ECLI:NL:TGZRAMS:2018:45 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/265

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:45
Datum uitspraak:	06-03-2018
Datum publicatie:	06-03-2018
Zaaknummer(s):	2017/265
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een uroloog, ingediend door de dochter van de patiënt. Klaagster verwijt de uroloog onzorgvuldig te hebben gehandeld jegens haar vader door (onder andere) geen onderzoek te doen naar een PSA-waardes en dat hij achtergehouden heeft dat haar vader kanker had. Verweerder voert verweer.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 14 juli 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

uroloog,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. drs. S. Slabbers, jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 11 oktober 2017 gehouden vooronderzoek.

De klacht is op 30 januari 2018 op een openbare zitting te Amsterdam behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. drs. Slabbers voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de dochter van de heer E, geboren op oktober 1926, thans 91 jaar oud (hierna: patiënt). Patiënt heeft met de klacht ingestemd en klaagster gemachtigd om namens hem op de zitting te spreken.

2.2 Verweerder is uroloog in een ziekenhuis en sinds 2015 uroloog van patiënt. Patiënt is sinds 2001 in dat ziekenhuis onder behandeling bij de afdeling urologie. Patiënt heeft een medische voorgeschiedenis met nierfunctieproblemen en een herseninfarct. Toen patiënt in 2001 met plasklachten bij de afdeling urologie kwam, werd een PSA-waarde gemeten van 28 µg/L. In 2001 en 2006 zijn biopten genomen van de prostaat; in beide gevallen werd geen maligniteit aangetoond.

2.3 Na uitvoering van prostaatbiopten is patiënt in 2006 als gevolg hiervan tweemaal kort na elkaar opgenomen geweest met een ernstige ontsteking. Blijkens het medisch dossier was het PSA in 2007 stabiel in vergelijking met 2001. In 2008 bleek het PSA van patiënt gestegen te zijn tot 30 µg/L. De toenmalige uroloog besloot geen verder onderzoek te doen.

2.4 In 2009 is de huisarts van patiënt als volgt geïnformeerd door de toenmalige uroloog van patiënt:

Het PSA stijgt langzaam van 25 in tweeënhalf jaar naar 42. De verdubbelingtijd is groter dan 3 jaar.

Gezien de leeftijd van patiënt heeft het op dit moment niet zoveel therapeutische consequenties. Bij klachten zien we hem graag retour. Over een jaar doen we weer een PSA controle.

2.5 In 2010 is patiënt in verband met plasklachten geopereerd aan zijn prostaat (TURP) door een collega van verweerder. Het weefselonderzoek liet geen prostaatkanker zien. De huisarts is hierover als volgt geïnformeerd:

Opvallend bij hem is wel een PSA die wat verhoogd is, rond de 40, maar dit is al 1,5 jaar zo en hij heeft geen klinische consequenties.

Hij werd hier uit verdere controle ontslagen. Ik adviseerde hem wel bij botpijnen of eventueel een verminderd mictiepatroon contact met ons of de huisarts op te nemen.

2.6 In 2015 kwam patiënt onder behandeling van verweerder, wederom vanwege plasklachten. De PSA-waarde was 125 µg/L. Blijkens het medisch dossier gaf patiënt aan geen specifieke klachten te hebben. In verband met de plasklachten heeft verweerder in februari 2016 een prostaatoperatie uitgevoerd via de plasbuis (TURP). Er is geen onderzoek verricht op het bij deze operatie weggehaalde weefsel. In de status is daarover opgenomen:

TURP, gezien VG en leeftijd geen PA.

2.7 Op 6 april 2017 is een skeletscintigrafie verricht waarbij het beeld werd gezien van afwijkingen passend bij multipele uitzaaiingen; daarna is op 12 april 2017 een CT abdomen verricht, waarbij een haardvormige laesie in de rechter nier werden geconstateerd. Op 14 april 2017 heeft verweerder aan patiënt en klaagster medegedeeld dat patiënt lijdt aan prostaatkanker met uitzaaiingen in de botten. Diezelfde dag heeft klaagster over de behandeling van patiënt door verweerder een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis (welke door de klachtencommissie ongegrond is verklaard). Verweerder heeft de uitslag over de verdenking op een niertumor niet aan patiënt medegedeeld.

2.8 Op 10 mei 2017 heeft verweerder aan patiënt een brief geschreven waarin hij ingaat op de door klaagster op 14 april 2017 ingediende klacht. Inmiddels is patiënt in behandeling bij een uroloog in een ander ziekenhuis.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij:

1. bewust geen weefselonderzoek heeft laten doen tijdens de TURP in 2016;

2. geen onderzoek heeft gedaan in 2015 toen het PSA gestegen bleek te zijn van 45 (2010) naar 125;

3. patiënt behandeling heeft onthouden vanwege zijn leeftijd;

4. de familie van patiënt niet op de hoogte heeft gesteld van de prostaatkanker die al ruim 16 jaar aan de gang zou zijn;

5. wist dat patiënt prostaatkanker had, maar hem dat niet heeft medegedeeld;

6. op 14 april 2017 heeft geweigerd de uitslag van onderzoeken, die door de waarnemend huisarts zijn aangevraagd, aan klaagster te verstrekken;

7. informatie heeft achtergehouden over een niertumor;

8. de privacy van patiënt heeft geschonden door contact te zoeken met zijn huidige behandelaar: hij heeft de naam van de huidige behandelaar achterhaald door de computer te raadplegen;

9. aan patiënt verkeerde medicatie heeft voorgeschreven: hij heeft fesoterodine (Toviaz) voorgeschreven, maar dat geneesmiddel mocht niet worden genomen in geval van problemen met de nieren en botten. De nieren en botten van patiënt zouden hierdoor extra schade hebben geleden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Klachtonderdelen 1, 2 en 3

5.2 Klachtonderdelen 1, 2 en 3 zien in de kern op het door verweerder gevolgde beleid ten aanzien van onderzoek en behandeling van patiënt met betrekking tot zijn prostaat doch bovenal op de klinische verdenking op prostaatcarcinoom welke verweerder heeft gehad. Verweerder heeft er, samengevat, voor gekozen om in de onderhavige situatie af te zien van verdere behandeling en nader onderzoek. Het college acht het afzien van behandeling op zichzelf, gegeven de afwegingen die verweerder daarbij terecht heeft gemaakt, te weten de leeftijd en conditie van de patiënt alsmede het ontbreken van klachten (tot medio 2016), niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.3 Het is in de beroepsgroep gebruikelijk een afweging te maken betreffende de gevolgen van onderzoek en behandeling van prostaatcarcinoom afgezet tegen de te verwachten voordelen voor de patiënt, daarbij rekening houdend met: de incidentie/prevalentie en het natuurlijk beloop van prostaatcarcinoom op hoge(re) leeftijd, co-morbiditeit, en aan- of afwezigheid van klachten. Bij het door hem gekozen beleid was verweerder niet gehouden tot nader onderzoek als bedoeld in de klachtonderdelen 1 en 2, aangezien de uitkomst van dat onderzoek geen meerwaarde zou hebben gehad in het licht van het door verweerder ingezette traject. Het niet laten verrichten van PA-onderzoek op het verwijderde prostaatweefsel bij de TURP in 2016 past dan ook in het door verweerder gekozen beleid. Het college kan de motivering van verweerder volgen dat (mede gezien de diverse diagnostische uitslagen in het verleden) bij patiënt zeer wel mogelijk sprake was van een niet-klinisch relevant prostaatcarcinoom welke kon passen bij de leeftijd en welke bij het ontbreken van klachten geen therapeutische consequenties zou hebben.

5.4 Het college stelt vast dat de Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom van de Nederlandse Vereniging voor Urologie Versie 2 (definitief, april 2015), verder te noemen ‘de Kwaliteitsnormen’, een duidelijk handvest is voor de behandeling van patiënten met (een verdenking op) prostaatkanker. In punt 1 van deze Kwaliteitsnormen wordt het belang van de Richtlijn Prostaatcarcinoom (hierna: de Richtlijn) vastgelegd, en tevens de eis om duidelijk aan patiënt uit te leggen wat de moverende redenen zijn indien van deze Richtlijn (en de Kwaliteitsnorm Prostaatcarcinoom) wordt afgeweken en dit eenduidig in het medisch dossier van de patiënt vast te leggen. Het college is zich ervan bewust dat de voornoemde Kwaliteitsnormen en de Richtlijn voornamelijk gaan over actief handelen en niet over het afzien daarvan. Het objectief vaststellen van de diagnose prostaatcarcinoom middels PA-onderzoek (via prostaatbiopten of anderzins) is de basis van de Richtlijn. Het niet verkrijgen van een PA-diagnose prostaatcarcinoom wijkt derhalve af van de Richtlijn en de Kwaliteitsnormen. Met betrekking tot behandeling (klach tonderdeel 3) wordt in de Kwaliteitsnormen en de Richtlijn gesteld dat de behandelopties worden besproken met patiënt aan de hand van de PA-uitslag. Indien op voorhand door de behandelaar een keuze wordt gemaakt om niet te behandelen (of behandeling af te raden), ligt het evenwel in de lijn ook geen diagnostiek naar prostaatcarcinoom uit te voeren. Het college concludeert op grond van de in de onderhavige procedure gegeven toelichting door verweerder en gelet op het bovenstaande dat deze afwijking van de Richtlijn in de gegeven omstandigheden op zichzelf begrijpelijk en verdedigbaar is. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook geen sprake. Hieruit volgt dat de klachtonderdelen 1, 2 en 3 falen.

Klachtonderdelen 4 en 5

5.5 Klachtonderdeel 5 ziet op de informatievoorziening aan patiënt omtrent de (verdenking van) prostaatkanker. Bij de beoordeling hiervan staat het volgende voorop. Uitgangspunt is dat de patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling. Om rechtsgeldig toestemming te geven, heeft de patiënt goede informatie nodig. Daarom moet een arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informatie geven over het voorgenomen onderzoek of de voorgestelde behandeling. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste zijn het ‘informed consent’. Informed consent betekent allereerst dat de arts de patiënt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze informeert over de voorgestelde onderzoeken en daaruit voortvloeiende mogelijke behandeling en de verwachte voor- en nadelen daarvan. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven mogelijk zijn. De arts mag pas met de behandeling starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven.

5.6 Bovendien is in de Kwaliteitsnormen ten aanzien van diagnostiek en behandeling, waaraan in overweging 5.4. reeds werd gerefereerd, het volgende opgenomen:

Ten aanzien van de diagnostiek, behandeling en follow up heeft de uroloog de Nederlandse richtlijn voor de behandeling van prostaatkanker tot zijn beschikking. Indien de uroloog afwijkt van de meest recente richtlijn prostaatcarcinoom […]:

· motiveert hij/zij dat naar de patiënt;

· noteert hij/zij het afwijkende beleid en de bijbehorende motivatie in het dossier van de patiënt.

Ten aanzien van de behandeling is in de Kwaliteitsnormen onder meer het volgende opgenomen:

Aan de hand van de PA-uitslag dienen de verschillende mogelijkheden voor relevante behandelopties te worden besproken.

5.7 Klaagster stelt dat verweerder vóór april 2017 niet met patiënt heeft gesproken over de mogelijkheid van aanwezigheid van prostaatkanker. Klaagster betreurt dit aangezien patiënt daardoor ook niet in de gelegenheid is geweest om inspraak te hebben in het door verweerder ingezette beleid ten aanzien van het afzien van nader onderzoek en behandeling. Verweerder betwist deze stelling en voert aan dat hij patiënt conform de Kwaliteitsnormen heeft geïnformeerd. Zoals verweerder ter zitting heeft erkend, heeft hij geen aantekeningen gemaakt in het medisch dossier waaruit de door hem gestelde gespreksvoering blijkt.

5.8 Het college stelt voorop dat de in 5.5 bedoelde informatieplicht van verweerder jegens patiënt tevens gold ten aanzien van de keuze van verweerder om áf te zien van onderzoek en behandeling. Deze informatie zou patiënt immers in staat hebben gesteld desgewenst verweerder nader te bevragen over zijn voorgenomen beleid dan wel een discussie hierover aan te gaan met verweerder, en – indien verweerder zou persisteren bij zijn beleidskeuze – zich eventueel te wenden tot een andere arts voor een second opinion.

Deze plicht gold temeer nu verweerder, op onderdelen, afweek van de Richtlijn en de Kwaliteitsnormen, hetgeen hem ook overeenkomstig de Kwaliteitsnomen noopte tot een gemotiveerde informatieplicht jegens patiënt. De informatieplicht zag tevens op de keuze van verweerder om af te zien van het laten verrichten van PA-onderzoek op het verwijderde prostaatweefsel bij de TURP in 2016. Aangezien PA-onderzoek van verkregen weefsel in beginsel dient te worden verricht teneinde diagnostische en/of therapeutische overwegingen te kunnen maken, dient in het geval daarvan wordt afgezien een duidelijke motivering naar de patiënt te worden gegeven. Dat het beleid van verweerder, als door hem is overwogen en ingezet, door het college op zichzelf lege artis w w ordt geacht, laat deze informatieplicht onverlet.

5.9 Het college is van oordeel dat verweerder de stelling van klager dat patiënt niet terzake is geïnformeerd onvoldoende heeft betwist. Redengevend daarvoor is het volgende. Verweerder heeft zijn verweer niet onderbouwd met gespreksverslagen terzake in het medisch dossier. Ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Deze is dan ook van wezenlijk belang voor een goede beoordeling van het professionele handelen van een arts. Naar het oordeel van het college valt onder deze dossierplicht tevens de vastlegging van de met de patiënt gevoerde gesprekken over (mogelijke) diagnose en beleid ten aanzien van (afzien van) onderzoek en behandeling. Dit klemt temeer gezien nu in de onderhavige situatie is afgeweken van de Richtlijn en de Kwaliteitsnormen in dat geval expliciet verplichten tot motivering naar de patiënt en vastlegging daarvan in het medisch dossier.

Over het niet voldoen aan de medische dossierplicht wordt niet geklaagd. Dit neemt niet weg dat, nu verslaglegging terzake ontbreekt, het handelen van verweerder niet kan worden beoordeeld. In het onderhavige geval leidt dat ertoe dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat verweerder de desbetreffende informatie heeft verstrekt aan patiënt. Dit betekent dat klachtonderdeel 5 slaagt.

5.10 Klachtonderdeel 4 ziet op de informatievoorziening aan de familie van patiënt omtrent de prostaatkanker. Dit klachtonderdeel faalt. Gegeven de wilsbekwaamheid van de patiënt ten tijde van de consulten met verweerder, rustte op verweerder geen verplichting om diens familie te informeren. Verweerder was dus niet gehouden om klaagster, die vaak in de wachtkamer zat tijdens consulten, bij zijn gesprekken met patiënt te betrekken.

Klachtonderdelen 6 t/m 9

5.11 Ten aanzien van klachtonderdeel 6 heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat het voor hem onduidelijk is op welke onderzoeken hier wordt gedoeld. Hij geeft aan in ieder geval de uitslag van de botscan te hebben besproken en te hebben verteld dat het eerder geuite vermoeden op uitgezaaide prostaatkanker juist was. De echografie die de huisarts had laten maken was, getuige de aantekening van zijn collega-uroloog, al in een eerder consult ter sprake geweest. In het licht van dit gemotiveerde verweer is dit klachtonderdeel onvoldoende specifiek onderbouwd, zodat het faalt.

5.12 Klachtonderdeel 7 betreft de niertumor. Klaagster heeft aangegeven pas bij behandeling in het andere ziekenhuis bekend te zijn geworden met het bestaan van de niertumor van patiënt (de precieze datum hiervan is het college niet bekend). Het college overweegt dat uit het radiologieverslag van 12 april 2017 blijkt dat sprake is van een niertumor in de bovenpool van de rechternier, en dat een maligniteit waarschijnlijk is, althans niet kan worden uitgesloten. Verweerder heeft de (verdenking op) de niertumor niet medegedeeld aan patiënt, naar eigen zeggen omdat hij deze uitslag op 14 april 2017 (de dag waarop hij patiënt en klaagster informeerde over de uitgezaaide prostaatkanker) nog niet had en diezelfde dag door klaagster een klacht tegen hem was ingediend. Het college acht het invoelbaar dat verweerder tijdens het gesprek van 14 april 2017, zo hij toch wél op de hoogte was van de uitslag van de CT-scan, niet met patiënt heeft gesproken over de niertumor, gezien onder meer de aard van dat gesprek. Dat hij naar zijn mening geen behandelrelatie meer had met patiënt doet aan zijn zorgplicht terzake jegens patiënt niet af. Onenigheid over de behandeling laat onverlet dat hij, zodra hij met deze uitslag bekend was geraakt, zelf patiënt alsnog had dienen te informeren, dan wel op zijn minst de huisarts of een collega-uroloog (eventueel in een ander ziekenhuis) had dienen te benaderen (mondeling of schriftelijk) met het verzoek om nadere aandacht voor deze afwijking, en met aantekening hiervan in het medisch dossier. Door hiervan af te zien, heeft verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het college is van mening dat verweerder zich actief had moeten inspannen om de bevinding van een tumor in de rechternier van patiënt aan patiënt en/of zijn andere (eventuele toekomstige) behandelaars specifiek onder de aandacht te brengen. Klachtonderdeel 7 slaagt.

5.13 Ten aanzien van klachtonderdeel 8 heeft verweerder aangegeven dat het voor hem tot 27 juni 2017 onduidelijk was door wie patiënt verder behandeld zou worden. Tijdens de hoorzitting van de klachtencommissie van het ziekenhuis wilde klaagster niet vertellen wie de nieuwe behandelaar van patiënt was. Op 27 juni 2017 ontving verweerder uit het andere ziekenhuis een verzoek om informatie en daarin was de naam van de aanvragend uroloog opgenomen. Desgevraagd heeft verweerder toestemming gegeven voor toezending van de gevraagde gegevens. Verweerder geeft aan op geen enkele manier contact te hebben gezocht met de collega uit het andere ziekenhuis. In het licht van dit gemotiveerde verweer is dit klachtonderdeel onvoldoende specifiek onderbouwd, zodat het faalt.

5.14 Ten aanzien van klachtonderdeel 9 is het college van oordeel dat het in deze situatie, gelet op de gezondheidstoestand van patiënt en gegeven de stand van de wetenschap, verdedigbaar was om fesoterodine (Toviaz) 4 mg voor te schrijven. Verweerder heeft terzake dus lege artis gehandeld. Dit klachtonderdeel faalt.

5.15 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is, te weten de klachtonderdelen 5 en 7. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt had behoren te betrachten. Ter beoordeling van de passendheid van de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Verweerder heeft op twee vlakken zijn informatieplicht jegens patiënt geschonden, te weten ten aanzien van

-de beleidskeuze omtrent de prostaatkanker, te weten verder onderzoek en behandeling, en

-de verweerder bekende (verdenking op) een niertumor.

Het adequaat informeren van patiënten is van groot belang als onderdeel van een goede hulpverlening, ook indien het in te zetten beleid op zichzelf juist is, zoals in het onderhavige geval is geoordeeld ten aanzien van de prostaat.

Verweerder heeft zich ter zitting toetsbaar opgesteld. Hij heeft zich rekenschap gegeven van zijn verantwoordelijkheid terzake van genoemde informatieplicht. Ook heeft hij erkend dat zijn dossiervorming ten aanzien van de gespreksvoering met patiënten, onder wie onderhavige patiënt, tekortschoot. Hij heeft aangegeven dat hij zich dit heeft aangetrokken en dat hij dit aan het verbeteren is voor hemzelf en ook binnen de vakgroep als geheel.

Alles overziend, zal het college verweerder een waarschuwing opleggen.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdeel 5 gegrond;

- verklaart klachtonderdeel 7 gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van een waarschuwing op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact alsmede het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

mr. P.J. van Eekeren, voorzitter,

dr. W.F.R.M. Koch, J.C. van der Molen en J.I. van der Spoel, leden-arts,

mr. drs. C. van Glabbeek, lid-jurist,

bijgestaan door mr. J.W. Rouwendal, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 maart 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter