ECLI:NL:TGZRAMS:2018:46 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/363

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:46
Datum uitspraak:	26-04-2018
Datum publicatie:	26-04-2018
Zaaknummer(s):	2017/363
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is dochter van een inmiddels overleden patiënt. Zij klaagt er onder meer over dat verweerder (uroloog) na de spoedopname van haar vader geen lichamelijk onderzoek heeft verricht en ondanks herhaald verzoek daartoe, haar vader geen aanvullende pijnstilling heeft gegeven. Verweerder voert verweer.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 31 juli 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

uroloog,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 27 november 2017 gehouden mondeling vooronderzoek;

- de brief van klaagster d.d. 6 december 2017 met de bijlagen;

- de brief van de gemachtigde van verweerder d.d. 22 december 2017.

De klacht is op de openbare zitting van 27 maart 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. De Groot, voornoemd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de dochter van de heer E, hierna patiënt te noemen. Patiënt heeft behandelingen ondergaan in het F, het G, het H en het I in verband met een gemetastaseerd hormoonrefractair prostaatcarcinoom. In het I is hij voorts sinds 2015 behandeld voor een gecompliceerde pneumonie en sinds 23 mei 2017 voor een trombosebeen. Behandelend arts in het I was dr. J, internist-oncoloog.

2.2 Op maandag 19 juni 2017 is patiënt door zijn huisarts gezien in verband met pijnklachten. De huisarts zou de volgende dag of de woensdag met een follow up komen over eventuele extra pijnbestrijding.

2.3 Dinsdag 20 juni 2017 is patiënt echter op de afdeling Spoedeisende Hulp van het I gezien in verband met hevige pijn in het rechterbeen en de onderbuik, een aanhoudende zwelling van het trombosebeen en een gezwollen scrotum en penis, moeilijk kunnen plassen en algehele malaise. De dienstdoende poortarts heeft na onderzoek van patiënt en overleg met verweerder – op dat moment dienstdoend uroloog – besloten tot een opname op de short stay afdeling Urologie. Als werkdiagnose werd een infectie van de testis gesteld. Patiënt kreeg een antibioticum (intraveneus). In het SEH-verslag staat een en ander – voor zover van belang – als volgt omschreven:

“Sinds gister gezwollen scrotum en penis, beiden iets pijnlijk maar met name rechter scrotum. Geen pijn bij plassen, gaat wel moeilijk door zwelling. (…) Afgelopen week af en toe temperatuursverhoging tot 38 graden gehad, niet lekker. (…)

Onderzoek

Algemene indruk Niet zieke, alerte man

(…)

Extremiteiten gezwollen rechterbeen tot aan rechtervoet met pitting oedeem en roodheid onscherp begrensd

Huid onscherp begrensde roodheid van penis mn rechterkant, scrotum rechts in lies rechts en bovenbeen tot aan bil 10x15 cm Wond rechterknieholte nu gesloten en rustig aspect

ONO globaal HSZ intact, kracht- en sensibiliteit intact, kracht rechterbeen niet getest ivm pijnlijk trombosebeen

(…)

WD

1 gezwollen pijnlijke scrotum en rode huid bij cellulitis (…) dd epididymo-orchitis, epididymitis

2 verlaagd kreatinine meest waarschijnlijk pre-renaal bij dehydratie bij verminderde orale intake, cave renaal bij Lutetium pPSA voor prostaatcarcinoom (…)

3 Anemie bij prostaatcarcinoom en iatrogene beenmergschade (…)

4 Paraneoplastische diepe veneuze trombose rechts, mgl ook longembolieen, wv innohep therapie gestart per 30 mei

Beleid (iom K, uroloog)

- opname shortstay (…)

- behandelbeperking B-niet reanimeren/niet beademen, rest wel

- allergisch voor (…)

1

- vandaag (21-6) echo scrotum

- starten antibiotica (…)

- urinekweek volgt

2

- Natrium en microalbumine/kreatinine ratio bepalen om pre-renaal vs renaal te bepalen

- na afname sediment 500cc NaCL 0 9% geven

- ev echo nieren overwegen indien verdenking renaal

3 nu onvoldoende anemie voor bloedtransfusie, graag vervolgen

4 continueren innohep en steunkousen ”.

2.4 Op 21 juni 2017 heeft verweerder patiënt beoordeeld. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen aanwijzingen voor een cellulitis of bijbalontsteking. Verweerder heeft aanvullend onderzoek aangevraagd in de vorm van een echografie van het scrotum. Tevens heeft hij een echografie van de nieren aangevraagd. Extra pijnmedicatie is op dat moment niet verstrekt. In de verslaglegging van de verpleegkundige is hierover het volgende genoteerd:

“(…) Neemt uit eigen beheer 6dd oxycontin 5mg in. Wil graag meer pijnmedicatie. Zou starten met pleister 2 weken geleden. Dit is tot op heden nog door geen enkele arts voorgeschreven. Dr. K wilde eerst wachten .”

2.5 De echo van het scrotum is in de loop van de middag (14.05 uur) gemaakt. In het verslag van de echo staat het volgende:

“(…) Beide testes tonen een homogeen aspect. Geen testistumor In de rechtertestis is geen duidelijke flow aantoonbaar. In linkertestis marginale flow Geen aanwijzing voor epididymitis

Inderdaad forse subcutane weke-delenzwelling zowel in scrotum als ter hoogte van de penis Geen separate vochtcollectie/abcessen Geen hydrocele”.

De echo van de nieren is eveneens gemaakt. In het verslag staat het volgende:

“(…) Flinke verwijding van rechternier. (…) Ook verwijding van proximale rechterureter. Helaas niet goed naar distaal te volgen. Geen aanwijzing voor concrement in het verzamelsysteem van de rechternier.

(…)

Conclusie

Geen aanwijzing voor nierstenen. Hydronefrose van de rechternier. Waarschijnlijk angiomyolipoom in de linkernier ”.

2.6 Aan het eind van de middag, rond 17.30 uur, heeft verweerder deze uitslag besproken met patiënt, de echtgenote van patiënt en klaagster. Dit gesprek verliep moeizaam; verweerder kon een aantal vragen niet beantwoorden, omdat die te maken hadden met de uitgebreide voorgeschiedenis van patiënt in diverse ziekenhuizen en verweerders kennis van het uitgebreide dossier op dat moment niet toereikend was.

2.7 Verweerder heeft na het gesprek pijnmedicatie voorgeschreven in de vorm van Fentanyl pleisters. Rond 19.00 uur heeft dr. J, de internist-oncoloog, patiënt bezocht.

2.8 Verweerder heeft de bevindingen en acties van 21 juni 2017 als volgt in de decursus (aangemaakt om 12.53 uur) gezet:

“Bevindingen

A/geen pijn in de balzak, mogelijk steekjes in de rechter bal is aangekomen, houdt vocht vast O/oedeem peno-scrotaal en suprapubisch, geen roodheid Scrotaal gda palpabel, gering hydrocvele vocht Lab eGFR 31 Echo geen epididymits, wel hydronefrose rechts uitgebreid besproken met pt, echtgenote en dochter lastige situatie met kastje en muur, tussen G, H, huisarts en baars ik ben sinds vandaag nieuw in deze situatie reden voor zorgen laatste tijd is pijn in de rug bij bekende meta’s, wil een pleister en reden voor seh bezoek gisteren is plotse toename van de zwelling van de penis uitleg over de uitslagen

Conclusie

Opname verdenking epididymitsi of urogenitale cellulitis, wsch echter oedeem (bij trombosebeen?) zonder urologische oorzaak Als toevalsbevinding wel hydronefrose vd rechter nier, dit wordt verder geanalyseerd

Beleid

Morgen lab herhalen Morgen CT-blanco-abd ivm de hydronefrose Collega J lopopt langs bij pt Start Fentanyl 25mg pleisters, oxycodon 5mg zonodig ”.

2.9 Verweerder heeft patiënt overgedragen aan zijn collega, nadat hij zelf nog een CT-onderzoek van de buik had aangevraagd. Deze CT-scan is op 22 juni 2017 gemaakt. In het verslag van dit onderzoek staat het volgende:

“Conclusie

Tumorweefsel rechts aan de binnenkant van het bekken en het sacrum waarbij de vaatstructuren worden omgeven door tumor De arteriele structuren worden niet gecomprimeerd maar in de veneuze structuren iliacaal aanwijzingen voor thrombus wat waarschijnlijk deels de stuwing in het rechterbeen kan verklaren, samen met mogelijk lymfogene stuwing Uittredende zenuwen vanuit sacrum (…) kunnen hier eveneens zijn aangedaan en mogelijk pijnklachten verklaren als die aanwezig zijn

(…) ”.

Er is vervolgens overleg geweest tussen de collega van verweerder en dr. J, de internist-oncoloog. Besproken is dat er op dat moment geen indicatie was om de nier met spoed te draineren. Patiënt zou eerst worden overgenomen door de afdeling Oncologie. Deze overname heeft diezelfde dag plaatsgevonden.

2.10 Op 23 juni 2017 is het besluit genomen om de nier (toch) te draineren middels een JJ-ureterstent. Daaraan voorafgaand heeft overleg plaatsgevonden tussen verweerder, de arts-assistent oncologie en dr. J, de internist-oncoloog.

2.11 De ingreep voor het plaatsen van de JJ-ureterstent vond plaats op 23 juni 2017. De ingreep is verricht door verweerder als dienstdoend uroloog. Bij de contrast-studie bleek van een sterk vernauwde distale ureter.

2.12 Verweerder heeft na de ingreep telefonisch contact opgenomen met klaagster en heeft haar van het verloop op de hoogte gebracht. Verweerder is daarna niet meer betrokken geweest bij de behandeling van patiënt.

