ECLI:NL:TGZRAMS:2018:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/099

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:70
Datum uitspraak:	26-06-2018
Datum publicatie:	26-06-2018
Zaaknummer(s):	2018/099
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is door verweerder (orthopeed) geopereerd, waarbij een nieuwe techniek is gebruikt. Klaagster verwijt verweerder dat hij niet voldoende kennis en kunde had om deze techniek bij haar toe te passen, waardoor zij blijvend letsel heeft opgelopen. Tevens verwijt zij hem dat hij zonder duidelijk behandelplan aan de operatie is begonnen en haar niet voldoende heeft ingelicht. Ook is verweerder tekortgeschoten in de nazorg. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 14 maart 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde: mr. Z. Sivro, advocaat te Amsterdam,             

tegen

C,

orthopeed,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r , 

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam.             

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift;

-                      het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld. Klaagster was afwezig met bericht van verhindering. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door mr. De Die.

2.         De feiten

2.1       Verweerder is sinds 2009 orthopeed en als zodanig sinds 1 december 2013 werkzaam in het E te D.

2.2.      Klaagster, geboren op  juni 1974, is op 27 februari 2014 door F, neurochirurg in het G te H, doorverwezen naar verweerder met de vraag of er bij klaagster een indicatie bestaat voor een spondylodese. De verwijzingsbrief van 27 februari 2014 vermeldt als de door F bij klaagster gestelde diagnose:

Lumbago met links z pseudo – radiculaire klachten bij Olisthesis graad 1 op niveau L4-L5 en L5-S1 met op beide niveaus dubbelzijdige spondylolysis. 

2.3       Op 28 maart 2014 is klaagster op de poli orthopedie van het E door verweerder gezien. Verweerder heeft daarbij een symptomatische spondylolisthesis L4-5 geconcludeerd en heeft als beleid een dorsale spondylodese L4-5 geadviseerd en haar op de hoogte gebracht van de mogelijke complicaties .

2.4       Op 26 mei 2014 is er bij klaagster, als aanvullend onderzoek, een CT-scan uitgevoerd. Klaagster is daarna op de opnamelijst voor een stabilisatie van L4-5-S1 geplaatst. Verder is klaagster door verweerder voorgelicht over de operatieve behandeling, de nabehandeling en de mogelijke complicaties. 

2.5       Op 2 september 2014 is klaagster nogmaals poliklinisch door verweerder gezien. Verweerder heeft daarbij met klaagster gesproken over klachten van haar linkerbeen en heeft vragen van klaagster over de wachtlijst beantwoord.

2.6       Op 15 december 2014 heeft een preoperatief opnamegesprek plaatsgevonden.

2.7       Op 18 december 2014 is klaagster in het E door verweerder geopereerd. Daarbij is door verweerder bij klaagster een dorsale repositie spondylodese met decompressie van L4-L5-S1 verricht. Het operatieverslag vermeldt, voor zover hier van belang, het volgende:

Algehele narcose. Pre-operatief antibiotica. Buikligging. Chloorhexidine. Steriele expositie. Incisie over de processus spinoci. Subperiostaal afschuiven van de musculatuur tot aan de processi transversi. De twee losse bogen worden geïdentificeerd en de twee losse bogen worden verwijderd.

De dura komt à vue/. De pedikels worden opgezocht en er worde schroeven geplaatst, 7 mm dikte, 45 mm lengte in L4 en L5 vastschroeven en 7 mm dikte n 40 mm lengte polyaxiaal schroeven in S1.

Daarna mobiliseren van de dura en decompressie verrichten. Hierbij is vrij veel bloedverlies en dit wordt onder controle gekregen middels surgicel en surgifoam en tevens verbouwen wij de cell saver op. Wortels komen à vue. De discusruimte L5/S1 wordt als eerste uitgeruimd. Proefpassen met een T-pal cage nr. 11. Deze zit mooi anterieur zodat wij een goede lordose kunnen geven uiteindelijk. Uiteindelijke de cage inbrengen nadat deze gevuld is met het autologe bot dat verkregen is van de lamina en de processi sinosi. Achter de cage wordt nog veel bot geplaatst. Controle op hemostase en daarna door naar het niveau op L4/5. Hierbij is ook veel bloedverlies. Coaguleren, ……….. en met surgicel krijgen wij dit onder controle. Indiceren van de discus. Uitruimen van de discus. Veel bot plaatsen en cage 13 aan beide kanten langde dura. Mooie stabiele situatie. Alles wordt door de röntgen gecontroleerd. Daarna wordt er compressie gegeven zodat wij een fraaie lordose krijgen. Nogmaals wortels controleren. Deze zijn alles fraai. Nogmaals een ronde hermostase verkregen. Dit is ook fraai. Daarna afmonteren van het hele systeem. Spoelen met Chloorhexidine, afsluiten in lagen, nietjes voor de huid.

Postoperatief snelle mobilisatie na 6 uur rugligging.              

2.8       Een aantal uren na de operatie heeft klaagster last gekregen van verminderde kracht en sensibiliteit in de onderbenen. Vervolgens is een neuroloog in consult opgeroepen, deze kon een neurologisch beeld bevestigen noch uitsluiten. Na overleg door verweerder met spinaal chirurg H heeft verweerder op 19 december 2014 een heroperatie bij klaagster verricht, met als doel het uitruimen van een eventueel hematoom. Bij deze operatie zijn geen duidelijke afwijkingen of een uitgesproken hematoom gevonden.

2.9       Op 22 december 2014 is bij klaagster een MRI van de lumbale/sacrale wervelkolom gemaakt. Daarbij zijn geen evidente abcescollecties of aanwijzingen voor epidurale hematomen aangetroffen. De conclusie luidde:

Forse vochtcollectie posterieur van de duraalzak, met compressie hierop leidend tot een ernstige absolute kanaalstenose. Geen aanwijzing voor abcesvorming. 

2.10     Klaagster is op 23 december 2014 met ontslag gegaan. Bij dat ontslag was de pijn onder controle, de wond droog en de neurovasculariteit intact en kon klaagster zelfstandig naar het toilet lopen. Op een vooraf aan het ontslag gemaakt röntgenfoto was een goede stand van het osteosynthesemateriaal te zien.

2.11     Op 27 december 2014 heeft klaagster, in verband met toegenomen pijn en tintelingen in het rechterbeen, de afdeling SEH van het E bezocht.

2.12     Op 28 december 2014 is klaagster opnieuw in het E opgenomen en op 29 december 2014 is zij door een neuroloog onderzocht. Deze heeft bij klaagster een atypische pijn uitstralend vanuit de knieholte, niet passend bij een radiculair syndroom, geconstateerd.

2.13     In verband met het atypische beeld van de klachten is klaagster op 30 december 2014 ook door een psychiater onderzocht. Deze kwam tot de conclusie dat bij klaagster het meest waarschijnlijk sprake is van postoperatieve pijnklachten, waarbij door partner-relatieproblemen en druk vanuit haar schoonfamilie de draagkracht van klaagster is verminderd bij reeds bestaande angstklachten.

2.14     Op 31 december 2014 is klaagster uit het E ontslagen, met een afspraak voor een poliklinische controle op 6 januari 2015.

2.15     Op 6 januari 2015 is klaagster in de spreekkamer van verweerder flauwgevallen. Klaagster is daarna opnieuw in het E opgenomen. Klaagster is daarna door een internist onderzocht. Diens onderzoek bood geen aanknopingspunten voor een somatische oorzaak van de klachten, behoudens een persisterende anemie. Op 7 januari 2015 is klaagster tevens door een revalidatiearts gezien.

2.16     Na voorafgaand overleg met de familie van klaagster en een met de huisarts en ambulante behandelaars bij I gecreëerd zorgplan, is klaagster op 13 januari 2015 met ontslag gegaan.         

2.17     Op 20 januari 2015 is klaagster op de poli van het E gezien. Klaagster heeft daarbij ook krachtverlies in de armen gemeld. Verweerder heeft vervolgens beeldvormend onderzoek aangevraagd in verband met de vraag of er toch niet sprake is van een cervicaal probleem.

2.18     Op 10 februari 2015 is bij klaagster een MRI CWK uitgevoerd. Die liet geen afwijkingen zien. Eveneens is er op 10 februari 2015 een MRI LSWK verricht. De conclusie daarvan luidde:

Status na spondylodese L4-L5-S1. Goede stand. Geen aanwijzingen voor complicaties. Aanzienlijke afname van de vochtcollectie en overige postoperatieve veranderingen in weke delen.

2.19     Op 18 februari 2015 heeft verweerder behandeling van klaagster door een psychiater aangevraagd. Op 26 februari 2015 is vanuit de psychiatrie aan verweerder meegedeeld dat klaagster in haar eigen regio reeds een ambulant psychiatrisch behandelkader heeft en daarnaar terug verwezen is voor verdere behandeling.

2.20     Op 13 april 2015 is klaagster op de poli van het E door verweerder gezien. Klaagster heeft daarbij gemeld dat zij nog steeds niet kan lopen en dat zij pijn heeft in de rug en het linkerbeen. Verweerder heeft daarna overleg gehad met een revalidatiearts en met een psychiater. Op grond daarvan is geconcludeerd dat klaagster het beste geholpen zou zijn met diagnostiek en behandeling door J.

2.21     Op 11 september 2015 heeft verweerder een neuroloog verzocht om bij klaagster een EMG-onderzoek uit te voeren van het linkerbeen.

2.22     Op 22 september 2015 heeft verweerder klaagster voor een second opinion doorverwezen naar prof.dr. K (hierna: K), orthopedisch chirurg in het L te M, met de vraag of een revisie nodig is.

2.23     Op 6 november 2015 heeft er bij klaagster een neurologisch onderzoek plaatsgevonden. Daarbij zijn geen aanwijzingen voor polyneuropathie gevonden. Ook de myografie liet geen afwijkingen zien.

2.24     Op 18 april 2016 is klaagster door K onderzocht. In een brief van 26 april 2016 heeft K aan verweerder over het door hem uitgevoerde onderzoek het volgende, voor zover hier van belang, meegedeeld:

Conclusie

Verdenking instabiliteit L5-S1 met anterieur migrerende cage waarbij mogelijk compressie plexus lumbosacralis links.

(…)

Plan

EMG en MRI plexus.

Beloop

MRI:

In vergelijking met conventioneel onderzoek van 08/02/2016 en CT van elders van 05/09/2015 bekende status na posterieure spondylodese L4 t/m S1 en Cage L4-L5 en L5-S1. Bekende anterieure positie Cage L5-S1 links zonder beïnvloeding van de plexus. Lichte anteropositie L5 ten opzichte van S1. Voor zover te beoordelen voldoende wijde foramina. Geen aanwijzingen voor wortelcompressie. Voldoende wijd lumbaalkanaal. Wat littekenweefsel dorsaal van de duraalzak bij status na laminectomie.         

EMG:

EMG: Conclusie

Geen aanwijzing voor letsel van de n. ischiadicus links of lumbosacrale wortels links.

Beleid

Uitgebreid gesprek door prof. K met patiënt in Turks: uitleg migratie cage, geen vitale structuren bedreigd. Echter gezien de klachten valt een operatie te overwegen. Operatie en risico’s besproken. Gaan hierover nadenken en gaan naar revalidatie.

2.25     Na de second opinion heeft klaagster besloten tot verdere behandeling in revalidatiekliniek O. Verweerder heeft klaagster sindsdien niet meer gezien.   

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk en samengevat weergegeven in dat verweerder:

1.    niet over voldoende kennis en kunde beschikte om een spondylodese, waarvan klaagster stelt dat die techniek ten tijde van de operatie op 18 december 2014 vrij nieuw was, bij klaagster te verrichten,

2.    zonder een duidelijk behandelplan aan de operatie is begonnen en de operatie niet op bekwame wijze heeft uitgevoerd,

3.    klaagster onvoldoende heeft ingelicht over de mogelijke gevolgen van de operatie, waardoor zij niet een weloverwogen keuze heeft kunnen maken of zij de operatie wel of niet zou laten uitvoeren,

4.    tekort is geschoten in de nazorg van klaagster.     

4.            Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2.      Het college ziet geen grond voor de juistheid van het standpunt van klaagster dat verweerder niet over de kennis en kunde beschikte om een spondylodese bij haar te kunnen uitvoeren. Van belang daarvoor is dat verweerder sinds 2009 orthopeed is en dat hij, zoals door hem in het verweerschrift toegelicht, zich na zijn specialistenopleiding tot orthopeed via diverse fellowships verder heeft gespecialiseerd in de wervelkolomchirurgie. Verweerder wordt daarom gevolgd in zijn verweer dat hij over de vereiste kennis en kunde op dat gebied beschikte. Klaagster wordt evenmin gevolgd in haar stelling dat een spondylodese ten tijde van de operatie door verweerder op 18 december 2014 een relatief nieuwe operatie betrof. Dergelijke operaties, waarbij de rug wordt vastgezet met behulp van osteosynthesemateriaal, werden ten tijde van de onderhavige operatie al vele jaren verricht. Het eerste klachtonderdeel is daarmee ongegrond.           

5.3       Uit het patiëntdossier blijkt verder dat klaagster op 28 maart 2014, dus voorafgaand aan de operatie, door verweerder is gezien en dat verweerder toen tot de conclusie is gekomen dat bij klaagster sprake was van een symptomatische spondylolisthesis L4-5. Verweerder heeft toen als beleid aan klaagster een dorsale spondylodese L4-L5  geadviseerd en haar op de hoogte van de mogelijke complicaties gebracht. Gelet hierop had verweerder, anders dan door klaagster gesteld, vooraf aan de operatie  een duidelijk behandelplan opgesteld van het bij klaagster in haar wervelkolom geconstateerde probleem. Het patiëntdossier vermeldt voorts dat klaagster op 26 mei 2014 door verweerder is voorgelicht over de operatieve behandeling, de nabehandeling en de mogelijke complicaties. Er zijn geen aanknopingspunten voor de stelling dat dit niet volledig is geschied. Het college wijst in dit verband mede op de brieven aan de huisarts van 24 april 2014 en 3 juli 2014. Evenmin zijn er aanknopingspunten dat aan klaagster geen uitgebreide schriftelijke informatie is verstrekt over onder meer de operatieve behandeling, de nabehandeling en de mogelijke complicaties. Naar het oordeel van het college bevat het patiëntdossier van klaagster geen aanwijzing dat verweerder de operatie op 18 december 2018 niet op bekwame wijze heeft uitgevoerd. De door

prof.dr. K in het L uitgevoerde second opinion bevat daarvoor evenmin een aanwijzing. Ook het tweede en het derde klachtonderdeel zijn daarmee ongegrond.          

5.4       In het vierde klachtonderdeel stelt klaagster ten slotte dat verweerder in de periode na de operatie is tekort geschoten in de zorg ten opzichte van klaagster. Ook in die klacht wordt klaagster door het college niet gevolgd. Naar aanleiding van de door klaagster na de operatie gemelde klachten in haar rug, benen en armen, heeft verweerder immers direct een heroperatie uitgevoerd. Daarna heeft verweerder vanwege de klachten van klaagster nog diverse relevante specialisten in consult geroepen. Ook heeft er multidisciplinair overleg plaatsgevonden gericht op ondersteuning en zorg voor klaagster thuis. Verder heeft verweerder ook het initiatief voor een second opinion genomen. Voor het oordeel dat verweerder als (hoofd-)behandelaar in de nazorg jegens klaagster is tekort geschoten, ziet het college daarom geen enkele grond. Ook het vierde klachtonderdeel is daarmee ongegrond.      

5.5       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klachten geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Ongegrond:

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. J. Brand, voorzitter,

dr. W.J. Willems, drs. R.A. Christiano en dr. T.D. de Haan, leden-arts,

mr. dr. E. Pans, lid-jurist,

bijgestaan door mr. P.J. van Vliet, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 26 juni 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG  secretaris                                                                                   WG  voorzitter