ECLI:NL:TGZRAMS:2018:19 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/253

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:19
Datum uitspraak:	30-01-2018
Datum publicatie:	30-01-2018
Zaaknummer(s):	2017/253
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers hebben een aantal klachten geformuleerd in verband met de behandeling van hun prematuur geboren zoon, die korte tijd na opname is overleden. Klagers verwijten verweerster, kinderarts, dat zij als hoofdbehandelaar tekort is geschoten in haar zorgplicht jegens hun zoon. Meer in het bijzonder verwijten klagers verweerster onder meer dat gedurende meerdere uren alleen koude lucht aan hun zoon is toegediend waardoor zich taaislijm heeft ontwikkeld en er ademhalingsproblemen zijn ontstaan en sprake was van een hogere couveusetemperatuur dan in het ziekenhuis waar hun zoon eerder opgenomen was geweest. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 20 juni 2017 bij het regionaal tuchtcollege te Groningen en vervolgens op 7 juli 2017 binnengekomen klacht van:

A ,

B,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde: mr. D. van der Wal, advocaat te Drachten,

tegen

D ,

arts,

werkzaam te C

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. C. Grondsma, advocaat te Leeuwarden .

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- de aanvulling op het klaagschrift, ingekomen op 20 juni 2017;

- het aanvulling op het klaagschrift, ingekomen op 27 juni 2017;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

1.2. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3. De klacht is op een openbare zitting behandeld, gezamenlijk met de zaak met nummers 17/254, een en ander op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden. Mr. Van der Wal heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1. Op 26 november 2015 is in het E te F (verder te noemen: het E) de zoon van klagers (verder te noemen: G) geboren, na een zwangerschap van 27 weken en 6 dagen. G woog 1380 gram en had een APGAR score van 6-7-9 (1-5 en 10 minuten). Hij werd opgenomen op de Neonatale Intensive Care Unit aldaar.

1.2. Op 27 november 2015 is bij G een graad 1 bloeding aan de laminia germinalis geconstateerd. In het dossier staat verder onder meer dat G bekend was met saturatiedalingen en bradycardieën waarvoor soms aansporing nodig was.

1.3. Op 25 december 2015 is G overgebracht naar de Neonatale High Care Unit van het H (verder: het H). De personele bezetting van deze unit bestaat uit vier verpleegkundigen (waarvan één neonatologie-verpleegkundige), een (superviserend) kinderarts/neonatoloog en één arts-assistent. Verweerster is kinderarts en sinds 1992 werkzaam op de Neonatale High Care Unit van het H.

1.4. G werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het H aangekomen. G kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. G werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het E aanwezig. De beademingsapparatuur in het H verschilde van de apparatuur in het E. Verweerster in de zaak met nummer 17/255vp heeft de temperatuur van de couveuse volgens het dossier ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2 °C . Tevens is een voedingssonde ingebracht. Verweerster was niet aanwezig bij de overdracht.

1.5. Omdat rond 14.00 uur geen goede inspiratieflow was bereikt, is het beademingsapparaat (zowel de machine als de luchtverwarmer/bevochtiger) gewisseld. Per abuis werd de bevochtiger niet aan het elektriciteitsnet aangesloten (de stekker is niet in het stopcontact in de kolom gedaan), waardoor dit apparaat, inclusief indicatoren en alarmering, niet functioneerde. De waterzak was wel aangeprikt.

1.6. Even na 14.00 uur is G door de dienstdoende arts-assistent klinisch beoordeeld. Deze heeft geen bijzonderheden opgemerkt. De temperatuur van G was nog niet gemeten.

1.7. In het dossier staat om 16.30 uur genoteerd dat G ‘meer begon te dippen in zijn saturatie’. Om 17.40 uur zijn ‘clusters van bradycardieën en saturatiedalingen’ geconstateerd ‘ vermoedelijk ontstaan door obstructie door slijm in de bovenste luchtwegen’. Bij uitzuigen werd veel wit, lobbig snot opgezogen. De temperatuur van G was 37.1°C. Verdere parameters zijn niet gecontroleerd en het beleid is niet gewijzigd. Om 20.36 uur werd een kortdurende saturatiedaling tot 62% gemeld met een bradycardie bij een oppervlakkige ademhaling.

1.8. De dienst van verweerster startte om 17.00 uur. Haar dienst duurde tot 9.00 uur, al dan niet superviserend.

1.9. Rond 00.00 uur is geconstateerd dat de stekker van de bevochtiger niet op het net was aangesloten. Nadat de bevochtiger is aangesloten is de arts-assistent (verweerster in de zaak met nummer 17/254) hierover geïnformeerd.

1.10. Rond 03.00 uur is G in buikligging gelegd. In de nacht liep de hartslag van G op en ontwikkelde hij koorts. Om 06.00 uur was zijn temperatuur 39.3 °C . De arts-assistent is bij G geroepen. Bij het klinisch onderzoek werden behoudens de koorts en de hoge hartslag en een snelle oppervlakkige ademhaling geen afwijkingen gevonden. Op dat moment werd geconstateerd dat de temperatuur van de couveuse 1.2 °C hoger stond ingesteld dan in het E. G is terug in zijligging gelegd, het lakentje is afgenomen en de temperatuur in de couveuse is afgebouwd. De arts-assistent heeft tevens overleg gevoerd met verweerster als haar supervisor. Er werd besloten een bloedkweek en bloedbeeld af te nemen. De lab-uitslagen gaven geen aanwijzing voor een infectie. De arts-assistent is hierover geïnformeerd en na ruggespraak met verweerster is besloten nog geen antibiotica te starten. Om 07.00 uur zijn bij de verzorging lichte schokjes, ‘mogelijk myoclonieën’ geconstateerd, die bij vasthouden stopten.

1.11. Om 07.28 uur is (na alarm) melding gemaakt van een plotselinge, langdurige bradycardie bij apneu. De gemeten zuurstofsaturatie daalde tot 15%. Er is overgegaan op masker met ballonbeademing. De arts-assistent is om 7.31 uur gearriveerd en heeft het balloneren overgenomen. Er was ook na herpositionering geen vrije luchtweg gedurende de eerste paar minuten, volgens het medisch dossier ‘vermoedelijk door bronchospasmen’. G braakte twee keer en is daarna telkens onder zicht uitgezogen. Om 07.35 uur arriveerde het reanimatieteam en om 07.37 uur is een mayotube ingebracht, waarna G reageerde op masker met ballonbeademing met een stijging van de hartfrequentie. In totaal heeft deze periode van bradycardie met tussen 50 en 60 slagen per minuut, 9 minuten geduurd. Hierna zijn de anesthesioloog en intensivist gearriveerd en vervolgens ook verweerster. Verweerster heeft de masker met ballonbeademing overgenomen. De mayotube is weer verwijderd rond 07.40 uur. Besloten werd G te intuberen. Ter voorbereiding is aan G door een verpleegkundige (niet betrokken bij deze procedure) morfine toegediend, hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken. De medicatie is in opdracht van verweerster voorbereid door verpleegkundigen D. (verweerster in procedure 17/370vp) en N. (verweerster in procedure 17/371vp). Er werd getracht G te intuberen. Om 08.05 uur was de tube in positie en werd de beademing aangesloten. G werd hierna opnieuw bradycard. De tube werd verwijderd en vervolgens werd G opnieuw beademd door middel van masker met ballon. Rond 08.20 uur volgde een nieuwe intubatie door de anesthesioloog en werd hij aangesloten aan het beademingsapparaat. Na de intubatie is een maagsonde ingebracht. G bleef onrustig aan de beademing met tussendoor langdurige saturatiedalingen. Om 08.42 uur staat in het dossier genoteerd dat G nogmaals morfine (abusievelijk opnieuw in een 10-voudig te hoge dosering) toegediend kreeg. G werd opnieuw hypotensief. Om 09.15 uur zijn bloedgassen gemeten. De pH bedroeg 7.36.