2.13 Patiënt is op 17 augustus 2017 overleden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. geen anamnese en lichamelijk onderzoek heeft uitgevoerd na de spoedopname van patiënt;

2. meerdere keren aangaf het medisch dossier niet te hebben gelezen en dat pas na 48 uur na opname van plan was te doen;

3. pijnmedicatie weigerde zonder anamnese, lichamelijk onderzoek of het lezen van het dossier, terwijl de pijn een reden was van de spoedopname;

4. expliciet weigerde de behandelend internist-oncoloog te betrekken, ondanks meerdere verzoeken van klaagster en de klinische presentatie bij opname;

5. zonder anamnese, lichamelijk onderzoek of het lezen van het dossier oordeelde dat er geen indicatie was voor opname en dat het geen prioriteit had.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klaagster heeft een aantal klachtonderdelen geformuleerd, die leiden tot de vraag of verweerder de vader van klaagster op 21 juni 2017 de juiste zorg heeft gegeven. Het college zal de klachtonderdelen dan ook gezamenlijk behandelen en beoordelen of verweerder bij de zorgverlening aan patiënt de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Daarbij is van belang te benadrukken dat het college bij die beoordeling moet afgaan op hetgeen klaagster en verweerder ter zitting naar voren hebben gebracht en bij verschil van mening over een gebeurtenis belangrijke betekenis moet toekennen aan hetgeen in het medisch dossier is genoteerd, tenzij er aanwijzingen zijn dat het genoteerde onjuist is.

5.2 Met inachtneming van het voorgaande stelt het college vast dat patiënt op 20 juni 2017 met een acuut urologisch probleem werd gepresenteerd op de afdeling SEH van het I. Het college stelt voorts vast dat klaagster en verweerder een verschillende lezing hebben van de feitelijke gang van zaken op 21 juni 2017, de dag na de opname. Het college acht het gezien het medisch dossier – de decursus en de echoverslagen –, en de toelichtingen ter zitting aannemelijk dat verweerder patiënt ’s ochtends, of in de loop van de ochtend, heeft gezien en lichamelijk heeft onderzocht en de nodige onderzoeken heeft aangevraagd. Verweerder heeft zich daarbij gezien zijn verslaglegging geconcentreerd op het urologisch probleem dat op dat moment op de voorgrond stond: een zwelling van de penis en het scrotum. Verweerder heeft na onderzoek een echo-onderzoek aangevraagd, welk onderzoek op 14.05 uur is gemaakt. Uit dit onderzoek volgde niet zozeer een probleem van de penis en het scrotum als wel een probleem ter plaatse van de rechternier. Dat probleem – er was sprake van hydronefrose – werd als zorgelijk beoordeeld en was voor verweerder reden voor (de aanvraag van) een aanvullend CT-onderzoek dat de dag erna plaatsvond. Ook was er op dat moment aanleiding om de behandelend internist-oncoloog bij de behandeling te betrekken. Deze heeft patiënt op 21 juni 2017 omstreeks 19.00 uur gezien en de behandeling op 22 juni 2017 na de uitslag van de CT-scan overgenomen.

5.3 Voormelde feiten op zichzelf beschouwd bezien, komt het college tot het oordeel dat verweerder als uroloog ten aanzien van het type urologisch probleem dat zich kort voor 21 juni 2017 aandiende juist en zorgvuldig heeft gehandeld. Verweerder is gezien de klachten uitgegaan van de werkdiagnose epididymitis of urogenitale cellulitis en heeft zijn onderzoek daarop gericht. Verweerder heeft daarbij oog gehad voor de voorgeschiedenis van patiënt; toen de oncologische problematiek op de voorgrond trad heeft verweerder de internist-oncoloog erbij geroepen en de behandeling kort erna overgedragen.

5.4 Hoewel het college begrijpt dat het niet direct geven van (extra) pijnmedicatie) onbegrip heeft veroorzaakt, ziet het college hierin geen verwijtbaar gedrag. Verweerder moest zoveel weten dat hij een diagnose kon stellen, maar hoefde nog niet op de hoogte te zijn van de volledige voorgeschiedenis. Patiënt werd primair elders werd behandeld voor zijn prostaatcarcinoom en verweerder diende de relevante informatie te verzamelen. Voorts kon van verweerder op dat moment nog niet worden verlangd dat hij pijnmedicatie voorschreef; het is van belang eerst te weten welke aandoening de pijnklachten veroorzaakt en daar komt bij dat verweerder een andere indruk had gekregen van de urgentie van de pijnbestrijding. Toen verweerder wel doordrongen was van de mate van pijn en wist dat hij zonder risico meer pijnbestrijding kon voorschrijven, heeft hij dat gedaan in de vorm van Fentanyl pleisters, zo blijkt uit het medisch dossier.

5.5 Een en ander leidt tot de conclusie dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af;

Aldus beslist door:

mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,

dr. W.F.R.M. Koch, J.C. van der Molen en dr. C.M.F. Kruijtzer, leden-artsen,

mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

bijgestaan door mr. A. Kerstens , secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 26 april 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter