ECLI:NL:TGZRAMS:2018:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/327

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:30
Datum uitspraak:	15-03-2018
Datum publicatie:	15-03-2018
Zaaknummer(s):	2017/327
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is DES-dochter en bekend met atenatale DES-expositie. De klacht houdt in dat verweerder (gynaecoloog in de zaak 17/328) tijdens de in 2013 verrichte laparoscopische vaginale uterusextirpatie wegens ernstige afwijkingen (VAIN III, CIN III,CIN II) onnodig en zonder haar toestemming een deel van haar vagina heeft weggenomen. Klaagster verwijt beide gynaecologen bovendien dat zij hierover na de operatie onvoldoende met haar hebben gecommuniceerd. Verweerster (gynaecoloog in de zaak 17/327) verwijt zij voorts dat zij een onjuiste de uitslag van de dieptemeting van de vagina in het dossier heeft genoteerd. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 14 september 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

tegen

C,

gynaecoloog,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. A. van der Veen, verbonden aan het D te B.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen.

De klacht is op een openbare zitting gelijktijdig, maar niet gevoegd, behan deld met de klachtzaak met nummer 17/328. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door mr. Mook en verweerster door mr. D.M.S. Gribling verbonden aan het D.

2. De feiten

2.1 Verweerster is sinds 1991 bij het D werkzaam als algemeen gynaecoloog. Sinds 2008 is zij tevens werkzaam als seksuoloog voor de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie. Binnen het D is verweerster verantwoordelijk voor de zorg rond DES-dochters.

2.2 Klaagster, DES-dochter, is sinds mei 2001 regelmatig door verweerster gezien op de polikliniek Gynaecologie van het D, initieel vanwege een PAP IIIB gevonden bij een bevolkingsonderzoek.

2.3 Op 29 juni 2001 is bij klaagster een kolposcopie verricht, daarbij is bij klaagster hoog op de vagina-achterwand een VAIN III is geconstateerd. In verband daarmee heeft

E bij klaagster op 2 augustus 2001 in het D bij klaagster een laserevaporisatie verricht.

2.4 Klaagster is vervolgens tot oktober 2003 halfjaarlijks door verweerster gecontroleerd. In de periode daarna heeft er tot juli 2011 een jaarlijkse controle plaatsgevonden. Daarbij werd steeds een normale cytologie gevonden. Naar aanleiding van een controle op 21 juli 2011 heeft verweerster bij brief van 22 augustus 2011 verslag aan de huisarts van klaagster gedaan. Deze brief vermeldt, voor zover hier van belang, het volgende:

(…) Gynaecologisch onderzoek: in speculo een gave portio met ectropion en bij vaginaal toucher een circulaire vernauwing van de vagina met daarboven een cervix en de vaginawanden zijn gaaf. Uterus ligt in AVF. Deze circulaire vernauwing van de vagina is ook in het verleden altijd gepalpeerd. Er zijn zes uitstrijken afgenomen die alle normaal waren. (…).

2.5 In april 2012 is bij klaagster een PAP IIIA geconstateerd. Bij een daarna op 21 mei 2012 bij klaagster uitgevoerde kolposcopie is een CIN II aangetroffen. Vervolgens is op 25 juni 2012 in het D bij klaagster een LETZ-behandeling van de cervix uitgevoerd. Het verwijderde materiaal toonde een CIN III in het centrale deel van de cervix en de achterlip.

2.6 Op 20 augustus 2013 is klaagster door verweerster voor controle gezien. Tijdens deze controle is PAP IIIB bij klaagster geconstateerd. Verweerster heeft in verband daarmee op 13 september 2013 bij klaagster een kolposcopie verricht. Het medisch dossier vermeldt daarover, voor zover hier van belang, het volgende:

Beschrijving: Vagina geen afwijkingen, noch DES, noch VAIN laesies. Zeer kleine portio met afgevlakte fornices waarbij in het kanaal evident wit verkleuring is. Cervixcurettage lukt niet, om die reden een endocervixbrush afgenomen.

2.7 Op 24 september 2013 zijn de bevindingen van de kolposcopie in het MDO intercollegiaal besproken. Besloten werd klaagster een verwijdering van haar baarmoeder, een uterusextirpatie, te adviseren.

2.8 Op 27 september 2013 heeft verweerster op de polikliniek de uitslag van de kolposcopie met klaagster besproken. In overleg met klaagster is toen besloten om preventief over te gaan tot een laparoscopisch geassisteerde vaginale uterusextirpatie (LAVH).

