ECLI:NL:TGZRAMS:2018:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/212

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:8
Datum uitspraak:	23-01-2018
Datum publicatie:	23-01-2018
Zaaknummer(s):	2017/212
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Missen diagnose. Klaagster verwijt verweerster dat niet adequaat heeft gereageerd op de door klaagster geuitte klachten en ondanks dat klaagster steeds zelf haar verdenking over borstkanker uitspraken, het kennelijk niet nodig vond om de mamma te onderzoeken, zodat een te lange periode is voortgeborduurd op een foutieve diagnose en na vertraging pas gestart kon worden met de behandeling met alle negatieve gevolgen van dien. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 juni 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te C,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. E.J.A. van Leuveren, advocaat te Groningen,

tegen

B,

arts,

werkzaam te C,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschriften met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van (de gemachtigde van) klaagster aan het college d.d. 25 oktober 2017, met daarbij gevoegd een e-mailbericht aan de huidige huisarts van klaagster d.d. 23 oktober 2017;

- het e-mailbericht van (de gemachtigde van) klaagster aan het college d.d. 6 december 2017, met daarbij gevoegd een brief van haar medisch adviseur d.d. 5 december 2017.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 8 december 2017 op een openbare terechtzitting behandeld. De zitting van 31 oktober 2017 is op de dag zelf afgelast vanwege een onvoorziene, persoonlijke omstandigheid aan de zijde van de gemachtigde van klaagster, waarna een nieuwe zitting is bepaald op 8 december 2017. Op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is de klacht ter zitting gezamenlijk behandeld met de samenhangende klachten van klaagster tegen de twee huisartsen die eveneens aan de praktijk van verweerder zijn verbonden (zaaknummers 17-210 en 17-211). Omwille van het overzicht wordt in de drie beslissingen telkens het gehele feitencomplex opgenomen.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door mr. Van Leuveren voornoemd en verweerster door mr. De Ridder voornoemd. Mr. Van Leuveren heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Verweerder wordt hieronder, in de weergave van de feiten, aangeduid als verweerder 3. De verweersters uit de samenhangende zaken 17-210 en 17-211 worden hieronder aangeduid als verweerster 1 respectievelijk verweerster 2. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerders 1, 2 en 3 waren allen ten tijde van de periode waarop de klacht betrekking heeft als huisarts verbonden aan de huisartsenpraktijk waar klaagster (geboren in 1970) toentertijd patiënte was. Inmiddels is klaagster ingeschreven bij een andere huisartsenpraktijk.

2.2 In de periode 10 september 2012 tot en met 20 november 2014 heeft klaagster diverse telefonische en ‘lijfelijke’ consulten afgelegd bij de huisartsenpraktijk in verband met klachten over een bobbeltje onder haar linkeroksel, afwisselend bij de verweerders 1, 2 en 3.

2.3 Op het eerste consult, op 10 september 2012, consulteerde klaagster verweerder 3 in verband met rode vlekjes onder de linkerborst en een klein knobbeltje onder de linkeroksel. In het huisartsenjournaal wordt over dit consult het volgende vermeld:

’10-09-2012 S rode vlekjes onder re borst

E pityriasis rosea

P uitleg/advies ® exp

S ongerust over klein knobbeltje onder li oksel; zit er al maanden, maar het gaat niet weg; verder is weefsel eronder ook wat gevoelig

O li oksel: klein (0,3x0,3 cm) knikkervormig knobbeltje, los van onderlaag te bewegen, glad oppervlak

hieronder spierweefsel, gevoelig bij palpatie

geen verdachte klieren/knobbels

E benigne knobbel li oksel

P geen verdachte kenmerken ® exp beleid’

2.4 Het daarop volgende consult, op 24 april 2013, vond eveneens plaats bij verweerder 3. Op dit consult meldde klaagster dat sprake was van een nieuw knobbeltje onder haar linkeroksel. Verweerder 3 verrichtte lichamelijk onderzoek bij klaagster, waaruit bleek dat sprake was van een klein, oppervlakkig knikkervormig knobbeltje met een glad oppervlak, los van de onderlaag, dat gevoelig was bij palpatie. De conclusie van verweerder 3 luidde dat sprake was van een onschuldige zwelling, waarschijnlijk een kliertje. Hij adviseerde opnieuw een expectatief beleid.

