ECLI:NL:TGZRAMS:2018:74 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/449

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:74
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	03-07-2018
Zaaknummer(s):	2017/449
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verweerster (vertrouwensarts) heeft een onderzoek gedaan naar aanleiding van een melding bij Veilig Thuis. De melding betreft een vermeende mishandeling van de dochter van klagers. Klagers verwijten verweerster een suggestieve en onvolledige rapportage. Tevens heeft verweerster dreigementen gedaan. Klagers verwijten verweerster het overschrijven van de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 11 september 2017 binnengekomen klacht van:

A,

domicilie kiezende ten kantore van mr. Lokollo,

k l a a g s t e r,

gemachtigden: haar ouders B en C, bijgestaan door mr. B.J. Lokollo, advocaat te Utrecht,            

tegen

D,

arts,

werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.             

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met bijlagen;

-                      het verweerschrift met bijlagen;

-                      de op 12 december 2017 binnengekomen aanvullende machtiging van de gemachtigde van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld.

Klaagster werd vertegenwoordigd door haar ouders en hun gemachtigde. Verweerster was aanwezig en ook zij werd bijgestaan door haar gemachtigde.

2.         De feiten

2.1.      Klaagster is nu 45 jaar. Vanaf haar twaalfde jaar heeft zij vermoeidheidsklachten,  spier- en gewrichtspijn en concentratieproblemen. Zij is na een ziekenhuisopname in 1992 volledig bedlegerig geworden. Vanaf 2011 ligt zij in een verduisterde kamer in het huis van haar moeder. Zij is hierdoor afgeschermd van prikkels. Haar vader verzorgt haar een dagdeel in de week, haar moeder de rest van de tijd.

2.2.      Het medisch dossier vanaf 1992 vermeldt tot en met dit jaar (1992) onderzoeken door twee internisten, een homeopathisch arts, een neuroloog en twee reumatologen. De reumatologen concluderen beiden tot waarschijnlijk myalgische encephalopathie (ME), waarbij zij door één van hen in 1993 wordt geadviseerd zich tot een paranormaal genezeres te wenden. Vanaf dat moment zoekt klaagster genezing binnen het zogenaamde alternatieve circuit. Het medisch dossier maakt verder melding van behandeling door de Belgische arts De M. vanaf 2012. In 2005 en 2012 is er tevens contact met F, centrum voor psychosomatiekG door interventie van de huisarts. Dit leidt niet tot diagnose of behandeling.    

2.3.      Op 13 april 2016 ontvangt Veilig Thuis (verder: VT) een gedetailleerde melding van huiselijk geweld inhoudende dat klaagster tegen haar wil door haar moeder wordt vastgehouden in moeders huis. Hierop start VT een onderzoek. Verweerster wordt als vertrouwensarts bij het onderzoek betrokken. Casushouder is mw. B. Op 30 december 2016 biedt verweerster mede namens mw. B. de rapportage die is opgesteld naar aanleiding van het onderzoek per post aan klaagster aan. Hieraan voorafgaand, op 27 december 2016,  is de rapportage met klaagster (kort) en haar ouders besproken door verweerster en mw. B.

2.4.      Het rapport vermeldt onder het kopje “Conclusie van het onderzoek van Veilig Thuis” het navolgende:

“ Mevrouw A is een 44 jarige vrouw die al vanaf haar 12^e jaar klachten heeft van o.a. moeheid en pijn, waardoor zij de afgelopen ongeveer twintig jaar in een prikkelarme kamer verblijft.

De oorzaak van de klachten is onduidelijk en er is nooit een diagnose gesteld die deze klachten kan verklaren. De diagnose “waarschijnlijk ME” die in 1992 is gesteld door een reumatoloog van het H is niet onomstreden en is indertijd gesteld op basis van ernstige vermoeidheid en een licht verhoogde temperatuur. Dit zijn slechts twee van de voor ME geldende criteria. (zie o.a. Diagnostic Methods for Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome, Annals of Internal Medicine 2015).

De diagnose Lyme infectie is niet vastgesteld en de klachten zijn niet specifiek voor een Lyme infectie. Mevrouw A vertelt ons op 27 december dat zij als twaalf jarige een tekenbeet heeft opgelopen en een verhoogde bezinking had, echter hiervan is in de correspondentie niets terug te vinden. De DVD over “kindergeneeskundige klachten ME” die op mw. A van toepassing zou zijn weerspreekt bovendien de diagnose Lyme.

De vertrouwensarts denkt o.a. op basis van het verzoek om palliatieve sedatie en de in het verleden voorgeschreven antidepressieve medicatie – dat er sprake kan zijn van een depressie, maar er lijken ook kenmerken van een nagebootste stoornis te zijn.

Ook wordt gedacht aan een conversiestoornis, waarbij het neurologische symptoom bestaat uit verandering in het verdragen van licht- en andere prikkels.

Ook wordt door Veilig Thuis gedacht aan een somatisch-symptoomstoornis (DSM-5), (voorheen somatoforme stoornis). Deze wordt gekenmerkt door lichamelijke klachten die ofwel veel lijdensdruk teweeg brengen of die het dagelijks functioneren significant verstoren, met excessieve en disproportionele gedachten, gevoelens en gedragingen over deze klachten.

In 2012 is het OGGZ team van F door de huisarts gevraagd om een beoordeling te doen nadat mevrouw B(..) een verzoek bij de huisarts had gedaan voor palliatieve sedatie. (dat wil zeggen dat er mogelijk een doodswens was).

F heeft voor zover we uit de brief (…) kunnen opmaken in 2012 geen diagnose kunnen stellen. F heeft destijds wel een voorstel gedaan voor onderzoek en behandeling door de afdeling G van F (…).

Tussen december 2012 en september 2016 zijn er geen behandelaars betrokken geweest bij mevrouw A.

Vanaf zomer 2016 zijn zowel de huisarts als F weer betrokken bij mevrouw A.

Veilig thuis vindt dat er de afgelopen jaren op een aantal momenten en in ieder geval in 2005 en in 2012 een kans is geweest om mevrouw A in zorg te krijgen.

De indruk van Veilig Thuis is dat de ouders en specifiek de moeder van mevrouw A een rol hebben gespeeld in het tegengaan van adequate zorg. Is dat het geval dan spreken we van verwaarlozing, wat een ernstige vorm van mishandeling is, die mogelijk ook strafrechtelijke consequenties zal hebben.

Veilig Thuis vindt daarom dat er nu een kans is om mevrouw A te onderzoeken met als doel een diagnose en behandelplan op te stellen. De lichamelijke conditie van patiënte is door het jarenlange liggen in een verduisterde kamer waarschijnlijk achteruit gegaan, hoewel een recent bloedonderzoek door de huisarts geen afwijkingen laat zien behoudens een te hoog vitamine D gehalte.

Daarbij komt dat de patiënte al sinds haar jeugd zeer veel verschillende antibiotica slikt en psychiatrische medicatie zoals benzodiazepinen en antidepressiva. Dit heeft invloed op de fysieke en mentale gezondheid. Kennelijk voelde zij zich in 2012 al zo ziek dat zij palliatieve sedatie wilde.

Een onderzoek en een behandeling hebben in de visie van Veilig Thuis slechts zin als deze worden geboden in een gecombineerde somatische en psychiatrische setting, en als er expliciet aandacht wordt besteed aan de moeder-dochter relatie.

De verwachting van Veilig Thuis – op basis van het verleden – is dat mevrouw A geen behandeling zal willen. In dat geval zal er een beoordeling van de wilsbekwaamheid moeten plaatsvinden conform de WGBO artikel 465.6. Patiënte kan als wilsonbekwaam worden beschouwd als zij er blijk van geeft geen redelijke waardering van haar belangen te hebben, indien de huisarts en F haar uitleggen hoe haar gezondheidstoestand is en wat de voorgestelde stappen zijn, en wat de gevolgen zijn van het achterwege laten van de behandeling. Mogelijk zal zij de informatie wel begrijpen en beseffen maar zal zij niet de keuze maken die in haar belang is. Dit kan te maken hebben met de afhankelijkheidspositie waarin zij zich bevindt.

Daarbij heeft Veilig Thuis het standpunt dat er formeel geen reden is om – in dit stadium – over dit voorstel te communiceren met de ouder van patiënte vanwege beroepsgeheim.”

2.5.      Bij brief van 22 januari 2018 meldt VT aan klaagster dat haar dossier definitief wordt gesloten, inclusief rappel/monitorfunctie. Een van de redenen die VT hiervoor geeft is de omstandigheid dat er gesprekken tussen klaagster en F gaande zijn.  

2.6.      Als bijlagen bij het klaagschrift bevinden zich onder meer een positieve uitslag op Borreliabacterie in het bloed van een Belgisch laboratorium uit 2011, een begeleidend schrijven van arts De M. met de diagnose: chronische Borreliose en drie stukken van De M. uit 2012 en 2013 waarin hij melding maakt van onder meer ME en een positieve detectie van Bartonella.      

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht bestaat zakelijk weergegeven uit de volgende onderdelen:

(I) verweerster heeft zich onzorgvuldig en met onnodig agressieve toon opgesteld jegens klaagster en haar ouders;

(II) verweerster is buiten haar bevoegdheid getreden;

(III) verweerster heeft zonder toestemming medische informatie opgevraagd en zonder toestemming specialistisch onderzoek geadviseerd;

(IV) verweerster heeft de klachten onjuist en onkundig beoordeeld;

(V) het rapport voldoet niet aan de hieraan te stellen eisen. Het is onzorgvuldig en onvolledig en er worden onjuiste en niet onderbouwde conclusies getrokken.

4.            Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen gemotiveerd bestreden. Voor zover nodig wordt op de stellingen van verweerster hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college stelt bij de beoordeling voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2.      De klachtonderdelen II tot en met V zien op de totstandkoming en kwaliteit van het rapport van VT en verweersters rol hierin en lenen zich daarmee voor een gezamenlijke bespreking.

5.3.      Het rapport telt 20 pagina’s, is ongedateerd en niet ondertekend. Het doet verslag van de correspondentie, huisbezoeken, overleggen en het dossieronderzoek en bevat tevens conclusies. Het rapport is alleen aan klaagster verstrekt. Het college beschouwt het rapport als een verantwoording van het onderzoek door VT naar de situatie van klaagster. Verweerster was mede-onderzoekster. Zij bestudeerde de medische stukken c.q. het medische dossier van klaagster, beoordeelde gestelde diagnoses, heeft overleg gevoerd met andere medici en heeft gesproken met klaagster en haar ouders. Zij heeft zich hierbij begeven op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Dit maakt dat verweerster een eigen tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid heeft met betrekking tot het onderzoek en opstellen van de rapportage. Haar handelen kan worden getoetst aan de tuchtnormen uit artikel 47 lid 1 Wet BIG. Verweersters tuchtrechtelijke aansprakelijkheid is in dit geval beperkt tot die delen van het verantwoordingsrapport waar verweerster direct bij betrokken of verantwoordelijk voor was. Dit zijn in ieder geval alle onderdelen met medische relevantie. De tuchtrechtelijke aansprakelijkheid is individueel en reikt niet tot het handelen van de gehele organisatie waar verweerster voor werkt. Het college toetst ten volle of het onderzoek door verweerster uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de verweerster in redelijkheid tot haar conclusie heeft kunnen komen.

5.4.      Op grond van a rtikel 4.1.1, tweede lid van de Wmo 2015 oefent VT onder meer de

volgende taken uit:

a. (…);

b. het naar aanleiding van een melding van huiselijk geweld of kindermishandeling of een vermoeden daarvan, onderzoeken of daarvan daadwerkelijk sprake is;

c. het beoordelen van de vraag of en zo ja tot welke stappen de melding van huiselijk geweld of kindermishandeling of een vermoeden daarvan aanleiding geeft;

d. het in kennis stellen van een instantie die passende professionele hulp kan verlenen bij huiselijk geweld of kindermishandeling, van een melding van huiselijk geweld of kindermishandeling of een vermoeden daarvan, indien het belang van de betrokkene dan wel de ernst van de situatie waarop de melding betrekking heeft daartoe aanleiding geeft.

Het handelen van verweerster als vertrouwensarts van VT valt binnen het voornoemd wettelijk kader en het hierop gebaseerde handelingsprotocol. Verweerster heeft op grond van haar onderzoek kunnen vaststellen dat een ‘harde’ diagnose ontbreekt. Ook de diagnose “vermoedelijk ME” is van bijna 25 jaar geleden. Zij heeft op basis hiervan in redelijkheid kunnen adviseren dat nieuw lichamelijk en thans ook psychisch onderzoek van klaagster geïndiceerd was. Eerdere pogingen in 2005 en 2012 om tot dergelijke multidisciplinair onderzoek te komen waren niet succesvol. Ook de (poging tot) verwijzing naar (een in psychosomatiek gespecialiseerde afdeling van) F is adequaat en valt binnen haar bevoegdheid. De zeer schrijnende en ogenschijnlijk uitzichtloze situatie van klaagster gaf alle aanleiding om te proberen nieuw perspectief te brengen. Verweerster zag dit desgevraagd ook als haar taak, waarbij zij aangaf in haar functie van vertrouwensarts soms als breekijzer te fungeren.

5.5.      Het college is van oordeel dat verweerster bevoegd was tot het opvragen van het volledige medische dossier van klaagster op grond van artikel 5.1.6 Wmo 2015. De medische gegevens waren noodzakelijk voor het onderzoek naar een redelijk vermoeden van huiselijk geweld als bedoeld in dit artikel. Het redelijk vermoeden kon worden aangenomen op grond van de melding huiselijk geweld (tegen de wil vasthouden in huis) van klaagster bij VT. Hiermee kan de discussie over de reikwijdte van de toestemming door klaagster onbesproken blijven.

5.6.      Verweerster heeft als vertrouwensarts de medische situatie van klaagster onderzocht op grond van het medisch dossier, de gesprekken met klaagster en haar ouders en de informatie van de huisarts en van F. Zij mocht hierbij voorbijgaan aan de Belgische arts De M. Verweerster heeft ter zitting afdoende aangetoond dat deze arts niet werkt conform hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Bovendien had hij klaagster al zeker twee jaar niet gezien. Verweerster heeft hiermee voldoende zorgvuldig onderzoek gedaan.

5.7.      Een belangrijke oorzaak van het conflict tussen verweerster en klaagster en haar ouders lijkt gelegen in de botsing van visie op de ziekte van klaagster. Waar klaagster, na het uitblijven van verbetering van haar somatische klachten in de reguliere zorg, haar vertrouwen heeft gesteld in zorgverleners buiten deze reguliere zorg, neemt verweerster de reguliere zorg als maatstaf. Omdat deze geen somatische oorzaak voor de klachten van klaagster heeft kunnen vaststellen, heeft verweerster zich blijkens de rapportage ook en voor een belangrijk deel gericht op mogelijk psychische oorzaken, waarbij zij eveneens de (afhankelijkheids-) relatie tussen klaagster en haar moeder wilde betrekken. Hier botsen de werelden van de reguliere en de alternatieve gezondheidszorg, uitmondend in het verwijt van klaagster dat zij door verweerster onkundig en vooringenomen is beoordeeld. Het kan verweerster tuchtrechtelijk echter zeker niet kwalijk worden genomen dat zij handelt naar de normen en standaarden van de reguliere gezondheidszorg en de stand van de wetenschap. Dit is immers de maatstaf op grond waarvan verweerster tuchtrechtelijk wordt beoordeeld (zie r.o. 5.1.). De vraag of deze (harde) botsing de meest effectieve methode was om beweging te krijgen in de ogenschijnlijk uitzichtloze situatie van klaagster ligt niet in deze tuchtrechtelijke procedure voor.

Klachtonderdelen II tot en met V zijn hiermee ongegrond.

  5.8.    Resteert de klacht over de bejegening (klachtonderdeel I). Klaagster heeft vijf voorbeelden gegeven waarin verweerster klaagster en haar ouders onheus zou hebben bejegend, met als strekking dat klaagster lichamelijk niets zou mankeren, dat zij weer helemaal beter kan worden als zij maar meewerkt aan psychisch onderzoek en dat anders dwangbehandeling zal worden ingezet met mogelijk strafrechtelijk optreden tegen de moeder van klaagster. Partijen verschillen van mening over wat er precies is gezegd. Het college kan wat mondeling is gewisseld hierdoor niet vaststellen en klaagster kan dus niet in haar stelling worden gevolgd. Aannemelijk is wel dat voornoemde botsing tussen reguliere- en alternatieve gezondheidszorg ook hier een belangrijke rol heeft gespeeld en bij beide partijen tot wrevel en gevoelens van onmacht heeft geleid. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. 

5.9.      Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerster met betrekking tot de klachtonderdelen geen verwijt kan worden gemaakt op grond van artikel 47, lid 1 van de Wet BIG. De klacht zal als ongegrond worden afgewezen.           

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

J. Recourt, voorzitter,

T.A. Wouters, A.S.M. Kraak, A. Wewerinke, leden-beroepsgenoten,

M.P. Sombroek-Van Doorn, lid-jurist,

bijgestaan door J.M. Sodderland-Elzas, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 3 juli 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.                                                                                                   

w.g. secretaris                                                                       w.g. voorzitter