ECLI:NL:TGZRAMS:2018:52 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/122

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:52
Datum uitspraak:	18-05-2018
Datum publicatie:	18-05-2018
Zaaknummer(s):	2018/122
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	De klacht gaat over de verzorging van de man van klaagster overleden in een zorginstelling. De man van klaagster was daar ter revalidatie opgenomen. Aangeklaagde was de behandelaar van de patiënt. Niet-ontvankelijk.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 29 maart 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: C,

tegen

D,

specialist ouderengeneeskunde,

destijds werkzaam te B,

a a n g e k l a a g d e,

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift en de door de secretaris met de gemachtigde van klaagster (de zoon van klaagster) gevoerde correspondentie.

De klacht is in raadkamer behan­deld.

De klacht gaat over de verzorging van de man van klaagster (verder ook te noemen: de patiënt), overleden op 8 oktober 2012 op de E van zorginstelling F te B. Patiënt was daar op 28 september 2012 ter revalidatie opgenomen. Aangeklaagde was de behandelaar van de patiënt. De gemachtigde van klaagster heeft in het klaagschrift de volgende klachten geformuleerd over de door aangeklaagde verleende zorg in de periode van zijn opname op de schakelafdeling tot aan zijn overlijden:

- Heeft mijn man ingeschreven op 28/09/12, plaatst in het zorgdossier Delier bij nevendiagnosen, dit had echter bij Kernwoord moeten staan.

- Omdat dit niet in kernwoord stond hebben de andere artsen, verzorgers hier geen aandacht meer aan gegeven, zoals u weet is nazorg van een Delier een vereiste!

Op de ochtend van overlijden werden wij ontvangen door D, ze vertelde, dat mijn man een hele onrustige nacht had, en 3x zijn onderbroek had uitgedaan.

Na enkele minuten kwam G (verzorging) de kamer binnen, en D verliet zonder iets te zeggen de kamer, en is niet meer terug gekomen.

D vertelde op 9/11/12 dat ze bij het overlijden aanwezig was, dat vind ik raar want op de ochtend van overlijden heeft ze daar niets over gezegd, ze werd ook niet weggeroepen.

- Op 26/03/13 heb ik samen met D, H, mijn zoon, het dossier van de zorg doorgenomen, D zal het gelijk even nakijken, dit werd op een scherm vertoond.

- Ik zie op het dossier dat de zorg om 5.35 vermeld dat mijn man heel onrustig was, waarom is daar niet onmiddellijk een arts bij geroepen.

- Tijdens de opname is er een vereiste dat de spec ouderenzorg contact opneemt met de huisarts I over de verdere behandeling van een Delier, oa lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek, evaluatie.

- Aanbeveling, geef het doormaken van een delier een standaard plaats in het verpleegkundig dossier.

- Misschien zal u bovengenoemde CVA verschijnselen noemen, ook in dat geval moet er overleg zijn met Neurologie!

De gemachtigde van klaagster heeft ook op 27 juni 2014 een klacht bij dit tuchtcollege ingediend (zaaknummer 14/216) over het handelen van aangeklaagde. De klacht was destijds door de gemachtigde van klaagster aldus geformuleerd:

“(…) De klacht houdt zakelijk weergegeven in, naar het college begrijpt, dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die zij jegens de patiënt behoorde te betrachten door:

1. de overlijdensverklaring niet naar waarheid in te vullen;

2. tegenstrijdige verklaringen af te leggen over de toestand van patiënt in zijn laatste nacht voordat hij overleed;

3. in het medisch dossier van patiënt te noteren dat hij regelmatig verdikt water dronk, terwijl dat niet het geval was.

Deze klacht is bij beslissing van 30 januari 2015 afgewezen. Bij beslissing van 10 november 2015 heeft het Centraal Tuchtcollege deze beslissing bekrachtigd en heeft daarmee een onherroepelijk geworden tuchtrechtelijke eindbeslissing gewezen. Het Centraal Tuchtcollege heeft daarbij overwogen dat het beroepschrift blijk geeft van wantrouwen van klager (thans optredende als de gemachtigde van klaagster) jegens de arts over de gang van zaken rond het overlijden van zijn vader. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten van de arts is volgens het Centraal Tuchtcollege echter op geen enkele wijze gebleken.

Op 11 september 2018 heeft de gemachtigde van klaagster opnieuw een klacht ingediend tegen aangeklaagde bij dit tuchtcollege. Daarbij was wederom zijn klacht dat aangeklaagde onjuiste informatie zou hebben verstrekt over het overlijden van de patiënt. De gemachtigde van klaagster is bij beslissing van 26 september 2017 niet-ontvankelijk verklaard wegens strijd met het Ne bis in idem beginsel (zaaknummer 2017/324). De gemachtigde van klaagster is van die beslissing in hoger beroep gegaan bij het Centraal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege heeft in haar beslissing van 25 januari 2018 onder meer het volgende overwogen:

“(…)

2.4 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. De door klager op

11 september 2017 tegen de arts ingediende klacht in de zaak 2017/324 heeft opnieuw

betrekking op het handelen van de arts rondom het overlijden van de vader van klager

(hierna: patiënt). De kern van het verwijt dat klager de arts maakt is - in beide door

klager tegen de arts aangespannen tuchtprocedures - dat zij onjuiste informatie heeft

verstrekt en de oorzaak van het overlijden van patiënt heeft willen verbergen.

2.5 In beroep betoogt klager dat hij in de thans aan de orde zijnde procedure voor

de eerste maal opvoert dat er bij patiënt sprake was van symptomen die konden

wijzen op een delier. Klager stelt dat een en ander zou blijken uit het zorgdossier. Het

Centraal Tuchtcollege oordeelt dat hiermee geen sprake is van nieuwe feiten enlof

omstandigheden die een nieuwe behandeling van de klacht rechtvaardigen, nu het

zorgdossier ook in de procedure waar de eindbeslissing van het Centraal Tuchtcollege

met nummer C20 15.126 van 10 november 2015 op ziet reeds deel uitmaakte van het

procesdossier, zowel in eerste aanleg als in beroep.

2.6 Dit betekent dat de klacht van klager in de zaak 20 17/324 betrekking heeft op

hetzelfde feitencomplex als de eerder door klager tegen de arts ingediende klacht en

voorts dat klager in wezen klaagt over hetzelfde handelen van de arts als waarover al

eerder onherroepelijk is geoordeeld in de eindbeslissing van het Centraal Tuchtcollege

van 10 november 2015 (C2015.126).

2.7 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft het Regionaal

Tuchtcollege dan ook terecht het standpunt ingenomen dat er sprake is van de “ne bis

in idem” situatie. Klager kan dan ook niet in zijn klacht worden ontvangen.

(…)”

Uit de stukken blijkt dat de huidige door de gemachtigde van klaagster ingediende klacht over de behandeling van patiënt door aangeklaagde (en dan met name wat betreft de behandeling van het delier) conform voorgaande overweging van het Centraal Tuchtcollege, is gebaseerd op dezelfde feiten en gronden als die speelden in de eerdere klachtzaak. Nu al een onherroepelijke eindbeslissing is gewezen en door de gemachtigde van klaagster geen nieuwe feiten en/of omstandigheden zijn gesteld die een nieuwe behandeling rechtvaardigen, kan de klacht niet opnieuw worden behandeld. Op grond van arti­kel 51 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt klaagster dan ook niet in haar klacht ontvangen.

De beslissing :

Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar klacht.

Aldus beslist op 14 mei 2018 door:

mr. J. Recourt, voorzitter,

D.E. de Jong en dr. B. van Ramshorst, leden-arts,

bijgestaan door mr. C. Neve, secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter