Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2018:3 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/125
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2018:3 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 16-01-2018 |
| Datum publicatie: | 16-01-2018 |
| Zaaknummer(s): | 2017/125 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klaagster verwijt verweerder, chirurg, onder meer dat hij zonder deugdelijk vooronderzoek is overgegaan tot operatie, dat hij te vroeg is overgegaan tot operatie in verband met aanhoudende refluxklachten, geen schriftelijk informed consent heeft overlegd en zich buiten zijn vakgebied heeft uitgelaten over mogelijke medische problematiek. Ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM
Beslissing naar aanleiding van de op 3 april 2017 binnengekomen klacht van:
A,
wonende te B,
k l a a g s t e r ,
gemachtigde: drs. G.T. de Haan, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,
tegen
C,
chirurg,
werkzaam te D,
v e r w e e r d e r ,
gemachtigde: mr. R.J. Peet verbonden aan VvAA te Utrecht.
1. De procedure
Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift;
- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
De klacht is op een openbare zitting van 5 december 2017 behandeld.
Partijen waren aanwezig.
Klaagster werd bijgestaan door mr. De Haan voornoemd en verweerder door mr. Peet voornoemd.
2. De feiten
2.1 Klaagster, geboren december 1969, heeft vanaf 2009 haar huisarts bezocht in verband met maag/buikklachten. In het journaal staat daarover onder meer het volgende vermeld:
“21-12-2009 O PRE: MH_PKB
O abdomen: soepele buik; lichte drukpijn in epi;
E spanningsklachten;
P niet aan het werk; naar psycholoog; gesprek tavegaa; lormetazepam 3mg an
S voelt zich uitgerangeerd; veelmaagklachten/slikpijn; gaat naar
E (psycholoog); zit sinds sept inarbo-traject; slaapt niet; angst voor toekomst;gaat wel naar F toe (drinkt extreem veelsinds
5-10jr)
(…)
02-02-2010 S G: heeft een afspraak gemaakt bij een chirurgin H diegespecialiseerd is in refluxklachten.
S steeds meer last van maag en zuur; alles doetzeer; situatie met (…) iets verbeterd; heeftnexium nog niet opgehaald
P wil graag naar maagdarmarts; is wanhopig wb pijn;lab helicobacter
(…)
12-02-2010 P indien geen effect spreekuur
S TC: blijft in mond/slokdarm branden
P R: ULCOGANT GRANULAAT 1000MG IN SACHET ES
(…)
22-02-2010 P MED: I 22-02-2010 LORMETAZEPAM TABLET 2MG
S blijft hele dag in keel branden; voedsel blijfthangen; keelpijn tgv zuur, mn ’s middags; sprekendoet zeer in strottenhoofd; nexium 2d20mg
O keel gb; LK-
E slikklachten/passageklachten?
P nexium ophogen tot 2d40mg; volgende wk naar zk
(…)”
2.2 Op 19 januari 2010 heeft bij klaagster in het J te K een endoscopie plaatsgevonden. In het endoscopieverslag van de internist staat als reden voor consult vermeld: “pijn in epigastrio”. Verder staat in het verslag onder meer het volgende vermeld:
“Verslag: De oesofagus laat een graad A oesofagitis zien. Er is een sliding hernia diafragmatica met de diafragma inmpressie op 43 cm en de cardia op Z-lijn op 40 cm van de tandenrij. De maag en duodenum tonen geen afwijkingen.
Conclusie: Kleine sliding hernia diagragmatica met graad A oesofagitis.”
2.3 Klaagster heeft op eigen initiatief een afspraak gemaakt bij verweerder, chirurg in het H, op 1 maart 2010. Verweerder heeft op basis van de anamnese in combinatie met de gegevens van de endoscopie de diagnose refluxziekte gesteld. Tijdens het consult is besloten over te gaan tot een laparoscopische Toupet fundoplicatie en crura plastiek op 30 maart 2010.
2.4 Bij brief van 7 februari 2010 heeft de huisarts van klaagster onder meer het volgende aan verweerder bericht:
“Patiënte heeft zelf bij u een afspraak gemaakt ivm recidiverende maagklachten; klachten heeft ze sinds december; bij endoscopie (J te K) is er een geringe sliding hernia oesofagitis gr A vastgesteld (zie copy); PPI (omeprazol en onlangs nexium) hebben geen effect op haar klachten; lab uitslagen mbt het aanwezig zijn van heliobacter.
Bij onderzoek drukpijn in epigastrio en overgewicht; haar tong is wat vlekkerig.
M.i. is er naast de endoscopisch gevonden afwijkingen een duidelijke relatie met stress (mn in de relationele sfeer)”
2.5 In het medisch dossier staat bij 1 maart 2010 onder meer het volgende vermeld:
2.6 Klaagster heeft in maart 2010 tweemaal telefonisch contact gehad met verweerder/het ziekenhuis om twijfels omtrent de operatie uit te spreken.
2.7 Op 29 maart 2010 heeft tussen partijen een telefoongesprek plaatsgevonden, waarin klaagster vertelde dat zij de operatie wilde afzeggen. Uiteindelijk is besloten dat klaagster de operatie zal ondergaan.
2.8 Op 30 maart 2010 is klaagster geopereerd door verweerder en een collega-chirurg. De verrichting betrof een laparoscopische Toupet fundoplicatie en crura plastiek.
2.9 In de periode hierna ontstond geen verlichting van de klachten.
2.10 In de brief van 15 juni 2010 van verweerder aan de huisarts van klaagster staat het volgende vermeld:
“Begin april is bij bovengenoemde patiënte een laparoscopische fundoplicatie uitgevoerd in verband met klachten passend bij reflux.
Het postoperatieve beloop was zonder problemen en haar reflux is genezen.
Wel heeft zij nog steeds klachten van een globus gevoel, en een vervelend gevoel in de mond en aan het tandvlees. Deze klachten zijn mijns inziens niet reflux gerelateerd.
Ik heb (…) uitvoerig met haar gesproken en getracht de psychosomatische component van haar klachten helder te maken. Hier blijkt wel enige herkenning in te komen, desondanks is haar zorgconsumptie nog groot.
Zij blijft van harte welkom bij mij voor nadere consulstatie, maar ik zal blijven aandringen op ondersteuning buiten het reguliere tweedelijns medische circuit.”
2.11 In de brief van 16 juli 2014 van verweerder aan ARAG Rechtsbijstand staat onder meer het volgende vermeld, voor zover hier van belang:
“ Met verbazing ontving ik uw schrijven over bovenstaande patiënte bij wie ik in 2010 een 270 graden fundoplicatie aanbracht ter bestrijding van reflux.
Het mag u bekend zijn dat ik geld als referent voor complexe problemen van reflux en middenrifbreuken, en dat MDL artsen en chirurgen uit het hele land hun patiënten naar mij verwijzen voor second opinion of operatie. Ik vind uw vragen over betrekking van MDL artsen vanuit dit perspectief dan ook niet relevant. Hetzelfde geldt voor uw vragen over protocollen. Uw cliënte noemt verandering in protocol, zij bedoelt hiermee mijn aanpassing in techniek, te weten de overgang van de 360 graden fundoplicatie naar de 270 graden fundoplicatie.
Ik voer mijn praktijk op basis van informatie uit leerboeken, literatuur en (inter)nationale richtlijnen. Deze zijn voor ieder medicus toegankelijk, en op het gebied van refluxziekte heb ik een aanzienlijke bijdrage geleverd aan beschikbare literatuur. Het zal u, als chirurg, ongetwijfeld helder zijn dat wij niet op ziekenhuisniveau voor alle behandelingen ook nog eens een eigen protocol of richtlijn schrijven, dit lijkt me zeer onwenselijk in het licht van het uniformiseren van behandeling. Deze documenten bestaan dus niet voor refluxziekte in mijn praktijk, en ik kan ze derhalve niet toezenden. Voor de voordelen van de 270 graden fundoplicatie verwijs ik u naar de beschikbare literatuur.
Ik neem tenslotte geen verantwoordelijkheid voor de opmerking dat cliënte meer kans zou hebben op slokdarmkanker. Ongetwijfeld is in de uitvoerige gesprekken met mevrouw (…) de relatie tussen chronische reflux en slokdarmkanker ter sprake geweest. In haar geval is er voor de ingreep nooit intestinale metaplasie aangetoond, reden waarom zij in 2010 nog geen verhoogd risico op slokdarmkanker liep. Ik heb dit op deze wijze uitgelegd.
Ik heb uitvoerige gesprekken gevoerd met mevrouw (…), haar echtgenoot en haar moeder, en alle details rondom reflux en de operatie bij herhaling besproken. Mocht u daadwerkelijk interesse hebben in mijn perspectief, dan bent u van harte welkom voor een gesprek, liefst samen met uw cliënte.”
3. De klacht en het standpunt van klaagster
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:
1. geen schriftelijk en door klaagster ondertekend informed consent heeft overgelegd;
2. zonder deugdelijk vooronderzoek (o.a. raadplegen huisarts) is overgegaan tot operatie;
3. te vroeg is overgegaan tot de operatie;
4. niet zelf de (Davinci) robotoperatie heeft gedaan, maar zijn collega;
5. onvoldoende nazorg heeft geleverd;
6. zich buiten zijn vakgebied naar cliënte heeft uitgelaten over mogelijke medische problematiek;
7. zijn reacties in zijn brief van 16 juli 2014 naar aanleiding van vragen van ARAG niet getuigen van een voldoende professionele houding in de verhouding arts/patiënte.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1. Bij de beoordeling van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van klaagster – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld – stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.
5.2. De klachtonderdelen 1 tot en met 3 lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
Uitgangspunt is dat de patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling. Om rechtsgeldig toestemming te geven heeft de patiënt goede informatie nodig. Daarom moet een arts, alvorens toestemming te vragen, de patiënt eerst informatie geven over het voorgenomen onderzoek of de voorgestelde behandeling. De informatieplicht van de arts en het toestemmingsvereiste zijn het ‘informed consent’. Informed consent betekent allereerst dat de arts de patiënt op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze informeert over de voorgestelde behandeling. Duidelijk moet zijn wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de diagnose en prognose zijn voor de patiënt, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn en welke alternatieven mogelijk zijn. De arts mag pas met de behandeling starten als de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. Deze toestemming behoeft, anders dan klaagster heeft betoogd, niet schriftelijk te worden gegeven.
Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij op 1 maart 2010 de operatie, de voor- en nadelen en de verwachtingen met klaagster heeft besproken en dat hij destijds op gangbare wijze notitie daarvan heeft gemaakt, zoals onder 2.5 staat vastgelegd. Klaagster heeft niet ontkend dat het consult op 1 maart 2010 uitvoerig was.
Gelet op deze feiten en omstandigheden is het college van oordeel dat de aantekening in het dossier voldoet aan de eisen die daarvoor toentertijd werden gesteld. Gezien de verklaring van verweerder en de omstandigheid dat klaagster heeft bevestigd dat het consult van 1 maart 2010 uitgebreid was, acht het college voldoende aannemelijk dat sprake was van informed consent, zoals ook is vermeld in de aantekening in het medisch dossier (zie 2.5). Ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid/klachten van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Daarbij is goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier van groot belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding.
Uit het medisch dossier volgt niet duidelijk wat de precieze klachten van klaagster waren en de indicatie dan wel overwegingen voor de operatie. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij op basis van de anamnese, het verslag van de endoscopie, de brief van de huisarts van klaagster van 7 februari 2010 en het feit dat de medicatie niet aansloeg, refluxklachten heeft gediagnostiseerd en heeft besloten tot het uitvoeren van de uiteindelijke operatie. Deze uitleg volstaat voor het college. De vastlegging in het medisch dossier had uitgebreider gekund, maar gezien de door verweerder gegeven toelichting kan de summiere verslaglegging niet als tuchtrechtelijk verwijtbaar worden aangemerkt.
Uit het voorgaande volgt dat de klachtonderdelen 1 tot en met 3 ongegrond zijn.
5.3 Voor het vierde klachtonderdeel, dat verweerder niet zelf de (Davinci) robotoperatie heeft gedaan, maar zijn collega, geldt het volgende. Verweerder heeft ter terechtzitting toegelicht dat geen gebruik is gemaakt van een Davinci robot omdat deze niet beschikbaar was in het ziekenhuis. Bij een operatie als de onderhavige zijn, zoals verweerder heeft toegelicht, vier “mensenhanden” nodig, derhalve een team van twee behandelaars. De operatie is uitgevoerd door verweerder en een collega, waarbij de supervisie en regie bij verweerder berustte. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
5.4 Het klachtonderdeel onder 5 is ongegrond. Verweerder heeft voldoende nazorg geleverd. Na de operatie heeft verweerder uitvoerig met klaagster gesprokenen en klaagster was “van harte welkom (…) voor nadere consultatie”, een en ander zoals staat vermeld in de brief aan de huisarts van 15 juni 2010 (onder 2.10). Niet is gebleken dat verdere nazorg op het vakgebied van verweerder mogelijk en noodzakelijk was.
5.5 Voor de klachtonderdelen onder 6 en 7 verwijst klaagster, voor zover het college begrijpt, naar de brieven genoemd onder 2.10 en 2.11.
Het college is van oordeel dat verweerder met de brief, zoals vermeld onder 2.10, niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Verder is het college van oordeel dat verweerder niet is tekort geschoten in zijn professionele houding met zijn brief (onder 2.11) aan ARAG.
5.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.
Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.
6. De beslissing
Het college:
- wijst de klacht in al haar onderdelen af.
Aldus beslist door:
mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,
dr. M.H. Godfried, J.H.J. Klaver, prof. dr. J.F. Hamming, leden-arts,
mr. drs. M.P. Sombroek-van Doorm, lid-jurist,
bijgestaan door mr. S.S. van Gijn, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken op 16 januari 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.
w.g. secretaris w.g. voorzitter