2.5 Het consult d.d. 4 december 2013 werd wederom verricht door verweerder 3. Tijdens dit consult vertelde klaagster dat zij zich zorgen maakte over het knobbeltje onder haar linkeroksel, hoewel dat naar haar indruk niet was gegroeid. Voorts vertelde zij aan de behandelend huisarts dat recent bij haar beste vriendin borstkanker was geconstateerd. Lichamelijk onderzoek door verweerder 3 wees uit dat het ging om twee oppervlakkige, knikkervormige, vast-elastische zwellingen die los van de onderlaag waren te bewegen. Verweerder 3 achtte de knobbels onschuldig, maar verwees klaagster niettemin naar de radioloog voor echografisch onderzoek.

2.6 Op 10 december 2013 werd door de radioloog een echografie gemaakt van de linker-oksel van klaagster. De uitslag hiervan werd direct daarna door de radioloog met klaagster besproken. De conclusie luidde dat er geen voor maligniteit verdachte afwijkingen waren aangetroffen. In het huisartsenjournaal is hierover genoteerd:

‘D MEDRAD Radiologie onderzoek 10-12-2013 Echo li oksel: tweetal hypodense gebiedjes in de subcutis vermoedelijk klein bindweefsel laesie danwel gering atheroompje. Geen aanwijzingen voor pathologische lymfeklieren.’

2.7 Het daarop volgende consult vond plaats op 24 maart 2014 en werd verricht door verweerster 2. Klaagster uitte opnieuw pijnklachten ten aanzien van de zwelling in de linkeroksel en vroeg zich af wat het toch was. Verweerster 2 verrichtte lichamelijk onderzoek en constateerde een pijnlijke zwelling in de huid, los van de onderlaag, met twee kleine zwellingen erboven. Zij vertelde klaagster dat vermoedelijk sprake was van een atheroomcyste en lichtte toe dat gekozen kon worden voor een afwachtend beleid of voor het wegsnijden van de cyste.

2.8 Op 5 september 2014 bezocht klaagster het spreekuur van verweerster 1. De klachten die zij naar voren bracht, bestonden uit zwellingen in de oksels die groeiden en die pijnlijk en hinderlijk waren. Verweerster 1 constateerde na onderzoek twee atheroomcystes in de linker oksel en stelde voor deze weg te snijden. Klaagster stemde daarmee in en maakte met de assistente van verweerster 1 een afspraak voor een dubbel consult op 17 november 2014.

2.9 Op 10 november 2014, dus een week voor de geplande excisie, nam klaagster telefonisch contact op met verweerster 1 met nog enkele vragen over de ingreep.

2.10 Op 17 november 2014 bezocht klaagster de praktijk van verweerders voor de geplande ingreep. Klaagster meldde dat haar klachten veranderd waren. Sinds een paar maanden had zij gevoelige borsten, waarbij er een relatie met de menstruatiecyclus was. Verweerster 1 stelde na lichamelijk onderzoek vast dat, naast de bestaande afwijkingen subcutaan, nu ook een andere afwijking palpabel was, bestaande uit een zwelling in het laterale bovenkwadrant van de borst die imponeert als een cyste. Deze was tijdens het consult van 5 september 2014 door haar niet waargenomen. Verweerster 1 besloot klaagster daarop met spoed door te verwijzen naar de mammapoli van het E. Hiervoor werd een afspraak gemaakt voor 20 november 2014.

2.11 Op 20 november 2014 vertelde klaagster aan verweerster 1 dat er bij onderzoek geen duidelijke afwijkingen in de linker borst waren gevonden, maar dat er wel een punctie was verricht, waarvan de uitslag in de loop van de week daarop bekend zou zijn.

2.12 Op 26 november 2014 bezocht klaagster het spreekuur van de chirurg. Daar werd vastgesteld dat zich in de linkerborst op 3 uur een zwelling van 1 x 2 cm bevond en dat zich in de linker oksel twee zwellingen bevonden van 0,5 x 0,5 cm. De rechterborst vertoonde geen bijzonderheden. Bij mammografie was wel enige asymmetrie in het klierweefsel links aangetroffen, maar dat was bij een vergroting geheel genormaliseerd. Verder waren er geen bijzonderheden. In de linker oksel werden enkele subtiele calcificaties bemerkt. Een echo mama links is verricht, waarbij bij screening geen bijzonderheden werden gevonden. Ook werd een echogeleide punctie van de palpabele afwijking verricht, waarbij een adenocarcinoom werd aangetroffen.

2.13 Twee dagen later, op 28 november 2014, nam verweerster 1 contact op met klaagster om te horen wat de uitslag van de onderzoeken was. De echtgenoot van klaagster vertelde verweerster 1 dat borstkanker was gediagnostiseerd. Hij zei ook dat klaagster en hij boos waren over het behandelbeleid van verweerders omtrent de klachten van zijn echtgenote in/nabij de linker borst. Verweerster 1 sprak af die avond na 20.00 uur nogmaals te bellen, als klaagster zelf thuis zou zijn. Dit gesprek vond plaats om circa 20.15 uur die avond. Verweerster 1 stelde voor een gesprek met klaagster te plannen, maar klaagster wilde dit niet. Klaagster was boos, uitte haar onvrede over de gang van zaken in de huisartsenpraktijk en deelde mee dat zij een nieuwe huisarts ging zoeken. Op 1 december 2014 schreef zij zich uit in de praktijk van verweerders.

2.14 Bij brief van 11 juni 2015 heeft de advocaat van klaagster de huisartsenpraktijk van verweerders aansprakelijk gesteld voor een delay in de diagnose borstkanker.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. niet adequaat heeft gereageerd op de door klaagster geuite klachten en ondanks dat klaagster steeds zelf haar verdenking van borstkanker uitsprak, het niet nodig achtte de mamma te onderzoeken, waardoor een te lange periode is voortgeborduurd op een foutieve diagnose en waardoor met de vertraging van minstens een jaar met de behandeling van borstkanker (links) en lymfogene uitzaaiingen kon worden gestart met alle negatieve gevolgen van dien;

2. de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom heeft genegeerd;

3. geen aantekeningen heeft gemaakt van het afwijken van de NHG-standaard;

4. niet adequaat heeft gereageerd op de rapportage na het radiologisch onderzoek, althans eerst na een periode van bijna een jaar pas te delen met klaagster en haar niet eerder door te verwijzen voor aanvullende diagnostiek, terwijl de inhoud van de rapportage daar wel aanleiding toe gaf;

5. niet heeft meegewogen dat voor patiënten met een joods-Oost-Europese achtergrond, zoals klaagster, de kans op het krijgen van borstkanker significant groter is, zodat ook op die grond eerder tot aanvullende diagnostiek had moeten worden besloten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Klachtonderdeel 1

5.1

Het eerste klachtonderdeel luidt dat verweerder niet adequaat heeft gereageerd op de door klaagster geuite klachten en ondanks dat klaagster steeds zelf haar verdenking van borstkanker uitsprak, het niet nodig achtte de mamma te onderzoeken, waardoor een te lange periode is voortgeborduurd op een foutieve diagnose en waardoor met de vertraging van minstens een jaar met de behandeling van borstkanker (links) en lymfogene uitzaaiingen kon worden gestart met alle negatieve gevolgen van dien.

5.2

Het college stelt vast dat verweerder uitsluitend bij de behandeling van klaagster betrokken is geweest tijdens de eerste drie consulten die betrekking hebben op de onderhavige klachten, te weten in de periode 10 september 2012 tot en met 4 december 2013. In de periode daarna waren verweersters 1 en 2 (zaaknummer 17-210 respectievelijk 17-211) bij de behandeling van klaagster betrokken.

5.3

Verweerder heeft op 10 september 2012 het kleine knobbeltje onder de linker oksel van klaagster, waarvan klaagster hem had verteld dat het er al maanden zat, onderzocht. Daarbij constateerde hij dat sprake was van een knikkervormige zwelling van circa 0,3 cm, die zich los van de onderlaag bevond, glad voelde, en oppervlakkig lag. Het bobbeltje bevond zich boven het spierweefsel en was gevoelig bij palpatie. Verweerder constateerde verder geen verdachte klieren noch palpabele knobbels. De diagnose van verweerder dat sprake was van een goedaardige knobbel onder de linkeroksel zonder verdachte kenmerken en dat kon worden volstaan met een afwachtend beleid, acht het college op grond van de hierboven genoemde bevindingen een juist medisch beleid.

5.4

Het volgende consult bij verweerder vond ruim 7 maanden later plaats, op 24 april 2013, tijdens het inloopspreekuur. Klaagster meldde dat sprake was van een nieuw knobbeltje onder de linker-oksel. Verweerder verrichtte onderzoek en constateerde wederom een oppervlakkig gelegen, glad aanvoelende, knikkervormige zwelling los van de onderlaag die gevoelig was bij palpatie. Verweerder ging op grond van deze bevindingen uit van een onschuldige zwelling, vermoedelijk een kliertje, en adviseerde klaagster (wederom) een expectatief beleid. Met het oog op het klinisch beeld en hetgeen klaagster uitte aan klachten acht het college het handelen van verweerder in overeenstemming met de medisch-professionele standaard op dit punt.

5.5

Het derde consult van klaagster bij verweerder over de knobbels vond plaats op 4 december 2013. Klaagster uitte opnieuw haar zorgen over de twee knobbels in haar linker-oksel. Klaagster meldde hem dat de knobbels voor haar gevoel niet groter zijn geworden. Zij vertelde daarbij dat de dag daarvoor bij haar beste vriendin borstkanker was geconstateerd en dat zij zich nu erg veel zorgen maakte om deze knobbeltjes. Dit is, blijkens het medisch dossier, de eerste (en enige) keer dat klaagster expliciet haar angst voor borstkanker noemde. Verweerder voelde bij lichamelijk onderzoek een tweetal knikkervormige, vast-elastische zwellingen in de linkeroksel.

5.6

Verweerder besloot daarop klaagster te verwijzen naar de radioloog voor echografisch onderzoek. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij, hoewel hij op grond van het door hem verrichte lichamelijk onderzoek, uitging van twee onschuldige zwellingen, hij een echo noodzakelijk achtte omdat klaagster al voor de derde maal met (min of meer) dezelfde klachten op zijn spreekuur was verschenen en zij zich duidelijk erg ongerust maakte hierover. Hij verzocht klaagster een afspraak met hem te maken één week na het verrichten van de echo om de uitslag daarvan met hem te bespreken.

5.7

Op 10 december 2013 werd een echografie van de linkeroksel van klaagster gemaakt. Direct na het vervaardigen van de echo werd de uitslag ervan door de radioloog met klaagster besproken. De uitslag luidde dat twee hypodense gebiedjes in subcutis werden gezien en dat het waarschijnlijk kleine bindweefsel-laesies dan wel atheroomcytes betroffen. Er werden geen pathologische lymfeklieren noch andere afwijkingen aangetroffen. De radioloog meldde klaagster op basis hiervan dat geen voor maligniteit verdachte afwijkingen waren aangetroffen. De radioloog meldde dit ook per brief aan verweerder, die de uitslag van de echo heeft opgenomen in het medisch dossier van klaagster.

5.8

Het college is van oordeel dat aannemelijk is geworden dat verweerder tijdens de drie consulten die hij bij klaagster heeft verricht voldoende uitgebreid lichamelijk onderzoek heeft verricht en dit adequaat heeft weergegeven in het medisch dossier van klaagster. Verweerder heeft, gezien het onderzoek dat hij heeft verricht en de bevindingen die dit heeft opgeleverd, een juist behandelbeleid gevoerd. Hij is tijdig overgegaan tot beeldvormende diagnostiek in de vorm van de verwijzing naar de radioloog voor een echo. De uitslag van de echo sloot uit dat er aanwijzingen waren voor pathologische lymfeklieren of andere afwijkingen en was in die zin voor verweerder – en voor klaagster – geruststellend en vormde geen aanleiding voor nader onderzoek. Wel ware het beter geweest als verweerder tijdens het consult op 10 december 2013, de eerste en enige keer dat klaagster expliciet haar angst voor borstkanker heeft genoemd, naar de familie-anamnese van klaagster ten aanzien van borstkanker had gevraagd. Klaagster betwist dat dit is gebeurd en verweerder kan zich dit niet herinneren. Nu hierover niets in het dossier is opgenomen, gaat het college ervan uit dat verweerder niet naar de familie-anamnese van klaagster heeft gevraagd. Door dit na te laten heeft verweerder weliswaar niet geheel gehandeld zoals van hem had mogen worden verwacht, maar dat nalaten is niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld.

5.9

Het bovenstaande brengt mee dat het college dit klachtonderdeel ongegrond acht.

Klachtonderdeel 2 en 3

5.10

Het tweede en derde klachtonderdeel luiden dat verweerder de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom heeft genegeerd en hiervan ten onrechte geen aantekening heeft gemaakt in het medisch dossier. Deze klachtonderdelen lenen zich voor een gezamenlijke behandeling.

5.11

Het ging bij klaagster niet om een zwelling in de oksel, maar om een zwelling in de huid. Om deze reden is de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom (2008) niet van toepassing. Ten overvloede: de door klaagster aangehaalde NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom 2016 is gezien de periode waarop de klacht betrekking heeft überhaupt niet van toepassing. Deze klachtonderdelen zijn dus ongegrond.

Klachtonderdeel 4

5.12

Het vierde klachtonderdeel luidt dat verweerder niet adequaat heeft gereageerd op de rapportage na het radiologisch onderzoek, althans deze eerst na een periode van bijna een jaar pas te delen met klaagster en haar niet eerder door te verwijzen voor aanvullende diagnostiek, terwijl de inhoud van de rapportage daar wel aanleiding toe gaf.

5.13

Zoals is weergegeven onder de rechtsoverwegingen 5.7 en 5.8 is naar aanleiding van het consult van 4 december 2013 en de daarbij door verweerder aan klaagster gegeven verwijzing naar de radioloog door klaagster via het ziekenhuis een afspraak gemaakt voor een echografie op 10 december 2013. De uitslag daarvan werd onmiddellijk na het vervaardigen daarvan door de radioloog met klaagster besproken. Deze uitslag was geruststellend. Zoals beschreven, luidde de uitslag dat twee hypodense gebiedjes in subcutis werden gezien en dat dit waarschijnlijk kleine bindweefsel-laesies dan wel atheroomcytes betroffen. Er werden geen pathologische lymfeklieren noch andere afwijkingen aangetroffen. De radioloog meldde klaagster op basis hiervan dat geen voor maligniteit verdachte afwijkingen waren aangetroffen.

5.14

Vast is komen te staan dat de radioloog de uitslag van de echo d.d. 10 december 2013 ook per brief aan verweerder heeft doorgegeven en dat verweerder kennis heeft genomen van de uitslag van de echo en deze vervolgens ook heeft opgenomen in het medisch dossier van klaagster. De afspraak die hij met klaagster had gemaakt was dat zij een week na de uitslag van de echo een afspraak met hem zou maken om die te bespreken. Nu de uitslag geruststellend was en klaagster heeft nagelaten die afspraak met verweerder te maken, trok verweerder daaruit de conclusie dat klaagster kennelijk geen behoefte had aan een gesprek over de uitslag van de echo en dit was – gezien de uitslag – ook begrijpelijk. Het college acht het terecht dat verweerder hierop geen verdere actie ondernam. De uitslag van de echo gaf hier ook geen aanleiding toe.

Klachtonderdeel 5

5.

Het vijfde klachtonderdeel luidt dat verweerder niet heeft meegewogen dat voor patiënten met een joods-Oost-Europese achtergrond, zoals klaagster, de kans op het krijgen van borstkanker significant groter is, zodat ook op die grond eerder tot aanvullende diagnostiek had moeten worden besloten. Dat patiënten met een joods-Oost-Europese achtergrond een grotere kans hebben op het krijgen van borstkanker staat alleen vermeld in voetnoot 30 van de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom 2008 en in de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom 2016, die – zoals hierboven geconstateerd – niet van toepassing is. Daarbij geldt overigens dat die kans niet 40% is, zoals klaagster stelt, maar 1 op 40.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 8 december 2017 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

J. Gietema, dr. B. van Ek en dr. C.M.F. Kruijtzer, leden-arts,

mr. dr. E. Pans, lid-jurist,

mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 23 januari 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. Mr. E.A. Messer, voorzitter

w.g. Mr. S.S. van Gijn, secretaris