1.12. G is om 09.30 uur per ambulance overgebracht naar het E. In het E is op 28 december 2015 een echo cerebrum verricht, dat een ongewijzigd beeld liet zien van de kleine lamina germinalis bloeding rechts. G heeft op 28 december 2015 nogmaals een periode van 5 minuten van diepe hypoxie en bradycardie meegemaakt, waarvoor hij is gereanimeerd. Op 31 december 2015 is opnieuw een echo cerebrum vervaardigd, waarop een toename van de echogeniciteit is waargenomen. Op 5 januari 2016 is een MRI verricht, waarop uitgebreide ischemische hersenschade is geconstateerd (radiologisch vermoedelijk passend bij een ontstaan in de periode van 7 tot 14 dagen voorafgaande aan de MRI); G had een zeer ernstige hersenbeschadiging opgelopen, waardoor hij zwaar gehandicapt zou blijven. In overleg met de ouders heeft het medisch team van het E besloten de behandeling gericht op herstel te staken en verder beleid te richten op palliatie en comfort. Verweerster en een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure) zijn op 8 januari 2016 uit het H naar het E gekomen om met de ouders te spreken. G is op 9 januari 2016 gedetubeerd en overleden.

1.13. Door het H is een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en er is een interne calamiteitencommissie aangesteld. De door deze commissie opgestelde calamiteitenrapportage is naar de IGZ gezonden. De commissie heeft aanbevelingen gedaan en verbetermaatregelen geadviseerd, gericht op de aansluiting van de apparatuur, de temperatuurinstelling van de couveuse en het medicatiebeleid. Dit rapport maakt geen deel uit van de stukken van de onderhavige procedure. Klagers hebben het rapport wel ingezien.

2. De klacht en het standpunt van klagers

3.1. Klagers stellen zich op het standpunt dat er in de korte periode dat G in het H lag ernstige fouten zijn gemaakt. Klagers wensen dat de individuele verantwoordelijkheid van de betrokken zorgverleners tuchtrechtelijk wordt onderzocht, zodat passende maatregelen kunnen worden genomen ter voorkoming van herhaling. Voor klagers is het als ouders van G niet duidelijk welke zorgverlener welke fout heeft gemaakt en wie daarvoor verantwoordelijk was. Verweerster was eindverantwoordelijk voor de organisatie op de afdeling en de behandeling en verzorging van G. Van haar mocht volgens klagers worden verwacht dat zij toezicht hield op het naleven van protocollen om zo fouten te voorkomen. De fouten die aan de bij deze zaak betrokken zorgverleners worden verweten betreffen de navolgende:

a) Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taai slijm ontwikkeld en zijn de ademhalingsproblemen ontstaan;

b) Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het E, waardoor G ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef;

c) Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie;

d) Het tot tweemaal toe toedienen van een hoeveelheid morfine tienvoudig aan het maximaal toelaatbare.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij stelt – kort samengevat – juist te hebben gehandeld volgens de geldende richtlijn.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat G is overleden.

5.2. Het college stelt vast dat verweerster als kinderarts in de nacht van 25 op 26 december 2015 inhoudelijk eindverantwoordelijk was voor de zorg aan G. Deze verantwoordelijkheid ziet op de behandelaanpak. De verantwoordelijkheid strekt zich echter niet zover uit dat fouten van andere zorgverleners op de afdeling in het kader van die aanpak hier allemaal ook onder vallen. Een zo verstrekkende verantwoordelijkheid voor het handelen van bevoegde en BIG-geregistreerde derden zou zich niet verhouden met het tuchtrecht dat individueel handelen toetst. Het niet aansluiten van de verwarming van het ademhalingsondersteuningsapparaat (a), de instelling van de couveusetemperatuur (b) en het tot tweemaal toe toedienen van een hoeveelheid morfine tienvoudig aan het maximaal toelaatbare (d) kan dan ook niet aan verweerster worden toegerekend op grond van haar eindverantwoordelijkheid maar moet tuchtrechtelijk worden toegerekend aan diegenen die deze fouten daadwerkelijk hebben gemaakt. Ten aanzien van klachtonderdelen a en b is verweerster niet direct als behandelaar betrokken geweest, zodat deze klachtonderdelen reeds hierom falen. Verweerster heeft desgevraagd ter zitting verklaard geen directe organisatorische verantwoordelijkheid te hebben gedragen.

5.3. Verweerster droeg als supervisor eveneens een zekere verantwoordelijkheid voor het handelen van de arts-assistent. Echter, nu in de procedure met nummer 17/254 is geoordeeld dat de klacht van klagers tegen de arts-assistent ongegrond is omdat zij adequaat heeft gehandeld, kan verweerster ook via deze weg geen verwijt worden gemaakt.

5.4. Resteert een oordeel van het college over het handelen van verweerster als kinderarts in klachtonderdelen c en d. Ten aanzien van klachtonderdeel c ( het niet leegpompen van de maag voor de intubatie) overweegt het college dat het dossier niet vermeldt dat het maagje voor de eerste poging van verweerster om G te intuberen is leeggezogen. Dit is wel gebeurd tussen de intubatiepogingen door. Er is echter geen medische noodzaak om standaard de maag leeg te zuigen voor intubatie. De Newborn Life Support (NLS) richtlijn schrijft dit ook niet voor. Deze schrijft voor dat onverwijld met beademing en intubatie moet worden begonnen. De opmerking in het medisch dossier dat er na de eerste intubatiepoging sprake was van “te volle maag/darmen” kan niet zo worden gelezen dat hieruit de conclusie moet worden getrokken dat het leegzuigen van de maag voorafgaand aan de intubatie noodzakelijk of wenselijk was. Derhalve faalt klachtonderdeel c.

5.5. Verweerster heeft tijdens de reanimatie opdracht gegeven voor het klaarmaken van twee doseringen morfine. Aan de hand van de reanimatielijst neonaten is op basis van het gewicht van G de bijbehorende hoeveelheid vastgesteld. De hiervoor gebruikte tabel kent intervallen (van het gewicht van het kind) van 250 gram. Het gewicht van G is vastgesteld op 1750 gram en dit is door verweerster goedgekeurd. Dit gewicht correspondeert volgens de bijbehorende lijst van het reanimatieprotocol met een hoeveelheid morfine van 87,5 microgram = 0,0875 ml van de 1mg/ml oplossing. Verweerster heeft de morfine niet zelf toegediend. Wel heeft zij voor toediening aan de bereidster (volgens protocol) gevraagd of lijst 1750 was gebruikt en dit werd bevestigd. Verweerster heeft naar het oordeel van het college hiermee adequaat en dus niet verwijtbaar gehandeld. Ook klachtonderdeel d faalt daarmee.

5.6. Het college overweegt hierbij nog wel - los van het handelen van verweerster – dat een hoeveelheid van 0,0875 ml zonder verdunning niet exact in een spuit kan worden opgezogen. De precisie die een dergelijke hoeveelheid suggereert is in de praktijk onuitvoerbaar en kan zelfs tot verwarring leiden. Het zou het overwegen waard zijn om tabellen, lijsten en uitdraaien met dergelijke onwerkbare hoeveelheden zo aan te passen dat zij wel in de praktijk werkbare hoeveelheden gaan bevatten.

5.7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Ongegrond:

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. J. Recourt, voorzitter,

drs. J.I. van der Spoel, drs. H.A. van Dijk en dr. A.L.M. Mulder, leden-beroepsgenoot,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

bijgestaan door mr. C. Neve, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 januari 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter