onduidelijk

* Tijdsduur pijn/druk thorax = Langer dan 12 uur

* Ernst pijn/druk thorax = Licht (<4)

* Beloop pijn/druk thorax = Geleidelijk

* Vegetatieve verschijnselen = Nee

(P) (JEV) belt afspraak af’.

De eerste triagist heeft patiënte een consult aangeboden op de huisartsenpost op diezelfde dag om 12.00 uur. Daarnaast heeft deze triagist een vangnetadvies gegeven, inhoudende dat patiënte opnieuw contact op moest nemen met de huisartsenpost indien de klachten in de tussentijd zouden toenemen of indien er nieuwe klachten zouden ontstaan.

Diezelfde dag om 10.27 uur is opnieuw contact opgenomen met de huisartsenpost om de gemaakte consultafspraak van 12.00 uur af te zeggen. Zij is door een andere triagist, hierna: de tweede triagist te woord gestaan.

Verweerster heeft diezelfde dag om 10.39 uur het triagebericht “arm symptomen/klacht” geautoriseerd. Op 20 augustus 2017 is de patiënte diezelfde middag, zo blijkt uit het pathologisch onderzoek, overleden aan hartfalen ten gevolge van hartritmestoornissen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster:

a)      dat zij, gelet op de symptomen van patiënte, heeft nagelaten om telefonisch een behoorlijke anamnese af te nemen;

b)      dat zij heeft nagelaten patiënte te zien en haar lichamelijk te onderzoeken;

c)      onjuiste verslaglegging in het waarneembericht.

In het klaagschrift heeft klaagster toegelicht:

-met betrekking tot klachtonderdeel a): dat gelet op de symptomen sprake kon zijn van een hartritmestoornis;

-met betrekking tot klachtonderdeel b): het is denkbaar dat verweerster naar de patiënte had moeten toegaan, meedenken om door middel van een ander persoon naar het ziekenhuis te gaan of het advies geven om een ambulance te bellen;

-met betrekking tot klachtonderdeel c): dat er een discrepantie is tussen “Vegetatieve verschijnselen : Nee” en “Soms overgeven (weet niet precies hoe vaak)” en aan de hand van beschikbare informatie niet vastgesteld kan worden dat ABCD veilig is.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster is niet degene geweest die patiënte telefonisch heeft gesproken, de anamnese heeft afgenomen en het waarneembericht heeft genoteerd. Patiënte is een afspraak aangeboden door de eerste triagist. Deze afspraak is later door patiënte zelf afgebeld. Verweerster was slechts als autoriserend arts (beperkt) betrokken bij de zorg van patiënte.

Zij heeft het triagebericht niet zonder meer geautoriseerd. Zij heeft eerst navraag gedaan bij de tweede triagist. Deze triagist heeft haar medegedeeld dat patiënte zelf het consult heeft afgebeld en dat patiënte naar een andere huisartsenpost had moeten bellen. Hierdoor was verweerster niet in staat om patiënte zelf te beoordelen en lichamelijk te onderzoeken. Verweerster heeft om 10.39 uur het triagebericht onder de ingangsklacht “arm symptomen/klachten” geautoriseerd. Deze klachten heeft zij gerelateerd aan de stress en spierpijn die patiënte hierbij aangaf. De genoteerde pijn op de borst heeft verweerster ook in dat kader gezien, omdat de triagist als tweede ingangsklacht “pijn thorax” heeft genoteerd, die als ernst “licht” en beloop “geleidelijk” getrieerd was. Omdat zij heeft afgebeld, heeft verweerster gedacht dat de klachten wel meevielen en dat zij, zoals haar is geadviseerd, een andere huisartsenpost heeft gebeld.

Met de wetenschap achteraf realiseert verweerster zich dat het raadzaam was geweest om bij de eerste triagist nadere informatie op te vragen en/of bij patiënte zelf de situatie te checken, voorafgaand aan het autoriseren van het bericht.

Nu de klacht geen betrekking heeft op haar handelen, kan klaagster niet in haar klacht worden ontvangen, althans moet de klacht ongegrond worden verklaard.

5. De overwegingen van het college

Het college overweegt het volgende.

Met betrekking tot de klachtomschrijving

Voor zover klaagster heeft beoogd de omschrijving van de klacht tijdens de mondelinge behandeling van de klacht uit te breiden wordt die uitbreiding niet toegestaan. Op basis van het klaagschrift heeft de secretaris de klacht verwoord zoals hiervoor omschreven en aan partijen voorgelegd. Hierop is geen bezwaar gevolgd door klaagster en verweerster heeft op basis van deze klachtomschrijving verweer gevoerd. Een uitbreiding van de klacht tijdens de mondelinge behandeling is in strijd met de goede procesorde.

Met betrekking tot de bij de beoordeling van de klacht toe te passen norm

Het college heeft er begrip voor dat het plotselinge overlijden van de patiënte voor klaagster zeer aangrijpend is geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap op het moment van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met wat in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het uiteindelijk gevolg van het verweten handelen is daarbij niet van belang. Dat betekent dat de vraag of er een causaal verband heeft bestaan tussen het handelen van de arts en het uiteindelijk overlijden van de patiënte onbeantwoord kan blijven.

Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld staat verder alleen het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Zo kan verweerster in tuchtrechtelijke zin niet verantwoordelijk gehouden worden voor de organisatie van zorg op de huisartsenpost, zoals de drukte op die dag, de omstandigheid dat de eerste triagist niet volledig gekwalificeerd was en dat de consultafspraak in de agenda van de doktersassistente is geplaatst. Al deze omstandigheden worden daarom buiten beschouwing gelaten.

Vaststaat dat de patiënte alleen contact heeft gehad met de triagisten en dat het handelen van verweerster zich heeft beperkt tot het autoriseren van het door de triagisten opgestelde waarneembericht. Van verweerster mag als autoriserend huisarts worden verlangd dat zij het waarneembericht kritisch beoordeelt en niet zonder meer vertrouwt op de afweging van de triagisten.

Met betrekking tot de klachtonderdelen a), b) en c)

Uitgaande van de hiervoor genoemde norm en toegespitst op verweersters eigen verantwoordelijkheid als autoriserend arts, is het college van oordeel dat verweerster het opgestelde waarneembericht voldoende kritisch heeft beoordeeld en niet zonder meer heeft vertrouwd op de afweging van de triagisten.

Daartoe wordt met betrekking tot klachtonderdeel a) het volgende overwogen.

Het waarneembericht zoals opgesteld door de eerste triagist is voldoende onderbouwd om tot een dringende urgentie (U3) te concluderen. Via twee ingangsklachten “armklachten” en “pijn thorax” is de eerste triagist tot de conclusie “ABCD veilig” gekomen, zodat aangenomen moet worden dat de triagist de hierop betrekking hebbende vragenlijst met patiënte heeft doorgenomen. Uit het waarneembericht kon verweerster verder afleiden dat de eerste triagist patiënte in voldoende mate heeft uitgevraagd want anders was niet boven water gekomen dat patiënte is gestopt met antidepressiva. Nadat verweerster het bericht ter autorisatie voorgelegd kreeg, heeft zij contact opgenomen met de tweede triagist omdat de eerste triagist op dat moment niet beschikbaar was. Uit dat contact zijn geen signalen voortgekomen die haar aanleiding zouden hebben moeten geven tot anders handelen. Integendeel, uit het afzeggen van de gemaakte afspraak en de mededeling dat patiënte zich tot een andere huisartsenpost had moeten wenden, mocht zij afleiden dat de klachten van patiënte kennelijk meevielen dan wel dat zij contact had opgenomen met de juiste huisartsenpost. Alles overziende is het begrijpelijk dat verweerster op basis van de haar verstrekte informatie uit het waarneembericht en navraag bij de tweede triagist niet heeft gedacht aan hartritmestoornissen. Klachtonderdeel a) is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b), inhoudende dat verweerster heeft nagelaten patiënte te zien en haar lichamelijk te onderzoeken, is ook ongegrond nu de gemaakte consultafspraak door of namens patiënte is afgezegd, waardoor het niet tot een dergelijk onderzoek heeft kunnen komen. De verwijzing van klaagster naar de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag van 14 juli 2015 (ECLI:NL:TGZRSGR:2015:94) gaat daarom mank omdat in dat geval herhaaldelijk en uitdrukkelijk door de patiënte is gevraagd om een visite door de dienstdoende arts, waarvan hier geen sprake is.

Wat betreft klachtonderdeel c) heeft verweerster voldoende uitleg gegeven over de vermeende inconsistentie tussen “Vegetatieve verschijnselen : Nee” en ““Vegetatieve verschijnselen : Nee” en “Soms overgeven (weet niet precies hoe vaak)”. De categorie vegetatieve verschijnselen is een breder begrip dan alleen overgeven. Bovendien heeft verweerster toegelicht dat zij de mededeling “Soms overgeven” heeft geïnterpreteerd als eenmalig en niet op dat moment.

De stelling dat aan de hand van de beschikbare informatie niet vastgesteld kan worden dat ABCD veilig is, heeft klaagster niet nader onderbouwd zodat het college hieraan voorbijgaat.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft verweerster toegelicht dat de huisartsenpost gebruik maakt van de Nederlandse Triage standaard (NTS), een standaard voor triage in de keten van acute zorg, zodat aannemelijk is dat een adequate uitvraag heeft plaatsgevonden.

Ook klachtonderdeel c) is daarom ook ongegrond.

Tot slot, ter zitting heeft de gemachtigde van klaagster nog allerlei vragen opgeworpen die volgens hem antwoord behoeven om te achterhalen wat er op 20 augustus 2017 precies is gebeurd. Hij miskent daarbij dat het op de weg van klaagster ligt bewijzen aan te dragen ter onderbouwing van door klaagster ingenomen stellingen, althans pogingen behoort te doen om die bewijzen te verkrijgen, zoals het opvragen van geluidsopnames van de door triagisten gevoerde telefoongesprekken met patiënte, en onderzoeksresultaten voortkomend uit een kennelijk gehouden calamiteitenonderzoek. Bij gebrek aan enige onderbouwing en pogingen om die onderbouwing te verkrijgen, gaat het college hieraan dan ook voorbij.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door T. Zuidema als voorzitter, C.D.M. Lamers als lid-jurist, A. de Jong,

J.D.M. Schelfhout en M.A.M.U. Vermeulen als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2018 in aanwezigheid van de secretaris.