ECLI:NL:TGZRAMS:2018:34 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/424T

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:34
Datum uitspraak:	27-03-2018
Datum publicatie:	27-03-2018
Zaaknummer(s):	2017/424T
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder dat hij een deel van haar kaakbot heeft verwijderd als gevolg waarvan zij een deuk in haar wang heeft opgelopen.   Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 10 november 2017 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C ,

kaakchirurg,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1.         De procedure

1.1.      Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      twee e-mails van klaagster d.d. 17 november 2017 waarvan één met bijlagen;

-                      de e-mail met een aanvullend stuk van klaagster van 22 november 2017;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      door verweerder op 2 februari 2018 nader toegezonden stukken;

-                      door klaagster op 9 februari 2018 toegezonden stukken;

-                      de correspondentie over het mondelinge vooronderzoek.

1.2.      Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3.      De klacht is op 16 februari 2018 een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig.

Verweerder werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

Voorts werd E, moeder van klaagster, werkzaam in de zorg, als getuige gehoord.

2.         De feiten

2.1.      Verweerder is werkzaam in het F (F) als specialist Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA-chirurg).

2.2.      Klaagster is door haar toenmalige tandarts op 29 september 2014 naar verweerder verwezen voor verwijdering van element 28 (verstandskies in de bovenkaak links). Door de diepe ligging van de 28 kon klaagster deze niet goed reinigen en was er een ontsteking ontstaan. Op 23 oktober 2014 heeft verweerder klaagster voor het eerst gezien voor consult en een orthopantomogram (overzichtsfoto van gebit en kaken) vervaardigd. 

2.3.      Element 28 is vervolgens op 5 maart 2015 chirurgisch verwijderd onder algehele anesthesie tijdens een dagopname in het F. Tevens is toen element 18 verwijderd. Ten aanzien van de overige verstandskiezen (elementen 38 en 48) adviseerde verweerder, blijkens de ontslagbrief van 5 maart 2015, een expectatief beleid. Verder gaf verweerder in deze brief aan dat klaagster vóór de behandeling is geïnformeerd over de risico’s, prognose en mogelijke nabezwaren.

2.4.      Na de operatie heeft klaagster veel last gehouden van haar kaak. Op 20 maart 2015  bezocht zij hiervoor een collega van verweerder in verband met een aanhoudende zwelling. Afgesproken werd dat klaagster na zes weken terug zou komen. Klaagster heeft dit niet meer gedaan. 

2.5.      Enige tijd later heeft de (huidige) tandarts van klaagster ook element 27 laten verwijderen. Als gevolg van verwijdering van de elementen 28 en 27 heeft klaagster een ingetrokken wang. Klaagster ondervindt hiervan psychische klachten.

2.6.      Klaagster heeft op 16 mei 2017 een klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris van het F. In dat kader heeft klaagster op 19 juni 2017 een gesprek gehad met verweerder en de klachtenfunctionaris. Daarbij heeft verweerder klaagster ook onderzocht en geconstateerd dat er sprake was van botverlies na chirurgische verwijdering van element 28. Er is gesproken over een herstellende operatie door verweerder middels bottransplantatie maar daarvoor heeft klaagster niet gekozen. Tijdens dat gesprek is ook gesproken over de mogelijkheid van een herstellende operatie door een plastisch chirurg. Klaagster heeft vervolgens een gesprek gehad met een plastisch chirurg over een dergelijke operatie en heeft, de offerte voor die operatie, begrepen hebbend dat het F deze ingreep zou betalen, naar de klachtenfunctionaris gestuurd. Deze heeft klaagster laten weten dat deze operatie niet zomaar door het F kan worden vergoed en dat klaagster, wil zij voor een vergoeding in aanmerking komen, het ziekenhuis eerst aansprakelijk zal moeten stellen.

2.7.      Klaagster heeft vervolgens op 10 augustus 2017 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het F. Op 19 oktober 2017 heeft een hoorzitting bij die klachtencommissie plaatsgevonden.

2.8.      De huidige tandarts van klaagster, mevrouw G, heeft hierna in een e-mail van 31 oktober 2017 aan klaagster geschreven:

“Op de OPT van het F lijkt inderdaad de verstandskies aangedaan te zijn. Dan nog was wellicht een betere keuze geweest om de 27 eruit te halen en op latere termijn de 28 eruit te halen als die zo aangedaan was dat ie niet behouden kon blijven. Dat had voorkomen dat er zo’n groot botdefect is gecreëerd tijdens de extractie omdat de verstandskies dan samen met het bot naar beneden was gegroeid. (…)”       

en

“(…) Ik heb nog gekeken in de oude gegevens van H maar daar zie ik alleen staan dat je last had van de 27 en dat in de toekomst de 28 geëxtraheerd zou moeten worden. In deze terugkoppeling van het F zie ik dat de vraag van H was om de 28 eruit te halen. In de terugkoppeling van de kaakchirurg zie ik niets staan dat er een gaatje in de 28 zat. Er staat ook niet bij waarom hij de 18 eruit heeft gehaald terwijl je daar geen klachten van had. (…)”

2.9.      De klachtencommissie heeft de klachten van klaagster in haar uitspraak van 28 november 2017 ongegrond verklaard, maar verweerder wel geadviseerd de informatievoorziening op de website te verbeteren.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

3.1.      De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld bij de verwijdering van haar verstandskies (element 28). Meer in het bijzonder stelt klaagster dat verweerder:

1.    haar niet heeft geïnformeerd of heeft ingelicht wat er allemaal zou gaan gebeuren;

2.    de ingreep onnodig hardhandig heeft uitgevoerd;

3.    de ingreep onzorgvuldig heeft uitgevoerd door niet eerst element 27 te verwijderen voordat element 28 werd verwijderd.

3.2.      Ter toelichting op haar klacht stelt klaagster dat verweerder haar niet heeft verteld dat er kaakbot verwijderd zou worden, met als gevolg een ingevallen wang. Als zij dat had geweten, dan had zij geen toestemming gegeven voor de ingreep. Klaagster is ook niet verteld dat sprake was van een ontsteking of een gaatje. Volgens klaagster had zij vrijwel geen klachten aan element 28, maar voelde zij soms wat druk.

Door het onnodig hardhandig handelen van verweerder heeft klaagster veel pijn gehad, veel pijnstillers moeten gebruiken en heeft er een dood stuk vel in haar mond gehangen. Zij heeft drie maanden binnen gezeten omdat zij bont en blauw was. Bovendien is door het trekken van element 28 de wortel van element 27 bloot komen te liggen, aldus klaagster.

4.         Het standpunt van verweerder

4.1.      Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

4.2.      Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij op 23 oktober 2014 samen met klaagster röntgenfoto heeft bekeken, uitleg heeft gegeven en heeft aangewezen waar de kiezen liggen in de mond. De onderste kiezen waren diep in de kaak gepositioneerd en in overleg met klaagster is besloten die te laten zitten. Volgens verweerder heeft hij met klaagster besproken gelijktijdig ook element 18 te verwijderen, nu zij toch in narcose element 28 zou laten verwijderen. Volgens verweerder kon hij op de röntgenfoto zien dat bij klaagster nauwelijks sprake was van bot achter de laatste kiezen. Dat kan duiden op een ontsteking. Er zijn geen weke delen te zien op de röntgenfoto, maar alleen hard weefsel.

4.3.      Desgevraagd heeft verweerder ter zitting nadere uitleg gegeven over het verloop van de ingreep. Kies 28 lag hoog tegen de bodem van de kaakholte, wat gedraaid en was lastig te verwijderen. De wortels lagen anders dan bij element 18. Verweerder heeft het tandvlees opzij geschoven en met een hevel geprobeerd de kies los te maken, maar dat lukte niet. Vervolgens heeft hij kaakbot verwijderd om ruimte te maken, het kroongedeelte gesplitst en in delen verwijderd en daarna één voor één de wortels verwijderd. Volgens verweerder heeft hij meer bot moeten verwijderen en meer moeten boren dan gebruikelijk om een dergelijke kies te verwijderen. Voorts stelt verweerder dat hij niet eerder een dergelijke langdurige zwelling heeft zien optreden.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2.      Het eerste klachtonderdeel ziet op de informatieverstrekking en voorlichting. Het college neemt bij de beoordeling van dit klachtonderdeel de maatstaf van artikel 7:448 lid 2 Burgerlijk Wetboek in acht. Op grond van deze bepaling dient de hulpverlener de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgenomen behandeling en moet de hulpverlener zich hierbij laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de verwachten gevolgen en risico’s ervan, over eventuele alternatieven en de vooruitzichten. De hulpverlener moet de patiënt informeren over de normale, voorzienbare risico’s van de behandeling en behoeft dus niet op alle mogelijk risico’s te wijzen. Welke risico’s genoemd moeten worden, hangt af van de omstandigheden van het geval. De aard van het risico (blijvend letsel of ongemak van voorbijgaande aard) en de kans dat het risico zich verwezenlijkt (indicatiepercentage) zijn belangrijke factoren.

5.3.      Uit de stukken, waaronder het medisch dossier, de door partijen gegeven toelichting noch uit het overige verhandelde ter zitting kan worden afgeleid dat verweerder klaagster niet of onvoldoende heeft voorgelicht. Vaststaat dat verweerder met klaagster op 23 oktober 2014 heeft gesproken, onder meer over de gemaakte röntgenfoto, en dat in verweerders brief van 5 maart 2015 aan de toenmalige tandarts van klaagster is vermeld dat klaagster is geïnformeerd. Dat verweerder haar niet heeft geïnformeerd of heeft ingelicht wat er allemaal zou gaan gebeuren kan dan ook niet worden vastgesteld.

Voor zover klaagster met dit klachtonderdeel doelt op het feit dat verweerder haar niet op voorhand heeft geïnformeerd over het risico op het invallen van haar wang wordt het volgende overwogen. Noch daargelaten het feit dat niet vast is komen te staan dat deze complicatie is veroorzaakt alleen door het verwijderen van element 28, is het college van oordeel dat, als dat al het geval is, op dit punt van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerder geen sprake is. Daarbij wordt vooropgesteld dat het college van oordeel is dat de ingreep lege artis is uitgevoerd. Het invallen van de wang van klaagster is daarbij een onvoorziene en zeldzame complicatie. Gelet daarop behoefde verweerder deze bij zijn voorlichting over de ingreep naar het oordeel van het college niet te benoemen.

5.4.      Al het vorenstaande neemt niet weg dat het college van oordeel is dat de verslaglegging geen dan wel in onvoldoende mate duidelijkheid geeft over hetgeen verweerder met klaagster heeft besproken. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van verweerder niet goed worden beoordeeld. In gevallen van onvolledige of anderszins onvoldoende verslaglegging kan dat onder omstandigheden ertoe leiden dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat de zorgverlener de desbetreffende handeling – zoals in dit geval een adequate informatieverstrekking – heeft verricht. Nu verweerder ter zitting het college voldoende inzicht heeft gegeven van hetgeen hij met klaagster heeft besproken, wordt dit risico nu niet bij verweerder gelegd.

5.5.   Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel oordeelt het college dat evenmin kan worden vastgesteld dat verweerder de ingreep onnodig hardhandig bij klaagster heeft uitgevoerd of dat er een overmatig trauma bij klaagster is aangebracht. 

Het is bekend dat verwijdering van een verstandskies napijn kan geven en gepaard kan gaan met zwelling en bloeduitstorting. Duidelijk is dat klaagster dit ook heeft ervaren. Dat verweerder de ingreep onnodig hardhandig heeft uitgevoerd is echter in het geheel niet aannemelijk geworden. Verweerder kan dan ook daarvan geen verwijt worden gemaakt en het tweede klachtonderdeel wordt daarom eveneens ongegrond verklaard.

5.6. Ook het derde klachtonderdeel faalt. Mogelijk is dat een deel van de wortel van element 27 bloot is komen te liggen doordat element 28 is verwijderd maar dat het een gevolg is van onjuist of onzorgvuldig handelen van verweerder is niet aannemelijk geworden. Bovendien is het het college niet duidelijk geworden of verwijdering van element 27, gezien de bestaande klachten, de enige optie was of dat er nog andere behandelingsopties bestonden. Het college deelt in dit verband het standpunt van verweerder dat juist door het verwijderen van element 27 een groter volumeverlies kan zijn ontstaan, waardoor de wang ondersteuning verloren heeft.

5.7. Voor klaagster valt het te betreuren dat zij nog steeds kampt met klachten. Dit betekent evenwel niet dat een en ander aan onzorgvuldig handelen van verweerder valt te wijten. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. A. van Maanen, voorzitter,

drs. E.C.L. Fritschij, drs. B.D. Stibbe, leden-tandarts, en drs. F.S. Kroon, lid-kaakchirurg,

mr. dr. R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

 bijgestaan door mr. A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 27 maart 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                          voorzitter