ECLI:NL:TGZRAMS:2018:44 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/468

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:44
Datum uitspraak:	26-04-2018
Datum publicatie:	26-04-2018
Zaaknummer(s):	2017/468
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient de klacht in namens haar overleden echtgenoot. Klaagster verwijt de internist het missen van de diagnose lymfogene metastasen en longcarcinoom, waaraan haar echtgenoot uiteindelijk is overleden. Verweerder voert verweer.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEI DSZORG AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 20 december 201 7 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k 1 a a g s t e r,

gemachtigde: mr. KJ. Nijman-Weninger, advocaat te Alphen aan de Rijn, mede namens C,

tegen

D,

internist-intensivist,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken: het klaagschrift, met de bijlagen;

het verweerschrift, met de bijlagen;

de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

de brief van de gemachtigde van klaagster van 6 maart 2018;

de brief van de gemachtigde van klaagster van 9 maart 2018 met de bijlagen.

De klacht is op de openbare zitting van 27 maart 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door mr. Nijman-Weninger, voornoemd. Verweerder werd bijgestaan door mr. Nunes, voornoemd. Mr. Nijman-Weninger en mr. Nunes hebben ieder een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de echtgenote van de heer C, geboren mei 1951, hierna patiënt te noemen.

2.2 Verweerder is sinds 1988 internist. Verweerder is thans als internist-intensivist werkzaam bij het F te E (hierna: het F).

2.3 Op 11 januari 2016 zag verweerder patiënt op verwijzing van de huisarts voor het eerst op het spreekuur van de polikliniek interne geneeskunde van het F vanwege

pijnklachten op de borst. Verweerder heeft nader onderzoek in de vorm van een CT-scan van de thorax en laboratorium- en cardiologisch onderzoek (ECG) ingezet.

De op 12 januari 2016 van de thorax van patiënt gemaakte CT-scan is beoordeeld door de radioloog. I n het radiologieverslag is vermeld:

"Geen ossale afwijkingen aan de ribben te zien. Emfysemateus longbeeld met enkele bul/ae en een blebs in beide longtoppen. Tevens restafwijkingen beide longtoppen. Er is een kleine intrapulmonale lesie in de rechterbovenkwab met een diameter van 15 mm. Vervolgen?

Geenlymfekliervergroting. "

2.4 Verweerder heeft op 18 januari 2016 telefonisch contact opgenomen met patiënt. Omdat de lab-uitslagen, de uitslag van het cardiologisch ECG-onderzoek en de CT-scan geen verklaring voor de pijnklachten van patiënt opleverden en de pijnklachten verder waren toe­ genomen, heeft verweerder een PET-scan aangevraagd bij het G.

2.5 Op 1februari 2016 is de PET-scan in het G bij patiënt gemaakt.

2.6 Op 4 februari 2016 zag verweerder patiënt opnieuw op de polikliniek van het F. Verweerder heeft in de decursus genoteerd:

"Anamnese: Pijn neemt mogelijk iets af. PET-scan: geen afwijkingen! Conclusie: Onverklaarde sternale pijnklachten. Geen interne pathologie aantoonbaar. Beleid: expectatief. verwijzing pijnpolikliniek."

2.7 Bij brief van 2 februari 2016 heeft het G aan verweerder onder meer het volgende over de uitslag van de PET-scan bericht:

"Matig intense FDG opname laesie rechter bovenkwab, verdacht voor maligniteit. Intense FDG opname in vergrote lymfklieren/conglomeraat mediastinaal en hilair beiderzijds, als bovenomschreven dd metastasen, lymfoom?" Deze brief is op verzoek van klaagster op 3 februari 2016 om 15.10 uur door het G naar het F gefaxt.

2.8 Bij brief van 4 februari 2016 heeft verweerder aan de huisarts van patiënt bericht over het consult van die dag en dat op de PET-scan geen afwijkingen waren gezien.

2.9 Op 11 februari 2016 werd door de MDL-arts een gastroscopie bij patiënt uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen werden gezien.

2.10 Patiënt is enkele weken later voor een second opinion gezien in het H. Op 1 maart 201 6 bleek, nadat de uitsla­ gen van de CT-scan en de PET-scan door het H waren opgevraagd, aldaar dat de uitslag van de PET-scan een afwijking in de long alsmede afwijkende lymfeklieren in de borstholte beschreef. De MDL-arts van het H heeft op 1 maart 201 6 telefonisch contact met een collega van verweerder gehad om hem deze uitslag van de PET-scan mee te delen. Verweerder kreeg dit via zijn collega te horen en heeft diezelfde dag telefonisch contact gehad met pati­ ënt.

Verweerder heeft op 1maart 2016 in de decursus genoteerd:

"Patient heeft second opinion in H aangevraagd. Naar nu blijkt is PET verslag anders dan eerste mondelinge verslag wat in de brief staat. Er is een mogelijke longlaesie en een klier­ pakket. Ik heb patient hierover gebeld en de uitslag alsnog meegedeeld. Verder zal ik kijken hoe communicatie met afdeling nucleire loopt."

Op 3 maart 2016 heeft verweerder opnieuw telefonisch contact gezocht en heeft hij met klaagster gesproken (omdat patiënt door verlamming van zijn stembanden door de tumor zijn stem was verloren).

2.11 Op 8 maart 2016 heeft de radioloog het radiologieverslag van de CT-scan van 12 januari 2016 aangepast. Aan dit verslag heeft de radioloog toegevoegd:

"Correctie verslag 03-03-2016

Retrospectief meerdere lymfeklieren in het mediastinum superium station 7 en 4 R en 4 L, mogelijk ook station 1 O".

2.12 Op 11 maart 2016 is patiënt met spoed opgenomen in het H. Uit de op die dag genomen biopten blijkt dat er sprake is van primaire longkanker (niet kleincellig) met uit­ zaaiingen naar de lymfeklieren. Op 18 maart 2016 wordt de levensverwachting van patiënt ingeschat op enkele dagen. Patiënt is ontslagen uit het H en naar huis gebracht. Patiënt heeft die dag het F schriftelijk aansprakelijk gesteld. Patiënt is op 20 maart 201 6 thuis overleden.

2.13 Het F heeft een calamiteitenonderzoek ingesteld en het calamiteitenrapport

d.d. 31 mei 2016 op 14 juni 2016 naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg gestuurd.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. een diagnose heeft gemist, de CT-scan niet met contrastvloeistof heeft laten uitvoe­ ren, geen spoed PET-scan heeft aangevraagd en de fax van het G van 2 februari 2016 niet heeft gezien (voorafgaand aan het consult van 4 februari 2016);

2. op onprofessionele wijze zijn praktijk voert (geen controle op binnengekomen stuk­ ken, de huisarts van patiënt op 9 en 10 februari 2016 niet heeft teruggebeld);

3. gedrag heeft getoond dat een professionele arts onwaardig is (klaagster en patiënt niet serieus heeft genomen, de uitslag van de PET-scan niet persoonlijk met patiënt heeft besproken, de fout heeft afgeschoven op het G, terwijl er volgens het G nooit telefonisch contact met verweerder is geweest naar aanleiding van de PET-scan).

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Vooropgesteld wordt dat het overlijden van de echtgenoot van klaagster een tragische gebeurtenis is. Het college heeft daar oog voor, maar zal dienen te beoordelen of verweerder van zijn handelen of nalaten een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Bi j de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar

om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van

een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. I n dat kader oordeelt het college als volgt.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel.

Volgens klaagster heeft verweerder op 4 februari 201 6 geen telefonisch contact opgenomen met het G om de uitslag van de PET-scan te vernemen.

Het college heeft gezien de aantekening van verweerder in de decursus op 4 februari 2016 "PET-scan: geen afwijkingen!",welke aantekening is herhaald in de brief van verweerder aan de huisarts van patiënt van dezelfde datum en de ter terechtzitting besproken omstandigheid dat niet valt in te zien op welke basis verweerder deze aantekening zou hebben gemaakt indien deze (achteraf onjuiste) uitslag niet tot hem was gekomen de overtuiging gekregen

dat verweerder deze (achteraf onjuiste) uitslag telefonisch van het G heeft vernomen. Dat verweerder er geen werk van heeft gemaakt om te onderzoeken met welke specialist van het G hij heeft gesproken, maakt dit niet anders. Verweerder heeft per e-mail contact opgenomen met de afdeling nucleaire geneeskunde van het G om te achterhalen hoe dit zo kon zijn misgelopen teneinde dit in de toekomst te voorkomen en heeft zich daar­ bij niet geconcentreerd op het achterhalen van de persoon die hij aan de telefoon heeft ge­ had. Dat verweerder de brief van het G van 2 februari 2016, waarvan is komen vast te staan dat deze op 3 februari 2016 om 15.10 door het G aan het F is gefaxt en op het moment dat verweerder op 4 februari 2016 met patiënt en klaagster sprak reeds was

ingevoerd in het EPD van patiënt, niet heeft gezien duidt op een gebrek in de organisatie van het ziekenhuis, maar kan verweerder niet persoonlijk worden verweten. Dat verweerder naderhand -nadat hij patiënt en klaagster op 4 februari 201 6 had gesproken- niet op zoek is gegaan naar de brief van het G met de uitslag van de PET-scan kan verweerder evenmin worden verweten nu hij de uitslag reeds telefonisch had vernomen. Dit geldt ook voor het niet openen van het tabblad in het EPD waar uitslagen worden opgeslagen. Verweerder heeft toegelicht dat bij het openen van het EPD van een patiënt niet zichtbaar is dat een nieuw document is toegevoegd.

Verweerder heeft voorts uiteengezet dat de werkwijze omtrent uitslagen van onderzoek binnen het F is aangepast en dat thans alle PET-uitslagen voordat ze worden ingescand in het EPD door de internist worden geparafeerd en derhalve aantoonbaar zijn gezien. Het college is voorts van oordeel dat verweerder gelet op de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de door patiënt gepresenteerde pijnklachten, die niet direct wezen op een probleem met de longen, op 11 januari 2016 redelijkerwijs heeft mogen denken aan een afwijking van het skelet en als beleid heeft mogen inzetten een (normale) CT-scan van de thorax te laten verrichten en een ECG. Dat patiënt al jarenlang rookte en directe familieleden aan longkanker waren overleden is in de gegeven omstandigheden onvoldoende om tot een ander oordeel te leiden. Het klinisch beeld dat volgde uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek wees (behoudens de bekende COPD) niet direct op longproblemen. Patiënt presenteerde geen pijn bij ademhalen of hoesten. Indien al moet worden aangenomen dat het verweerder (en niet de radioloog) is die bepaalt of een CT-scan met of zonder contrastvloeistof

wordt gemaakt, kan verweerder in de genoemde omstandigheden niet worden verweten dat geen CT-scan met contrastvloeistof is gemaakt. Nu de primaire uitslag van de in het F verrichte CT-scan geen afwijkingen liet zien, kan verweerder voorts niet worden verweten dat hij geen spoed PET-scan heeft aangevraagd.

Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

5.3 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel.

Bij het eerste klachtonderdeel is reeds overwogen dat verweerder niet persoonlijk kan worden verweten dat hij de brief van het G van 2 februari 2016 niet onder ogen heeft ge­ had. Verder heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerder kan worden verweten dat hij de huisarts van patiënt op 9 en 10 februari 201 6 niet heeft teruggebeld. Verweerder heeft toegelicht dat hij, als hij dienst heeft, altijd (mobiel) bereikbaar is en dat het bericht dat de huisarts hem probeerde telefonisch te spreken hem niet heeft bereikt. Niet gebleken is dat verweerder persoonlijk onjuist gehandeld heeft in zijn (telefonische) bereikbaarheid of zijn aandacht voor ingekomen uitslagen van aangevraagd onderzoek. Het tweede klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.4 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel.

Het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerder patiënt en klaagster niet serieus heeft genomen. Verweerder heeft na het eerste consult van 11januari 201 6 beleid uitgezet (CT-scan en ECG). Dit beleid is voortvarend uitgevoerd. Verweerder heeft geen verklaring voor de pijnklachten kunnen vinden. Daarbij is de juiste uitslag van de CT- en PET-scan, heel betreurenswaardig, niet tijdig bij verweerder terecht gekomen. Hieromtrent treft verweerder, zoals hiervoor is overwogen, evenwel geen tuchtrechtelijk verwijt. Verweerder heeft nadat

hij op 1 maart 201 6 de juiste uitslag van de PET-scan van het H vernam direct contact gezocht met patiënt. Verweerder heeft na zijn tweede telefoontje van 3 maart 201 6 (met klaagster) geen contact meer opgenomen omdat hij in de veronderstelling verkeerde dat dit de wens was van patiënt en klaagster, aldus verweerder ter terechtzitting. Verweerder en klaagster hebben ieder een andere versie van hetgeen tijdens het telefoongesprek van 3 maart 201 6 is voorgevallen. Het college kan niet vaststellen welke de juiste is.

De communicatie over de PET-scan (en het feit dat verweerder op 4 februari 201 6 een onjuiste uitslag aan patiënt en klaagster had meegedeeld) had mogelijk beter gekund; klaagster heeft toegelicht dat patiënt een persoonlijk gesprek over de uitslag van de PET-scan op prijs had gesteld. Verder had verweerder na 3 maart 2016 nog een keer (telefonisch of schriftelijk) contact kunnen zoeken met patiënt en klaagster om zijn medeleven kenbaar te maken; klaagster heeft te kennen gegeven dat patiënt en zij dit node hebben gemist. Verweerder heeft in zijn verweerschrift en ter zitting inzicht getoond in de ernst van de gebeurtenissen en zijn spijt betuigd dat de excuses die hij destijds heeft willen overbrengen niet zo door patiënt en klaagster zijn ervaren. De communicatie omtrent de uitslag van de PET-scan en de nazorg vanuit verweerder had mogelijk beter gekund, maar dit is gezien de hiervoor beschreven omstandigheden onvoldoende om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te kun­ nen maken. Het derde klacht onderdeel is derhalve eveneens ongegrond.

5.5 Een en ander leidt tot de conclusie dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

wijst de klacht af;

Aldus beslist door:

mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,

dr. W.F.R.M. Koch, J.C. van der Molen en dr. C.M.F. Kruijtzer, leden-artsen, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

bijgestaan door mr. A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 26 april 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. voorzitter w.g. secretaris