ECLI:NL:TGZRAMS:2018:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/254

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:18
Datum uitspraak:	30-01-2018
Datum publicatie:	30-01-2018
Zaaknummer(s):	2017/254
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers hebben een aantal klachten geformuleerd in verband met de behandeling van hun prematuur geboren zoon, die uiteindelijk is overleden. Klagers verwijten verweerster, aios kindergeneeskunde, dat zij tekort is geschoten in haar zorgplicht jegens hun zoon. Meer in het bijzonder verwijten klagers verweerster dat zij tijdens de reanimatiepoging de maag van hun zoon niet heeft leeggepompt voordat werd geïntubeerd. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 20 juni 2017 bij het regionaal tuchtcollege te Groningen en vervolgens op 7 juli 2017 binnengekomen klacht van:

A ,

B,

wonende te C

k l a g e r s,

gemachtigde: mr. D. van der Wal, advocaat te Drachten,

tegen

D ,

arts,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. C. Grondsma, advocaat te Leeuwarden .

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- de aanvulling op het klaagschrift, ingekomen op 20 juni 2017;

- het aanvulling op het klaagschrift, ingekomen op 27 juni 2017;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

1.2. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3. De klacht is op een openbare zitting behandeld, gezamenlijk met de zaak met nummers 17/253, een en ander op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden. Mr. Van der Wal heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1. Op 26 november 2015 is in het E te F (verder te noemen: het E) de zoon van klagers geboren (verder te noemen: G), na een zwangerschap van 27 weken en 6 dagen. G woog 1380 gram en had een APGAR score van 6-7-9 (1-5 en 10 minuten). Hij werd opgenomen op de Neonatale Intensive Care Unit aldaar.

1.2. Op 27 november 2015 is bij G een graad 1 bloeding aan de laminia germinalis geconstateerd. In het dossier staat verder onder meer dat G bekend was met saturatiedalingen en bradycardieën waarvoor soms aansporing nodig was.

1.3. Op 25 december 2015 is G overgebracht naar de Neonatale High Care Unit van het H (H). De personele bezetting van deze unit bestaat uit vier verpleegkundigen (waarvan één neonatologie-verpleegkundige), een (superviserend) kinderarts/neonatoloog en één arts-assistent. Verweerster was arts-assistent en sinds 2014 werkzaam op de High Care Unit van het H.

1.4. G werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het H aangekomen. G kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. G werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het E aanwezig. De beademingsapparatuur in het H verschilde van de apparatuur in het E. De neonatologieverpleegkundige, verweerster in de zaak met nummer 17/255vp, heeft de temperatuur van de couveuse volgens het dossier ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2 °C . Tevens is een voedingssonde ingebracht. Verweerster was niet aanwezig bij de overdracht.

1.5. Omdat rond 14.00 uur geen goede inspiratieflow was bereikt, is het beademingsapparaat (zowel de machine als de luchtverwarmer/bevochtiger) gewisseld. Per abuis werd de bevochtiger niet aan het elektriciteitsnet aangesloten (de stekker is niet in het stopcontact in de kolom gedaan), waardoor dit apparaat, inclusief indicatoren en alarmering, niet functioneerde. De waterzak was wel aangeprikt.

1.6. Even na 14.00 uur is G door de dienstdoende arts-assistent klinisch beoordeeld. Deze heeft geen bijzonderheden opgemerkt. De temperatuur van G was nog niet gemeten.

1.7. In het dossier staat om 16.30 uur genoteerd dat G ‘meer begon te dippen in zijn saturatie’. Om 17.40 uur zijn ‘clusters van bradycardieën en saturatiedalingen’ geconstateerd ‘ vermoedelijk ontstaan door obstructie door slijm in de bovenste luchtwegen’. Bij uitzuigen werd veel wit, lobbig snot opgezogen. De temperatuur van G was 37.1°C. Verdere parameters zijn niet gecontroleerd en het beleid is niet gewijzigd. Om 20.36 uur werd een kortdurende saturatiedaling tot 62% gemeld met een bradycardie bij een oppervlakkige ademhaling.

1.8. Verweerster startte haar dienst om 21.00 uur.

1.9. Rond 00.00 uur werd geconstateerd dat de stekker van de bevochtiger niet op het net was aangesloten. Nadat de bevochtiger was aangesloten is verweerster hierover geïnformeerd.

1.10. Rond 03.00 uur is G in buikligging gelegd. In de nacht liep de hartslag van G op en ontwikkelde hij koorts. Om 06.00 uur was zijn temperatuur 39.3 °C . Verweerster is bij G geroepen. Bij het klinisch onderzoek werden behoudens de koorts en de hoge hartslag en een snelle oppervlakkige ademhaling geen afwijkingen gevonden. Op dat moment werd geconstateerd dat de temperatuur van de couveuse 1.2 °C hoger stond ingesteld dan in het E. G is terug in zijligging gelegd, het lakentje is afgenomen en de temperatuur in de couveuse is afgebouwd. Verweerster heeft tevens overleg gevoerd met de kinderarts als haar supervisor. Er werd besloten een bloedkweek en bloedbeeld af te nemen. De lab-uitslagen gaven geen aanwijzing voor een infectie. Verweerster is hierover geïnformeerd en na ruggespraak met de kinderarts is besloten nog geen antibiotica te starten. Om 07.00 uur zijn bij de verzorging lichte schokjes, ‘mogelijk myoclonieën’ , geconstateerd, die bij vasthouden stopten.