2.9 Op 3 december 2013 is klaagster in het D opgenomen, waarna op 4 december 2013 de operatie is verricht. De operatie is daarbij ingeleid door dr. F. Nadat klaagster onder narcose was gebracht voor de operatie, bleek het vanwege een stenose, een vernauwing van de vagina, echter niet mogelijk om bij klaagster een uterusmanipulator langs vaginale weg in de uterusholte in te brengen. F heeft toen de assistentie van gynaecoloog G ingeroepen. G heeft de operatie daarna overgenomen. Bij de operatie is vervolgens niet alleen de baarmoeder van klaagster verwijderd, maar ook een gedeelte van haar vagina achter de stenose. Het operatieverslag vermeldt, voor zover hier van belang, het volgende:

Bij vaginaal toucher is opmerkelijk voelbaar dat er een constrictie in de top van de vagina zit, die voor een vingertop toegankelijk is. De uterus daarboven is klein en mobiel. Er wordt ingesteld in speculo en daar wordt inderdaad een wat lijkt een constructie van de top van de vagina gezien, daar zit een opening in het midden, echter dit lijkt niet het ostium met een geheel verdwenen cervix. Het lijkt echter toch dat de vagina in de top een strictuur heeft. Er wordt namelijk geprobeerd met een sonde of dat toegankelijk is en dat is het niet. Er wordt besloten om te starten met laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie. (…) Er is geen mogelijkheid om een uterusmanipulator te plaatsen. (…) Vaginaal heeft G de lead, er is weinig toegang. Er wordt goed gekeken met vagina voor- en achterwand bladen erin om of de strictuur die wij zien echt de vaginawand is. Dit lijkt het geval. Deze wordt geopend en deel geëxciteerd. Het is moeizaam om goede vlakken te vinden bij een verstoorde anatomie. (…)

Naar PA: uterus plus cervix plus flard vaginawand. De uterus weegt 84 gram.

Conclusie: ongecompliceerde doch lastige laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie.

2.10 Na de operatie heeft G klaagster aan haar bed bezocht. Verweerster heeft klaagster in de ochtend van 5 december 2013 aan haar bezocht. Klaagster is op 5 december 2013 uit het D ontslagen.

2.11 In een brief van 5 december 2013 heeft G aan de huisarts van klaagster het volgende, voor zover hier van belang, meegedeeld:

Operatieverslag: Laparoscopisch geassisteerde vaginale uterusextirpatie met medenemen van het circulair gestenoseerde deel van de vaginatop. De ingreep was technisch lastig, maar verliep ongecompliceerd. Totaal bloedverlies 700cc. Hb postoperatief 7.9.

2.12 Op 17 december 2013 heeft verweerster tijdens een telefonisch consult de uitslag van het PA onderzoek met klaagster besproken. In de door verweerster van dat telefoongesprek gemaakte aantekeningen staat, voor zover hier van belang, het volgende:

BELAFSPRAAK: PA: Uterusextirpatie (zonder adnexen): cervix met reactieve veranderingen en focaal geringe dysplasie (CIN 1). Het endometrium is niet afwijkend. In het myometrium een klein myoom.

2.13 Op 21 januari 2014 is klaagster door verweerster voor controle gezien. Het medisch dossier vermeldt daarover, voor zover hier van belang, het volgende:

Gynaecologisch onderzoek (…) IS gave blindzak, hechting los links verwijderd.

VT vagina soepel behoudens vastelastisch niet pijnlijk zwellinkje van 1/2 cm ter plaatse van de verwijderde hechting. Vagina 8 cm.

2.14 Op 11 april 2014 heeft klaagster een consult met G over de operatie gehad. Klaagster heeft daarbij meegedeeld dat haar vagina thans te kort is voor een adequate coitus, dat zij alleen toestemming had gegeven voor de uterusextirpatie en dat de ingreep daarom afgeblazen had moeten worden toen de anatomie bij haar anders bleek dan verwacht. Verweerster heeft het consult vervolgens overgenomen. Verweerster heeft klaagster toen een gesprek met seksuoloog H geadviseerd.

2.15 In een brief van 30 september 2014 aan de huisarts van klaagster, heeft verweerster onder meer gemeld dat klaagster tot twee maal toe niet op haar cytologische controle is verschenen en dat verweerster geen afspraak bij seksuologie heeft gemaakt. Verder vermeldt de brief het volgende:

Zou u haar als zij niet meer naar het D wil komen, zorg kunnen dragen voor het afnemen van een vaginale cytologie i.v.m. de eerder gevonden VAIN II.

Ik zou graag weer met mevrouw in gesprek komen over indicatie, anatomie voor en na de operatie en eventueel verwijzen naar onze seksuologie afdeling.

2.16 Bij brief van 8 december 2015 heeft klaagster het D aansprakelijk gesteld voor het zonder volledige informed consent en medische indicatie uitvoeren van een operatie. Bij brief van 8 maart 2016 heeft het D die aansprakelijkheid afgewezen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

- na de operatie niet met klaagster over de tijdens de operatie gemaakte fout heeft gecommuniceerd,

- de gemaakte fout niet heeft erkend,

- na de operatie achter G is blijven staan en klaagster daarmee in de steek heeft gelaten,

- in het dossier een onjuiste diepte van de vagina van klaagster van na de ingreep heeft vermeld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Voor beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten ten opzichte van patiënt en diens naaste betrekkingen (artikel 47 lid 1 sub a Wet BIG) – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld – stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtelijke rechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig gestelde handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Tevens geldt dat het bij het tuchtrecht in beginsel gaat om de persoonlijke verwijtbaarheid van de arts.

5.2. De klachten van klaagster hangen samen met de op 4 december 2013 door G bij klaagster uitgevoerde operatie. Tijdens die operatie heeft G niet alleen de baarmoeder van klaagster verwijderd, maar ook een gedeelte van de vagina van klaagster achter de stenose in de vagina. Door verweerster is erkend dat voorafgaande aan de operatie met klaagster alleen is gesproken over verwijdering van de baarmoeder van klaagster. Het college ziet in de overgelegde stukken echter onvoldoende aanwijzingen voor het oordeel dat het voor verweerster pre-operatief duidelijk heeft moeten zijn dat door de opererend arts vanwege een stenose ook een deel van de vagina van klaagster zou worden verwijderd. In zoverre is het verwijt over het niet erkennen van de tijdens de operatie gemaakte fout, niet terecht.

5.3 Ten aanzien van de communicatie van verweerster met klaagster in de periode na de operatie, stelt het college voorop dat niet verweerster maar G de operatie bij klaagster heeft uitgevoerd en dat het dan ook primair op de weg van G lag om klaagster te informeren over het feit dat bij de operatie niet alleen de baarmoeder maar ook een deel van de vagina van klaagster was verwijderd. Daar komt bij dat uit de overgelegde stukken en het verhandelde ter terechtzitting voldoende blijkt dat ook verweerster aanvankelijk een ander beeld had bij de door G bij klaagster verrichte ingreep en dat zij niet direct heeft doorzien dat G niet alleen de baarmoeder van klaagster had verwijderd. Dat het klaagster, zoals door haar gesteld, pas tijdens de door verweerster op 21 januari 2014 verrichte nacontrole duidelijk werd dat bij de op 4 december 2013 door G uitgevoerde operatie ook een gedeelte van haar vagina was verwijderd, valt verweerster naar het oordeel van het college dan ook niet tuchtrechtelijk te verwijten.

5.4 Tijdens voormelde nacontrole op 21 januari 2014 heeft verweerster met een liniaal de diepte van de vagina van klaagster gemeten. Verweerster kwam daarbij volgens haar aantekeningen in het patiëntdossier op een diepte van 8 centimeter. Dat verweerster, zoals door klaagster gesteld, voorafgaande aan het opschrijven van de gemeten diepte haar vinger een paar centimeter over de liniaal heeft bewogen, kan door het college thans niet worden vastgesteld. Verweerster heeft namelijk betwist dat 8 centimeter niet de diepte is die zij toentertijd bij klaagster heeft gemeten, zodat het op dit punt neerkomt op het woord van klaagster tegen dat van verweerster. In gevallen als deze is het vaste tuchtrechtspraak is dat wanneer de lezingen van beide partijen omtrent de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, het verwijt van klaagster op dit onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van de aangeklaagde, doch op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde, verweten gedraging van de aangeklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Dat verweerster op 21 januari 2014 feitelijk een andere diepte heeft gemeten dan door haar in het patiëntdossier van klaagster van opgeschreven, kan het college hier dus niet vaststellen.

5.5 Evenmin kan het college vaststellen dat verweerster, zoals door klaagster aangevoerd, tijdens het van G op 11 april 2014 overgenomen consult aan klaagster heeft meegedeeld dat klaagster niet meer voor controles hoefde terug te komen. Verweerster heeft betwist dat tegen klaagster te hebben gezegd, zodat ook dit punt neerkomt op het woord van klaagster tegen dat van verweerster. Daar komt bij dat de brief die verweerster op 30 september 2014 aan de huisarts van klaagster heeft geschreven, niet aansluit bij de stelling van klaagster op dit punt. In die brief heeft verweerster immers, vanwege het niet verschijnen van klaagster op controles, bij de huisarts aangedrongen op het afnemen van een vaginale cytologie bij klaagster en heeft verweerster gemeld met klaagster in gesprek te willen over de operatie. Een en ander duidt er niet op dat verweerster controles van klaagster niet meer noodzakelijk achtte.

5.6 Rest nog de klacht dat verweerster na de operatie achter van G is gaan staan. Ten aanzien daarvan overweegt het college dat uit de overgelegde stukken niet blijkt dat verweerster na de operatie G onvoorwaardelijk heeft gesteund in zijn keuze om ook een deel van de vagina van klaagster te verwijderen. Eerder lijkt er sprake van te zijn dat verweerster niet duidelijk afstand heeft genomen van die beslissing van G. Nu het college in de tuchtzaak met nummer 17/328 tot het oordeel komt dat G tuchtrechtelijk verwijtbaar jegens klaagster heeft gehandeld door zonder toestemming van klaagster tot verwijdering van een gedeelte van haar vagina over te gaan, kan worden vastgesteld dat verweerster, door onvoldoende afstand te nemen van het handelen van G, op dat punt jegens klaagster niet geheel heeft gehandeld zoals in de gegeven omstandigheden van haar had mogen worden verwacht. Het college is echter van oordeel dat dit handelen/nalaten niet zodanig verwijtbaar is dat zij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

dr. H.H. de Haan, dr. G.L. Bremer en dr. E.J. Mulder, leden-arts,

mr. dr. R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

bijgestaan door mr. P.J. van Vliet, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 15 maart 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter