ECLI:NL:TGZRAMS:2018:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/107

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:27
Datum uitspraak:	12-03-2018
Datum publicatie:	12-03-2018
Zaaknummer(s):	2017/107
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerder dat er medische problemen zijn ontstaan na een cataractoperatie van het linkeroog. De operatie heeft geresulteerd in minder zicht, langdurige nabehandeling, noodzaak om een tweede operatie uit te voeren voor het corrigeren van de lenspositie en maandenlange periode waarin klager zijn beroep niet kon uitvoeren. Gegrond. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 20 maart 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r ,

tegen

C,

oogarts,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde: mr. M.J. Dito, advocaat te Hilversum.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 17 juli 2017 gehouden vooronderzoek;

- de e-mail van klager van 2 augustus 2017 inhoudende een reactie op het proces-verbaal van het vooronderzoek;

- de correspondentie met betrekking tot de datumbepaling en de gang van zaken op de terechtzitting;

- de brief van de gemachtigde van verweerder van 27 september 2017 binnengekomen op 28 september 2017 met de bijlage;

- de e-mail van klager van 3 oktober 2017 met de bijlage;

- een e-mail van klager van 21 december 2017 met als bijlage een power point presentatie.

De klacht is op een openbare zitting van 2 februari 2018 behandeld.

Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door mr. Dito voornoemd. Met klager is tijdens de zitting via een zogenaamde Skype-verbinding gecommuniceerd (met beeld en geluid).

2. De feiten

2.1 Verweerder is in het E te F opgeleid tot oogarts, welke opleiding hij in 1998 heeft afgerond. Verweerder is daarna als oogarts werkzaam geweest in het G te H en in het I te J. In 2008 is verweerder met een collega oogarts een eigen oogheelkundige kliniek te D begonnen onder de naam K (hierna: K).

2.2 Klager, geboren op september 1941, is vanaf april 2012 onder behandeling bij K. Het eerste consult bij verweerder was op 29 juni 2015, bij alle volgende consulten was verweerder betrokken. Verweerder heeft in verband met klachten van staar aan het linker oog van klager op 16 oktober 2015 en op 7 juli 2016 (in voorbereiding van de geplande operatie) dit oog onderzocht en de operatie met klager besproken. Op 11 juli 2016 heeft verweerder bij klager een cataractoperatie (hierna: staaroperatie) aan het linker oog uitgevoerd.

Tijdens de operatie is een scheur opgetreden van het lenszakje. Verweerder heeft, na verwijdering van het glasvocht, de kunstlens in de sulcus ciliaris (hierna: sulcus) geplaatst.

In het medisch dossier is op de datum 11 juli 2016 wat betreft de door verweerder uitgevoerde staaroperatie genoteerd:

“phako met Sensar 18,0 D voor s-3,5

kenacort vitrectomie, bijna geen brokken in CV lens in de sulcus.

(…) cefuroxim ”.

2.3 Verweerder heeft klager in verband met controle na de operatie op 12 en 18 juli 2016 gezien. Bij de controle op 18 juli 2016 is een OCT gemaakt. In het medisch dossier is op de datum 12 juli 2016 genoteerd:

“H Controle staaroperatie (…).

Controle 1 dag na phaco OS

S/ Patient ziet met linker oog nog erg wazig met veel schaduwen. Daarbij ook zandkorrel gevoel aan linker oog. Is gestart met oogdruppels volgens schema. (…).

(…).

VOSsc:<0,1 (geen verbeterig mogelijk met correctie).

SLOS: cornea oedeem, miosis, hechting insitu, wondjes rustig, Seidel (-).

C/ Lage visus 1 dag na Phaco OS

B/(C ziet patient) recept dexamytrex oogzalf an, controle 1 week. ”

En op de datum 18 juli 2016 is in het medisch dossier genoteerd:

“Controle 1 week na phaco OS.

A/Patient geeft nog verschillende klachten aan, waaronder wazig zien, verschil in diepte met linker oog en verminderde licht infiltratie. Heeft dexamytrex oogzalf gebruikt gedurende een week.

(…).

Visus OS zonder correctie: 0.1 (…)

(…)

Spleetlamp OS: cornea oedeem, hechting insitu, wondjes rustig, IOL helder.

Oedeem in de fovea os op de oct

Conclusie: expectatief.1

Beleid: controle 1 augustus. ”

2.4 Per e-mail van 22 juli 2016 heeft klager het volgende aan K bericht: “(…). Can you convey to dr C that there is no improvement in vision since the last consultation. Is this the treatment for this edema???? Thanks ”.

2.5 Per e-mail van 22 juli 2016 heeft een medewerkster van K daarop geantwoord:

“I told drs C about your vision. (…).

We will check your vision at your next appointment on 1-8-16.”

2.6 Per e-mail van 24 juli 2016 heeft klager aan de medewerkster K bericht:

“Many thanks. Is it possible to shift the appointment to the 26th or 27th?”.

En later op die dag heeft klager aan de medewerkster van K gemaild:

“Further to my email please convey to dr C following left eye complications despite medications:

1 fuzzy vision

2 diminished vision

3. A “friction” feeling

4. Large floater.

No marked improvement for a week. ”

2.7 Per e-mail van 30 juli 2016 heeft klager het volgende aan verweerder bericht:

“Further to my latest e mail (…), I have decided to continue the treatment of my post cataract surgery complications with “J”. I have seen them and they will communicate with you in order to gain access to essential data. Do appreciate your support. ”

Op de geplande vervolg controle-afspraak bij verweerder van 1 augustus 2016 is klager niet verschenen.

2.8 Per brief van 2 augustus 2016 heeft J onder meer het volgende aan verweerder bericht:

“Heden zagen wij (…) uw patiënt (…) i.v.m.: second opinion na phaco OS.

Anamnese:

Patient heeft 3 weken geleden een staaroperatie OS gehad te K D, waarna onscherp zicht wat niet herstelt. (…).

Onderzoek:

Visus OD/S 1.2/0,2 ntv

NOTD/S 18/15mmHg

Media OD: rustige fakie

Media OS: cornea Descemet plooien, voorste oogkamer diep, slechte mydriasis waarbij 3-piece lens naar inferior is geluxeerd. De hele kunstlens is niet te zijn door de slechte mydriasis.

Fundi ODS: geen afwijkingen

Conclusie:

Status na phaco emulsificatie en kunstlens implantatie, waarbij nu geluxeerde IOL.

Beleid:

Controle over 2 weken.

Zodra de cornea helder is, is een IOL repositie of explantatie met secundaire kunstlens implantatie aan de orde.

Graag ontvangen wij van u de medische en peroperatieve gegevens en of er eventueel peroperatief complicaties aanwezig waren. ”

2.9 Per e-mail van 2 augustus 2016 heeft klager het volgende aan verweerder bericht:

“Greetings. I would appreciate a brief description of the cataract surgery I have gone through and the outcome. Will need this for follow up either in the Netherlands or in Shanghai where I will be in two weeks from now.”

2.10 Per e-mail van 9 augustus 2016 heeft K aan klager een afschrift van zijn medisch dossier gestuurd.

2.11 Per e-mail van 15 augustus 2016 heeft klager aan verweerder bericht:

“I am repeating a request I made repeatedly for a report on the cataract surgery conducted on the 11th of July and the outcome. I have not received this report and the file sent to me does NOT contain any reference to the conducted operation??.

Please send this report within the next 24 hours. “

2.12 Per e-mail van 16 augustus 2016 heeft verweerder aan klager bericht:

“My collegue (…) send the 3 files, al we have and what you needed.

(…).

K made a very small refeance to his YAG laser treatment, I don’t have any extra.

OZR can ask us directly what the need. ”

2.13 Per brief van 22 augustus 2016 heeft J onder meer het volgende aan verweerder bericht:

“Heden zagen wij (…) uw patiënt (…) i.v.m.: visusklachten na staaroperatie. (…).

(…).

Oogheelkundig onderzoek:

VODS: 1.2/0.1 ntv

TODS: 18/15mmHg

Voorsegment: OD heldere fakie

OS heldere cornea nor enkele descemet plooien, (…), three-piece lens in de sulcus geluxeerd na inferotemporaal, achterste kapsel ruptuur. OS slechte mydriasis.

(…).

Conclusie:

OS lage visus door geluxeerde sulcus three-piece lens na een gecompliceerde cataract operatie met een achterste kapsel ruptuur bij een pupil met slechte mydriasis,

Voor verbetering van de visus is indicatie voor een explantatie van de sulcus lens en een secundaire lens implantatie. (…). ”

2.14 Per e-mail van 23 augustus 2016 heeft verweerder aan klager bericht:

“What I read now is that on August 2, at the L you were found to have a luxated intra ocular lens.

This is a new finding. At earlier visits the lens was centra land clear, and visual acuity still at the pre-operative level.

As stated, the compications during the operation might be directly connected to the YAG laser treatment of K. ”

2.15 Per e-mail van 24 augustus 2016 heeft klager aan verweerder bericht:

“I am not aware of any laser treatment by Dr K!!!. When and where did that happen????? I recall stating during the post operation examinations total absence of an image immediately after the operation and the following day. I complained of blurry image after and I sent two e mails stating the deterioration.

Please clarify.

Please transfer the case to Q to undertake corrective action. ”

2.16 Per e-mail van 29 augustus 2016 heeft klager het volgende aan verweerder bericht:

“I herby repeat, for the nth time, my request for a letter of referral to L. They just conveyed that they are unable to act without this letter. And time is an important factor here.” Verweerder heeft daarop meteen geantwoord: “No such letter is needed as you have been there already, I again ask you to have Q contact me directly in this matter”. Klager heeft daarop direct bericht: “Please call dr M from the cataract department. She says she sent a written request to you. This letter must be a routine.” Verweerder heeft later die dag aan klager bericht: “Legally I can’t refer you to an institution you already visited and had a second opinion.”

2.17 K heeft op 5 mei 2017 desgevraagd aan verweerder bericht dat hij klager nooit heeft gelaserd.

2.18 Klager heeft zich naast J nog laten adviseren/onderzoeken in achtereenvolgens de N, Beijing, China (25 augustus 2016), M, Cairo, Egypte (1 september 2016), het O, Bangkok, Thailand (29 oktober 2016) en het P, London, Engeland (7 november 2016).

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt – naar het college verstaat - zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. de staaroperatie van 11 juli 2016 niet juist heeft uitgevoerd, waardoor klager kampt met een ernstig verminderd zicht, een vervaagd beeld en een foutief geplaatste lens, waardoor klager opnieuw zal moeten worden geopereerd;

2. niet of onduidelijk heeft gecommuniceerd over de tijdens de operatie opgetreden scheur van het lenszakje en van de complicatie geen goed verslag heeft gedaan in het medisch dossier;

3. de organisatie van K niet op orde heeft (verwijzing naar een laseroperatie waarvan onduidelijk is of die is uitgevoerd), niet adequaat heeft gereageerd op vragen na de operatie en heeft geweigerd om een verwijzing naar J te geven.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Bij de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. In dat kader oordeelt het college als volgt.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel.

Het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerder de staaroperatie van 11 juli 2016 niet lege artis heeft uitgevoerd. De tijdens de operatie opgetreden scheur van het lenszakje is een complicatie die zich bij een staaroperatie kan voordoen. Dat deze complicatie is opgetreden, betekent niet dat verweerder de operatie niet lege artis heeft uitgevoerd. Klager is vóór de operatie door verweerder geïnformeerd over deze mogelijke complicatie en de complicatie is beschreven in de door verweerder aan klager voorafgaand aan de operatie verstrekte behandelfolder “Staar (Cataract)”. Verweerder heeft de lens in de sulcus geplaatst en dit is naar het oordeel van het college in geval van een scheur van het lenszakje, zoals hier aan de orde, lege artis. J (en andere door klager geraadpleegde buitenlandse oogklinieken) hebben geconstateerd dat de kunstlens is verschoven. Het verschuiven van een kunstlens is een complicatie die zich kan voordoen bij plaatsing van de lens in de sulcus en betekent op zichzelf genomen niet dat verweerder de operatie niet goed heeft uitgevoerd. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat het verschuiven van de kunstlens aan verweerder kan worden verweten. Ook het optreden van oedeem kan een gevolg zijn van de tijdens de operatie opgetreden complicatie. Dat verweerder op dit punt een verwijt treft, is het college evenmin gebleken. Het college overweegt ten overvloede dat o p de door klager overgelegde OCT van 30 augustus 2017 in het linkeroog (OS) meer macula-oedeem is te zien dan op de door klager overgelegde OCT van 21 december 2016 en dat

een dergelijk macula-oedeem mogelijk zonder operatie is te behandelen. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

5.3 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel.

Verweerder heeft ter terechtzitting toegelicht dat hij klager tijdens de operatie heeft verteld dat er een complicatie was opgetreden (scheur van het lenszakje) en dat de operatie daardoor langer zou duren. Klager heeft weersproken dat verweerder hem tijdens de operatie heeft ingelicht over de complicatie. Ook tijdens de twee nacontroles is hem niets verteld over de complicatie, aldus klager.

Partijen hebben een verschillende lezing over hetgeen tijdens de operatie en de nacontroles omtrent de complicatie door verweerder aan klager is verteld. Het college heeft niet kunnen vaststellen welke lezing de juiste is.

Verweerder heeft in het verslag van de operatie van 11 juli 2016 in het medisch dossier van klager de scheur van het lenszakje niet met zoveel woorden vermeld. Volgens verweerder kan uit zijn aantekening “kenacort vitrectomie, bijna geen brokken in CV lens in de sulcus” worden afgeleid dat de complicatie is opgetreden.

Het college is van oordeel dat de verslaglegging in het medisch dossier van de tijdens de operatie opgetreden complicatie te beknopt en te weinig concreet is. De complicatie is niet voldoende duidelijk in het medisch dossier beschreven. In het medisch dossier is voorts noch bij de dag van de operatie (11 juli 2016) noch bij de twee nacontroles (12 en 18 juli) enige aantekening gemaakt van hetgeen omtrent de complicatie met klager is besproken. Het college is van oordeel dat de dossiervorming ook in dit opzicht te beknopt is. Uit de door klager aan verweerder na de operatie verzonden e-mails blijkt dat klager vragen had omtrent de operatie en de (oorzaak van de) klachten die hij na de operatie ondervond. Indien juist is, zoals verweerder heeft betoogd, dat verweerder klager tijdens de operatie en de nacontroles heeft ingelicht over de complicatie, blijkt uit deze e-mails van klager tenminste dat dit bij klager niet voldoende duidelijk is overgekomen. Ook uit de brief van J van 2 augustus 2016 waarin geen melding wordt gemaakt van een scheur van het lenszakje maakt het college op dat het voor klager klaarblijkelijk niet duidelijk is geweest dat zich tijdens de operatie een complicatie had voorgedaan. Naar het oordeel van het college had verweerder klager (nogmaals) duidelijk moeten vertellen dat de complicatie was opgetreden en moeten informeren over de (mogelijke) gevolgen, dit geldt temeer nu klager herhaaldelijk vragen over de operatie en hetgeen daar was voorgevallen bleef stellen. Verweerder had van de verstrekte informatie voorts melding moeten maken in het medisch dossier. Door dit alles na te laten treft verweerder een tuchtrechtelijk verwijt. Het tweede klachtonderdeel is deels gegrond.

5.4 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel.

Het college is van oordeel dat verweerder na de operatie niet adequaat heeft gereageerd op de vragen en klachten van klager.

Uit de e-mails van klager van 22 en 24 juli 2016 blijkt dat klager na de operatie klachten had aan zijn linker oog en dat hij de afspraak van 1 augustus 2016 wilde vervroegen. Het college is van oordeel dat verweerder zelf contact met klager had kunnen opnemen om zijn vragen en klachten te bespreken. Dat klager bekend was met de spoedlijn van K en daar geen gebruik van heeft gemaakt, doet daar niet aan af. Het is het college niet gebleken dat verweerder heeft aangeboden om klager vóór de afspraak van 1 augustus 2016 te zien of anderszins behulpzaam te zijn. Temeer nu tijdens de operatie een complicatie was opgetreden had dit wel van verweerder mogen worden verwacht.

Klager had (ook na zijn bezoek aan het P te Q) duidelijk nog vragen over (hetgeen was voorgevallen tijdens) de operatie. In zijn e-mail van 2 augustus 2016 vraagt klager om een beschrijving van de operatie en de uitkomst van de operatie. Dat de vragen van klager na ontvangst van het medisch dossier (op 9 augustus 2016, waarin als enige gegevens over de operatie bovenvermeld zeer summier “operatieverslag” is opgenomen) niet waren weggenomen blijkt uit zijn e-mail van 15 augustus 2016. Verweerder heeft vervolgens per e-mails van 16 en 23 augustus 2016 verwezen naar een (vermeende) laserbehandeling van zijn (ex-) collega K. Naar het oordeel van het college had verweerder klager direct duidelijk moeten antwoorden op zijn vragen. Het heeft het college verbaasd dat verweerder voor de mogelijke oorzaak van de complicatie heeft verwezen naar een laserbehandeling waarvan toen niet duidelijk was of deze daadwerkelijk had plaatsgevonden. Deze behandeling heeft naar moet worden aangenomen niet plaatsgevonden (e-mail van K aan C van 5 mei 2017).

Het is het college voorts niet gebleken dat verweerder de behandeling van klager voortvarend en deugdelijk heeft overgedragen aan J. Uit de e-mails blijkt dat verweerder geen verwijzing naar J wilde maken. Dit is op zichzelf genomen niet verwijtbaar omdat klager op eigen initiatief naar dit ziekenhuis was gegaan. Dit neemt evenwel niet weg dat verweerder gezien het verzoek van klager de relevante informatie over klager en de uitgevoerde operatie gelijk en adequaat had moeten doorsturen naar J. Dat dit is gebeurd heeft het college niet kunnen vaststellen. Als enige aanvulling op het dossier dat is verstuurd op 9 augustus vermeldt verweerder in zijn e-mail van 16 augustus 2016 letterlijk de volgende twee regels: “K made a very small refeance to his YAG laser treatment, I don’t have any extra

OZR can ask us directly what the need. ”

Het college acht dit als intercollegiale gegevensuitwisseling over een gecompliceerd verlopen operatie onder de maat.

Dit klachtonderdeel is eveneens deels gegrond.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

Het college is van oordeel dat gelet op de ernst van de gegrond bevonden klachten en de omstandigheid dat verweerder tijdens de terechtzitting onvoldoende inzicht heeft getoond in hetgeen hem wordt verweten de oplegging van na te melden maatregel passend is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klachtonderdelen twee en drie deels gegrond;

- legt op de maatregel van berisping;

- wijst de klachten voor het overige af.

Aldus beslist door:

mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,

dr. M.H. Godfried, J.H.J. Klaver, dr. F.E. Ros, leden-arts,

mr. drs. M.P. Sombroek-van Doorm, lid-jurist,

bijgestaan door mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 12 maart 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG secretaris WG voorzitter