ECLI:NL:TGZREIN:2018:40 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 17149b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2018:40
Datum uitspraak:	23-02-2018
Datum publicatie:	23-02-2018
Zaaknummer(s):	17149b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Cardioloog. Klacht: Uitsluitend op basis van symptomen gehandeld. Te lang gewacht met gericht optreden (1); eerder aan (peri) myocarditis moeten denken (2), als anders gehandeld, zou moeder van klaagster nog leven en als beter gecommuniceerd had klaagster op andere wijze afscheid kunnen nemen (3); onvoldoende dossiervorming (4), patiënte niet serieus genomen door niet naar haar te luisteren, zoals toen zij vroeg om klaagster en pastoor (5). College: geheel ongegrond. Uit medisch dossier blijkt uitgebreide anamnese en uitgebreid onderzoek. Differentiaaldiagnose op basis van bevindingen bijgesteld. Ingestelde behandeling adequaat. Zorgvuldig gehandeld, juiste onderzoeken verricht en vergaarde gegevens konden conclusie dragen (1 en 2). Het college mag geen oordeel geven over het causaal verband (3). Onvoldoende dossiervorming niet gebleken (4). Cardioloog niet betrokken bij vraag patiënte om pastoor en klaagster (5).

Uitspraak: 23 februari 2018

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 juli 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. C.Z.A.M. Skanderova te Eindhoven

tegen:

[C]

cardioloog

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- een cd-rom, ontvangen op 9 oktober 2017 van de gemachtigde van verweerster

- de brief d.d. 20 oktober 2017 van de gemachtigde van verweerster

- de pleitnotitie van de gemachtigde van klaagster

- de aantekeningen van klaagster, overgelegd ter zitting

- de pleitnotitie van de gemachtigde van verweerster

- de aantekeningen verweerster met daarin haar slotwoord.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting

van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 12 januari 2018 behandeld, gezamenlijk doch niet gevoegd met de klachtzaak met dossiernummer 17149a. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster is de dochter van mevrouw [E], geboren in 1953 en overleden op 20 september 2016, verder aangeduid als: patiënte. Patiënte werd op 16 september 2016 door de huisarts ingestuurd. De huisarts had vanwege de lichamelijke klachten van patiënte een bloedonderzoek laten verrichten en daaruit bleek een verhoogde troponinewaarde in het bloed. Patiënte kwam binnen bij de eerste harthulp (EHH) en werd daar gezien door verweerster. Er werd een anamnese afgenomen en een lichamelijk onderzoek verricht. In het medisch dossier is daarover, voor zover thans van belang, het volgende opgenomen:

“(…)

Hypertensie Ja

Vetstofwisseling Ja

(…)

temperatuur 38* C

Bloeddruk 147/81

(…)

CVD niet verhoogd

Abdomen drukpijn bovenbuik

(…)

Echocor: slechte beelden, forse linker ventrikelhypertrofie, goede LVF zonder WBS, normale RVF, verdikte RV wand, RV niet verwijd, VCI collabeerd, enige collaps van RA, gering pericardvocht max 1 cm, aorta voor zover te beoordelen niet verwijd. Geen klepinsufficientie voor zover te beoordelen.

X-Thorax; slank mediastinum, nl cor grootte gb

(…)

CT Longembolie: Er kon een goede vulling verkregen worden van arterie pulmonalis. Er zijn geen aanwijzingen voor longembolieen. Er is nauwelijks contrast in de aorta. Deze is evenwel niet aneurysmatisch verwijd. Wel is er pericardvocht. ook pleuraalvocht rechts. Er zijn vergrote klieren in het mediastinum Niet goed in deze contrast fase te beoordelen, mogelijk ook wat infiltratieve c.q. restinfiltratieve afwijkingen links dorsaal apicaal segment linkeronderkwab.

Conclusie: geen aanwijzingen voor longembolieen. Mogelijk pathologisch vergrote klieren in het mediastinum. Pleuraalvocht rechts (Rest) infiltratieve veranderingen apicaal segment linkeronderkwab.

1. ademhalingsafh. pijn op de borst, vermoeidheid en verhoogd d-dimeren;

longembolie uitgesloten

2. Verhoogd niet dynamisch troponine eci. DD bij nierinsufficientie of al langer bestaand bij CMP

3. Forse LV hypertrofie met lage voltages op ECG. DD. HCM Hypertensieve CMP/amyloidose/andere CMP

4. Koorts, mediastinale klieren, infitratieve afw. LOK DD pneumonie/anders

DD. systeemziekte?

opname ter observatie

vervolgen temp, CRP en leuco diff, LF, Trop, NF

Morgen lcc longarts en internist

I.o.m. ziekenhuisapotheker

- lithium valt binnen range (…)”

Op 17 september 2016 luidt de differentiaaldiagnose (DD) gelijk aan de dag ervoor. Verweerster zag patiënte opnieuw. Patiënte bleef “niet lekker”, was misselijk, had diarree en ze was duizelig bij het opstaan met pijn op de borst bij inademen. Aan de differentiaaldiagnose werd pericarditis toegevoegd. Er werd in overleg met de longarts gestart met antibiotica.

In de avond liep de urineproductie terug en werd een urinekatheter ingebracht maar de urineproductie bleef laag. Omdat de toestand van patiënte niet verbeterde, ook niet toen zij vocht kreeg toegediend, en de hartslag en tensie verlaagd waren, werd uitgebreid laboratoriumonderzoek gedaan waaruit acidose met respiratoire compensatie bleek. Verweerster kwam na overleg met de arts-assistent naar het ziekenhuis. De diagnose obstructieve shock bij tamponade werd gesteld en er werd een pericardpunctie verricht. Het pericardvocht werd op kweek gezet. Patiënte knapte weer op en in overleg werd besloten om patiënte over te plaatsen naar de IC. Daarop werd de intensivist de hoofdbehandelaar. Een eerste onderzoek van het pericardvocht leverde geen bacteriën en gaf daarmee geen aanwijzingen voor een bacteriële oorzaak voor het pericardvocht. Als DD werd genoteerd pneunomie/maligniteit/systeemziekte.

Patiënte werd op 19 september 2016 overgedragen aan de collega van verweerster als cardiologisch consulent op de IC, te weten verweerder in zaak 17149a. De collega was aanwezig bij het multidisciplinair overleg op de IC. De pericarddrain was nauwelijks nog productief en er was sprake van een hemodynamisch en respiratoir stabiele situatie zonder inotropica en/of beademing. Patiënte had een ruime diurese en het lactaat was weer genormaliseerd. Er werd nog uitgebreid gekeken naar en gesproken over mogelijke oorzaken voor de pericarditis maar omdat deze niet konden worden gevonden werd ondersteunende behandeling gegeven en de antibiotica gecontinueerd. Er werd een echocardiogram gemaakt waarbij er geen tekenen van tamponade meer werden gezien en de linkerventrikelfunctie voldoende was. De DD bleef gelijk.

Op 20 september 2016 is in het patiëntendossier het volgende opgenomen:

“(…)

Opmerkingen: perifeer koud, onrustig, tachypnoe

Conclusie: 1. 20-09 cardiogene shock op basis van biventriculair hartfalen, meest waarschijnlijk op basis van fulminante beloop van perimyocarditis gezien klachtenpresentatie, verhoogde inflammatieparameters met pericardeffusie, vergroet klieren. DD amyloidise gezien LV hertrofie met lage voltrage in extremiteitsafleidingen. Coronair lijden niet uitgesloten maar niet waarschijnlijk gezien niet dynamisch troponine beloop en diffuse wandbwegingsstoornis. PA op maligniteit volgt.

2. (…)

3. LV hypertrofie e.c.i. dd bij hypertensie, HCM, amyloidose

Overleg met AZM voor overplaatsing voor verdere behandeling (ECMO?) en diagnostiek (biopten?)

---------

na intubatie in reanimatiesetting, na uitgebreide reanimatie uiteindelijk behandeling moeten staken (…)”

In het obductieverslag met nummer 16/S115 wordt uiteindelijk opgenomen:

“(…)

Conclusie:

DEFINITIEF: 63-jarige vrouw overlijdt ten gevolge van een acuut myocardinfarct van een tot drie dagen oud met secondaire fibrineuze pericarditis. Microscopisch geen aanwijzingen voor pneumonie. Geen aanwijzingen myocarditis. De etiologie van het acuut myocardinfarct is niet geheel duidelijk gezien de doorgankelijke kransslagader en de slechts geringe veralgemeende atherosclerose bij deze patiënt. Vaatspasmen?

AANVULLING 07-12-2016:

N.a.v. de obductiebespreking met de intensivisten: klinisch, echocardiografisch niet het beeld van een acuut myocardinfarct. De differentieel diagnose van neutrofiele infiltraten in het hart is enerzijds een myocardinfarct en anderzijds ook een zeldzamer voorkomende bacteriële myocarditis. Dit laatste is in het kader van dit klinisch beeld zeker niet uit te sluiten. (…)”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster, kort gezegd, het volgende:

1) verweerster heeft uitsluitend op basis van symptomen gehandeld, waarbij zij ongeoorloofd lang heeft gewacht met actief, probleemoplossend gericht optreden;

2) zij had veel eerder aan de diagnose (peri) myocarditis moeten denken;

3) als verweerster anders had gehandeld, zou patiënte nog geleefd hebben en als er anders of beter was gecommuniceerd dan had klaagster op een andere wijze afscheid kunnen nemen van patiënte;

4) onvoldoende dossiervorming, waarbij in het bijzonder het verslag van de hartecho van 19 september 2016 in strijd met de waarheid is opgemaakt;

5) verweerster heeft patiënte niet serieus genomen door niet naar haar te luisteren, zoals toen zij vroeg om haar dochter en de pastoor.

Klaagster heeft enorm veel verdriet gehad van het overlijden van patiënte. Zij kan maar niet begrijpen dat een gezonde vrouw in enkele dagen is overleden en dat verweerster en haar collega niet tot een diagnose zijn kunnen komen. Volgens klaagster hadden zij al veel eerder moeten weten wat er met patiënte aan de hand was zodat een juiste behandeling had kunnen volgen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft aangegeven begrip te hebben voor het verdriet van klaagster. Echter stelt verweerster zich op het standpunt dat door haar en haar collega alle stappen zijn genomen om zo snel mogelijk tot een diagnose te kunnen komen. Verweerster is bij de behandeling van patiënte betrokken geraakt op het moment dat patiënte binnenkwam bij de EHH na verwijzing van de huisarts. Verweerster heeft een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Alles is genoteerd in het patiëntendossier. Er was geen aanwijzing voor ischemie of infarct op het ECG. Er is direct een echo gemaakt. Verweerster heeft ook nog een X-thorax laten maken. Ook een longembolie werd uiteindelijk uitgesloten.

Patiënte is na haar opname zorgvuldig bewaakt op de hartbewaking en later op de IC. Verweerster had weekenddienst en heeft patiënte die dag ook gezien. Zij heeft de diagnose pericarditis aan de DD toegevoegd. Op zaterdagavond gaat de klinische toestand van patiënte dusdanig achteruit, dat verweerster onverwijld naar het ziekenhuis is gekomen en m.b.v. een echocardiogram de diagnose tamponade stelde; vervolgens heeft zij een pericarddrain ingebracht bij patiënte waarna er een verbetering in de haemodynamiek optrad. In overleg is patiënte toen overgeplaatst naar de IC. Hoofdbehandelaar op de IC is vanaf de overplaatsing de intensivist; verweerster was gedurende de rest van het weekend de cardiologisch consulent. Dagelijks is een echocardiogram gemaakt en patiënte leek ook eerst weer op te knappen. Op maandag is de weekenddienst van verweerster beëindigd en draagt zij patiënte over aan haar collega cardioloog, verweerder in zaak 17149a, die gedurende de werkweek verantwoordelijk is voor de medebehandeling van patiënten die zijn opgenomen op de IC. Verweerster had niet meer kunnen doen, zowel wat betreft de diagnostiek als de gegeven behandeling. Er is adequaat onderzoek gedaan naar de klachten en het ingezette beleid was juist. Er was ook geen enkele reden om aan het ingezette beleid te twijfelen. Nu geen oorzaak voor de pericarditis kon worden vastgesteld is aan patiënte een ondersteunende behandeling gegeven, wat de juiste wijze van behandeling is. Nadat in de loop van de nacht van maandag op dinsdag de gezondheidssituatie verslechterde, is door de hoofdbehandelaar in de ochtend contact opgenomen met de collega van verweerster, wiens dienst toen weer begon. Deze collega is direct naar de IC gegaan en er is opnieuw onderzoek gedaan waarna een nieuwe werkdiagnose is gesteld van een cardiogene shock op basis van biventriculair falen, meest waarschijnlijk op basis van een fulminant verloop van de (peri)myocarditis. Er was toen sprake van een nieuwe situatie en daarom is contact opgenomen met een universitair ziekenhuis voor een overplaatsing. Helaas heeft dit niet meer kunnen plaatsvinden.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet erom gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college heeft veel begrip voor het verdriet van klaagster gelet op de afloop van de opname en het overlijden van haar moeder, maar de toetsing van het handelen van verweerster zal moeten plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

Het college stelt vast dat verweerster patiënte heeft gezien vanaf het moment van binnenkomst tot maandagochtend 19 september 2016 waarna patiënte is overgedragen aan haar collega. Het college kan daarom enkel het handelen van verweerster beoordelen voor zover het de periode betreft dat verweerster daadwerkelijk bij de behandeling betrokken is geweest.

Het college ziet redenen om de klachtonderdelen 1) en 2) gezamenlijk te behandelen. Het college stelt vast dat verweerster inderdaad heeft gehandeld op basis van symptomen. Dat is echter gebruikelijk en zeker niet onjuist, immers kan enkel op basis van symptomen en onderzoek worden gekomen tot een oorzaak voor de medische problematiek. Het college stelt voorts vast dat zowel door verweerster als door haar collega’s actief onderzoek is gedaan. Aanvankelijk werd bij de echo wel pericardvocht vastgesteld maar wel met een goed werkende hartspier en met uitslagen waaruit bleek van goede bloedwaarden en waar geen bacteriën werden aangetroffen. Het beleid om te behandelen voor de ontsteking van de hartspier is daarop, gelet op de symptomen, een logische keuze geweest. Patiënte is steeds onder controle gebleven en de differentiaaldiagnose is steeds opnieuw beoordeeld en zo nodig aan de hand van de onderzoeken en de uitslagen, bijgesteld. Eerst bij de echo op 20 september 2016 blijkt er sprake van verhoogde bloedwaarden en een slecht functionerende hartspier. Daarop is ook de differentiaaldiagnose bijgesteld naar myocarditis.

Uit het medisch dossier blijkt dat er een uitgebreide anamnese is geweest bij binnenkomst van de patiënte, dat er uitgebreid onderzoek is gedaan en dat steeds opnieuw onderzoek is gedaan bij patiënte. Deze onderzoeken zijn gebruikelijk bij de klachten van patiënte. Er is voorts door verweerster nader onderzoek gedaan en de differentiaaldiagnose is op basis van de bevindingen bijgesteld. De ingestelde behandeling was adequaat en ingesteld op mogelijke wijzigingen. Het college is van oordeel dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld, dat de juiste onderzoeken zijn verricht en dat de door verweerster vergaarde gegevens de conclusie konden dragen. Klinische verschijnselen voor de aanwezigheid van een myocarditis waren bij anamnese en onderzoek niet direct duidelijk aantoonbaar. Toen de klinische verschijnselen wijzigden op 20 september 2016 is direct de differentiaaldiagnose aangepast en is daarop door de collega’s van verweerster geacteerd. Op grond waarvan, zoals klaagster stelt, eerder tot de diagnose (peri)myocarditis had moeten worden gekomen, is voor het college niet duidelijk en klaagster laat ook na die stelling nader te onderbouwen. Klachtonderdeel 1) en 2) zijn ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 3) overweegt het college als volgt. Dit klachtonderdeel faalt reeds vanwege het gegeven dat het uiteindelijk gevolg van het handelen van verweerster niet van belang is. Dat betekent dat de vraag of er een causaal verband heeft bestaan tussen het handelen van verweerster en het uiteindelijke overlijden van de patiënte onbeantwoord kan en moet blijven. Dat verweerster klaagster niet de mogelijkheid heeft geboden om waardig afscheid te nemen dient als klachtonderdeel eveneens ongegrond te worden verklaard reeds omdat niet is gebleken dat verweerster bij de afwegingen om al dan niet met klaagster contact op te nemen, betrokken is geweest.

Dat sprake zou zijn van onvoldoende dossiervorming en van onjuiste gegevens in het dossier waar het gaat om de echo gemaakt op 19 september 2016 (klachtonderdeel 4) is naar het oordeel van het college niet gebleken. Het dossier voldoet in meer dan voldoende mate aan de standaard welke gegevens in het patiëntendossier dienen te worden opgenomen. Klaagster heeft ook niet nader geconcretiseerd welke gegevens zij daadwerkelijk heeft gemist in het patiëntendossier. Wel heeft klaagster gewezen op het tijdstip van de echo van 19 september 2016. Op de uitdraai radiologieonderzoek staat de naam van een niet bij de behandeling betrokken arts, terwijl als tijdstip staat aangegeven 00.00 uur. Uit de door verweerster overgelegde CD-rom is echter op te maken dat er één echo is gemaakt op 19 september 2016 en deze is gemaakt om 8.36 uur. Dat daarmee ook zonder meer moet worden getwijfeld aan de juistheid van wat in het patiëntendossier is opgenomen, kan het college niet volgen. Immers, de wijze waarop in het digitale systeem de gegevens worden opgeslagen laat onverlet dat de daadwerkelijk zichtbare gegevens op de CD-rom stroken met wat door verweerster en haar collega’s in het patiëntendossier is opgenomen terwijl het klachtonderdeel ook overigens ziet op het moment dat verweerster niet meer bij de behandeling van patiënte betrokken was. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Het klachtonderdeel 5) dient naar het oordeel van het college eveneens ongegrond te worden verklaard reeds omdat niet is gebleken dat verweerster betrokken is geweest bij de vraag van patiënte om de bijstand van een pastoor en klaagster.

Gelet op het vorenstaande is de klacht van klaagster ongegrond zodat het college de klacht zal afwijzen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als voorzitter,

mr. M.J. van Laarhoven als lid-jurist, H.J.J. Koornstra-Wortel, W.A.J. Bruggeling en

A. Pfaff als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 23 februari 2018 in aanwezigheid van de secretaris.