ECLI:NL:TGZREIN:2018:59 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 17216

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2018:59
Datum uitspraak:	20-06-2018
Datum publicatie:	20-06-2018
Zaaknummer(s):	17216
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Psychiater wordt verweten dat hij a) een verkeerde diagnose heeft gesteld, b) in een bepaald geval geen diagnostiek heeft verricht, wat in strijd is met de richtlijn Psychiatrische diagnostiek, c) klager niet heeft doorverwezen naar een neuroloog en d0 klager onvoldoende heeft geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen van SSRI’s. Klachtonderdeel c) gegrond. Gezien de diagnose cavernomatose, waarvan epilepsie een belangrijke uiting is, en de door klager meermalen gemelde dissociaties die volgens klager een ander soort dissociaties betrof dan eerder ervaren, had de psychiater op een kortere termijn moeten doorverwijzen naar de neuroloog. Overige klachtonderdelen ongegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 20 juni 2018

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 november 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

psychiater

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. F. van Woerden-Poppe te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift, de aanvullingen daarop en de bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- een nagekomen stuk, op 6 februari 2018 ontvangen van klager;

- de repliek;

- de brief van 8 maart 2018 van de gemachtigde van verweerder, waarin is meegedeeld dat wordt afgezien van het indienen van een dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 16 mei 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig (klager bijgestaan door de heer [D] en verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde).

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager, geboren in 1958, kampt reeds 28 jaar met diverse klachten. Hij heeft hiervoor door de jaren heen artsen uit verschillende disciplines geraadpleegd.

In 1999 is klager onderzocht in GGZ-verband. Van dat onderzoek is een rapportage opgemaakt, waarvan de conclusie luidt (inclusief eventuele taal- en typfouten):

“As I: Ongedifferentieerde somatoforme stoornis.

As H: Borderline persoonlijkheidsstoornis met ontwijkende en afhankelijke trekken.

As ILI: Onbegrepen lichamelijke klachten.

As IV: Problemen op het werk en binnen de primaire steungroep.

As V: Huidig GAF: 51. Sterke fluctuaties in afgelopen jaren; geen progressie. ”.

Het eerste contact tussen klager en verweerder dateert van 30 januari 2012, toen de uroloog verweerder in consult vroeg, omdat de urologische klachten voor de uroloog onvoldoende verklaarbaar waren. Tijdens dit eerste contact is geoordeeld dat verder onderzoek door verweerder geïndiceerd was. Verweerder kwam tot deze conclusie op basis van mondeling van klager en zijn partner ontvangen informatie, inhoudende dat klager bekend was met Irritable Bowel Syndrome (IBS), althans klachten op dat vlak, en dat hij eerder gediagnosticeerd was met een somatoforme stoornis met borderline kenmerken, in combinatie met het gegeven dat de klachten onvoldoende somatisch verklaarbaar waren.

Nadat klager op 13 april 2012 te kennen had gegeven nog even te willen wachten met een eventueel traject bij verweerder, heeft op 21 mei 2012 een vervolgconsult plaatsgevonden. Verweerder heeft toen een afrondende anamnese afgenomen en psychiatrisch onderzoek verricht. Dit gebeurde in gespreksvorm. In de decursus staat dat klager toen heeft verteld dat hij een dissociatieve episode had meegemaakt met tevens paniekaanvallen. De brief aan de huisarts van 22 maart 2013 vermeldt ter zake het psychiatrisch onderzoek (inclusief eventuele taal- en typfouten): “Vriendelijke contactname, autonomiebehoeftig. Ongestoorde oriëntatie, geen cognitieve stoornis tijdens onedrzoek objectiveerbaar (wel subjectieve concentratieklachten en anamnestisch dissociatieve momenten). Paniekaanvallen met veelvuldige somatsiche angstequivalenten. Onvrede over medische zorg, enige externalisatie, ambivalentie mbt o.a. zorgtraject.”. In deze brief is tevens opgenomen dat verweerder aandacht heeft besteed aan de somatische aspecten en de medicatie die klager gebruikte. Verweerder concludeerde naar aanleiding van dit en het eerdere consult dat bij klager sprake was van paniekaanvallen met somatische equivalenten (waaronder OAB en IBS) en persoonlijkheidskenmerken. Verweerder heeft toen een aantal behandelmogelijkheden, waaronder medicamenteuze opties, benoemd. Zo is ook het starten met een SSRI besproken. Verweerder heeft klager verteld dat het gebruik van een SSRI gepaard kan gaan met bijwerkingen en dat sprake is van een fasebeloop (meestal eerst een dal, voordat de positieve effecten worden bemerkt). Klager heeft in het verleden eerder SSRI’s gebruikt. Klager wenste op dat moment nog niet te starten met een SSRI. De decursus vermeldt hierover: “SSRI gaf seksuele AEs, niet akceptabel. (. .) Met pt AE-risico gedeeld. Wil liever moclobemide ophogen dan SSRI starten.”.

Naar aanleiding van het consult op 13 juli 2012 is klager toch het gebruik van Moclobemide gaan afbouwen en daarna het door verweerder voorgeschreven Lexapro (een SSRI) gaan nemen.

Begin augustus 2012 is daar Wellbutrin aan toegevoegd vanwege ongewenste bijwerkingen van de Lexapro. In september en oktober 2012 hebben vervolgconsulten plaatsgevonden. Klager heeft tijdens het telefonisch consult van 1 oktober 2012 en ook tijdens het consult op 10 oktober 2012 onder meer gemeld dat sprake was van geheugenverlies. Verweerder heeft dit geduid als dissociaties zoals eerder door klager ervaren. De dosis Wellbutrin werd hierop door verweerder gehalveerd.

Tijdens het consult op 19 december 2012 concludeerde verweerder met klager dat geen, althans onvoldoende sprake was van effect van de medicatie. Er is toen gesproken over de mogelijkheid van een neuropsychologisch onderzoek, een psychologisch onderzoek en een MRI van de hersenen.

Op 24 januari 2013 is vervolgens een MRI van de hersenen gemaakt. Op 29 januari 2013 is in het medisch dossier als uitslag vermeld (inclusief eventuele taal- en typfouten): “Als zeer opvallende bevinding zeer uitgebreide toegevoegde laesies met een popcorn aspect zowel in de stam als de hippocampus rechts als periventriculair parafalcien links frontaal en multipele kleinere laesies passend bij uitgebreide cavernomatose. Slanke ventrikels. Geen selectieve atrofie hooguit wat prominente sulci hoog pariëtaal. Conclusie: Beeld van intracerebrale cavernomatose.”. Gezien de hersenstamlocatie zouden ook functionele vegetatieve klachten hierdoor mede verklaarbaar kunnen zijn, zo werd met klager besproken. Verder neurologisch onderzoek werd geïndiceerd geacht. Tijdens het consult met klager op 29 januari 2013, waarbij naast verweerder ook de betrokken MDL-arts aanwezig was, is afgesproken dat verweerder een neuroloog-radioloog zou consulteren ten behoeve van een vervolgconsult met klager op 21 maart 2013.

Klager heeft vervolgens via zijn huisarts zelf een consult bij een neuroloog geregeld. Dit consult heeft plaatsgevonden op 14 februari 2013. De brief van de neuroloog aan de huisarts van klager vermeldt onder andere (inclusief eventuele taal- en typfouten):

“ Conclusie

Patient met familiaire cavernomen: CCM1.

(. .)

Patient vermoedt zelf dat zijn maag/darmklachten en urologische klachten ook aan CCM gerelateerd zijn. Ik vind dit niet heel erg waarschijnlijk maar mogelijk dat een spinaal cavernoom wel mictieklachten kan geven.

(. .)

Ik heb met patient besproken dat ik niet direct al zijn klachten kan verklaren (. .). ”.

Omdat klager geen gebruik wenste te maken van verdere psychiatrische en/of psychologische behandelmogelijkheden bij verweerder, heeft verweerder klagers dossier in maart 2013 gesloten.

Naar aanleiding van een uitgevoerd neuropsychologisch onderzoek is op 19 april 2013 over klager nog gerapporteerd (inclusief eventuele taal- en typfouten):

“Concluderend is geen sprake van cognitieve stoornissen bij een ruim bovengemiddeld intelligentieniveau. Alle scores vallen binnen de normale range. In een gestructureerde, prikkelarme setting is betrokkene in staat binnen de normale range te presteren. Meest waarschijnlijk zijn ervaren cognitieve klachten secundair aan stressfactoren (gezien hoge lijdensdruk) en daarmee samenhangende problemen in aandacht en concentratie. Daarnaast is onduidelijk welke rol mogelijke dissociatieve aanvallen en gevonden beeld van intracerebrale cavernomatose spelen in subjectieve klachten.”.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder – samengevat – dat hij:

a) een verkeerde diagnose heeft gesteld;

b) in een bepaald geval geen diagnostiek heeft verricht, wat in strijd is met de richtlijn Psychiatrische diagnostiek;

c) klager niet heeft doorverwezen naar een neuroloog en

d) klager onvoldoende heeft geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen van SSRI’s.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder meent dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Ter zake de klachtonderdelen heeft hij – samengevat – het volgende aangevoerd.

a) Er is niet één oorzaak te duiden voor de klachten van klager. Delen van de aangetroffen pathologie zijn wel somatisch te verklaren, andere delen niet. Van een verkeerde diagnose is geen sprake.

b) Verweerder heeft wel degelijk diagnostisch onderzoek uitgevoerd. Er is een anamnese afgenomen en er is psychiatrisch onderzoek uitgevoerd. Omdat dit in gespreksvorm gebeurde, was dit wellicht voor klager niet duidelijk.

c) Verweerder heeft met klager besproken dat hij de neuro-radioloog zou consulteren. Voordat het vervolgconsult tussen verweerder en klager echter zou plaatsvinden, had klager zelf al via de huisarts een afspraak met de neuroloog gemaakt. Van een niet willen doorverwijzen was geen sprake.

d) Verweerder heeft er met klager tijdens de consulten op 21 mei 2012 en 13 juli 2012 over gesproken dat medicamenteuze behandelmogelijkheden bijwerkingen hebben.

5. De overwegingen van het college

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Met inachtneming van deze maatstaf zal het college hierna de vier klachtonderdelen beoordelen.

Klachtonderdelen a) en b)

De klachtonderdelen a) en b) lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Beide klachtonderdelen acht het college ongegrond. Het college overweegt daartoe als volgt. Klachtonderdeel a) berust op de stelling dat er gezien de uitslag van de MRI sprake is van een lichamelijke oorzaak voor de klachten van klager. Verweerder heeft daarmee volgens klager ten onrechte geconcludeerd dat sprake is van psychische problematiek. Deze gedachtegang acht het college onjuist. De diagnose cavernomatose maakt de eerder door verweerder gestelde diagnose niet onjuist. Het college is van oordeel dat verweerder op basis van de voorgeschiedenis en zijn eigen bevindingen mocht uitgaan van de werkdiagnose zoals door hem gesteld. Over die eigen bevindingen overweegt het college dat, anders dan klachtonderdeel b) betoogt, voldoende is gebleken dat verweerder wel diagnostisch onderzoek heeft verricht. Uit de stukken en wat verweerder ter zitting heeft verklaard, kan worden opgemaakt dat verweerder aandacht heeft besteed aan de voorgeschiedenis bij klager door een hetero-, familie- en biografische anamnese af te nemen en door kennis te hebben genomen van de rapportage uit 1999, door zelf psychiatrisch onderzoek te verrichten zoals vermeld onder de feiten en door aandacht te besteden aan de somatische klachten van klager en de door hem gebruikte medicatie. Wat verweerder verder heeft meegewogen en heeft mogen meewegen, was dat nu juist bij klager meerdere somatische oorzaken al waren uitgesloten. Verweerder werd immers in consult geroepen, omdat de klachten van klager onvoldoende somatisch verklaarbaar waren. De werkdiagnose is daarmee gegrond op voldoende deugdelijk onderzoek van klager. Verweerder heeft vervolgens eerst getracht door middel van medicatie de klachten van klager te verlichten. Toen dat onvoldoende hielp, heeft hij terecht verder gekeken. Dat van het onderzoek door verweerder geen rapportage is opgemaakt zoals in 1999 is gebeurd en de consulten wellicht korter hebben geduurd dan tijdens het onderzoek in 1999 het geval was, maakt niet dat gezegd kan worden dat verweerder geen diagnostisch onderzoek heeft uitgevoerd. Klachtonderdeel b) is ongegrond, omdat de feitelijke grond voor deze stelling ontbreekt. Samengevat heeft verweerder kunnen komen tot zijn werkdiagnose en is later niet gebleken dat dit een onjuiste diagnose is geweest.

Klachtonderdeel c)

Klachtonderdeel c) acht het college wel gegrond. In de kern behelst dit verwijt dat verweerder niet adequaat heeft gereageerd op de uitslag van de MRI. Op zichzelf staat niet ter discussie dat verweerder op 29 januari 2013 met klager heeft besproken dat verweerder de

neuro-radioloog in consult zou roepen. Van onwil was in zoverre geen sprake. Het college is het echter met klager eens, dat verweerder gegeven de omstandigheden niet adequaat heeft gereageerd. Volgens het tijdpad van verweerder zou pas op 21 maart 2013 een vervolgconsult plaatsvinden, waarbij verweerder een terugkoppeling zou geven aan klager ter zake het overleg met de neuro-radioloog. Een daadwerkelijk consult c.q. onderzoek door een neuro-radioloog of neuroloog zou vervolgens nog moeten plaatsvinden. Met de eerder genoemde omstandigheden doelt het college in deze op de diagnose cavernomatose, waarvan epilepsie een belangrijke uiting is, en de door klager in oktober 2012 meermalen gemelde dissociaties alsook dat dit volgens klager een ander soort dissociaties betrof dan eerder ervaren. Deze combinatie maakt naar het oordeel van het college dat doorverwijzing naar de neuroloog op een kortere termijn dan nu het geval zou zijn geweest, in de rede lag.

Klachtonderdeel d)

Klachtonderdeel d) acht het college ongegrond. Daartoe overweegt het college als volgt. Tussen partijen staat vast dat is gesproken over het fenomeen bijwerkingen van onder andere een SSRI. Het college begrijpt klager zo, dat hij meer concreet had willen horen welke bijwerkingen precies zouden kunnen optreden. Het college overweegt daarover dat niet alle mogelijke bijwerkingen van medicatie kunnen en hoeven te worden besproken. Daarbij heeft klager in het verleden ook een SSRI gebruikt, die bijwerking gaf. Het lag, gelet op het vorenstaande, op de weg van klager zijn klacht op dit punt nader te onderbouwen. Nu dat niet is gebeurd en gegeven de toelichting van verweerder en wat in de decursus op dit punt is opgenomen, acht het college dit verwijt ongegrond.

De conclusie is dat de klacht deels gegrond is.

De maatregel

Nu klachtonderdeel c) gegrond is, komt het college toe aan de vraag welke maatregel passend is. Het college overweegt als volgt. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij uit zorgvuldigheidsoverwegingen juist eerst zelf met de neuro-radioloog wilde overleggen. Op zichzelf acht het college dat een te waarderen grondhouding, maar dit laat onverlet dat verweerder, zoals hiervoor reeds opgemerkt, sneller en meer adequaat had dienen te reageren. Het college weegt echter ook mee dat klager destijds reeds zo’n 20 jaar kampte met onvoldoende verklaarbare klachten waarvoor al meerdere specialisten geraadpleegd waren. Er is niet gebleken dat medisch ingrijpen onverwijld geïndiceerd was. Naar het oordeel van het college kan alles bijeengenomen daarom worden volstaan met een waarschuwing.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond zoals hiervoor overwogen;

- legt op de maatregel van waarschuwing;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. I. Boekhorst als voorzitter, mr. C.D.M. Lamers als lid-jurist,

dr. A.W.M. van Milligen de Wit, M.H.M. Bender en M.Ch. Doorakkers als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 20 juni 2018 in aanwezigheid van de secretaris.