1.11. Om 07.28 uur is (na alarm) melding gemaakt van een plotselinge, langdurige bradycardie bij apneu. De gemeten zuurstofsaturatie daalde tot 15%. Er is overgegaan op masker met ballonbeademing. Verweerster is om 7.31 uur gearriveerd en heeft het balloneren overgenomen. Er was ook na herpositionering geen vrije luchtweg gedurende de eerste paar minuten, volgens het medisch dossier ‘vermoedelijk door bronchospasmen’. G braakte twee keer en is daarna telkens onder zicht uitgezogen. Om 07.35 uur arriveerde het reanimatieteam en om 07.37 uur is een mayotube ingebracht, waarna G reageerde op masker met ballonbeademing met een stijging van de hartfrequentie. In totaal heeft deze periode van bradycardie met tussen 50 en 60 slagen per minuut, 9 minuten geduurd. Hierna zijn de anesthesioloog en intensivist gearriveerd en vervolgens ook de kinderarts. De kinderarts heeft de masker met ballonbeademing overgenomen. De mayotube is weer verwijderd rond 07.40 uur. Besloten werd G te intuberen. Ter voorbereiding is aan G door een verpleegkundige (niet betrokken bij deze procedure) morfine toegediend, hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken. De medicatie is in opdracht van de kinderarts voorbereid door verpleegkundigen D. (verweerster in procedure 17/370vp) en N. (verweerster in procedure 17/371vp). Er werd getracht G te intuberen. Om 08.05 uur was de tube in positie en werd de beademing aangesloten. G werd hierna opnieuw bradycard. De tube werd verwijderd en vervolgens werd G opnieuw beademd door middel van masker met ballon. Rond 08.20 uur volgde een nieuwe intubatie door de anesthesioloog en werd hij aangesloten aan het beademingsapparaat. Na de intubatie is een maagsonde ingebracht. G bleef onrustig aan de beademing met tussendoor langdurige saturatiedalingen. Om 08.42 uur staat in het dossier genoteerd dat G nogmaals morfine (abusievelijk opnieuw in een 10-voudig te hoge dosering) toegediend kreeg. G werd opnieuw hypotensief. Om 09.15 uur zijn bloedgassen gemeten. De pH bedroeg 7.36.

1.12. G is om 09.30 uur per ambulance overgebracht naar het E. In het E is op 28 december 2015 een echo cerebrum verricht, dat een ongewijzigd beeld liet zien van de kleine lamina germinalis bloeding rechts. G heeft op 28 december 2015 nogmaals een periode van 5 minuten van diepe hypoxie en bradycardie meegemaakt, waarvoor hij is gereanimeerd. Op 31 december 2015 is opnieuw een echo cerebrum vervaardigd, waarop een toename van de echogeniciteit is waargenomen. Op 5 januari 2016 is een MRI verricht, waarop uitgebreide ischemische hersenschade is geconstateerd (radiologisch vermoedelijk passend bij een ontstaan in de periode van 7 tot 14 dagen voorafgaande aan de MRI); G had een zeer ernstige hersenbeschadiging opgelopen, waardoor hij zwaar gehandicapt zou blijven. In overleg met de ouders heeft het medisch team van het E besloten de behandeling gericht op herstel te staken en verder beleid te richten op palliatie en comfort. De kinderarts en een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure) zijn op 8 januari 2016 uit het H naar het E gekomen om met de ouders te spreken. G is op 9 januari 2016 gedetubeerd en overleden

1.13. Door het H is een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en er is een interne calamiteitencommissie aangesteld. De door deze commissie opgestelde calamiteitenrapportage is naar de IGZ gezonden. De commissie heeft aanbevelingen gedaan en verbetermaatregelen geadviseerd, gericht op de aansluiting van de apparatuur, de temperatuurinstelling van de couveuse en het medicatiebeleid. Dit rapport maakt geen deel uit van de stukken van de onderhavige procedure. Klagers hebben het rapport wel ingezien.

2. De klacht en het standpunt van klagers

Klagers stellen zich op het standpunt dat er in de korte periode dat G in het H lag ernstige fouten zijn gemaakt. Klagers wensen dat de individuele verantwoordelijkheid van de betrokken zorgverleners tuchtrechtelijk wordt onderzocht, zodat passende maatregelen kunnen worden genomen ter voorkoming van herhaling. Voor klagers is het als ouders van G niet duidelijk welke zorgverlener welke fout heeft gemaakt en wie daarvoor verantwoordelijk was. De fouten die aan de bij deze zaak betrokken zorgverleners worden verweten betreffen de navolgende:

a) Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn de ademhalingsproblemen ontstaan;

b) Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het E waardoor G ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef;

c) Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie;

d) Het tot tweemaal toe toedienen van een hoeveelheid morfine tienvoudig aan het maximaal toelaatbare.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij stelt – kort samengevat – juist te hebben gehandeld volgens de geldende richtlijn.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat G is overleden.

5.2. De kern van de klacht focust op de eerste minuten na 7.28 uur, het moment waarop het alarm is afgegaan. Verweerster werd om 7.30 uur opgeroepen en arriveerde om 7.31 uur, waarbij zij als verantwoordelijk arts het ballonneren overnam. Haar handelen was vervolgens gericht op het vrij maken van de luchtweg en nadat voorstaande gelukt was, het beademen van de longen met masker en ballon. Om de luchtweg te openen werd achtereenvolgens het hoofd in een neutrale positie geplaatst, onder direct zicht de luchtweg uitgezogen met name na het braken van G en werd een Mayo tube geplaatst. Het college constateert dat verweerster heeft gehandeld in overeenstemming met de geldende Newborn Life Support (NLS) richtlijn. Ze heeft deze handeling op het juiste moment toegepast. Ter zitting heeft verweerster verder desgevraagd verklaard ook destijds getraind te zijn in Newborn Life Support. Om ongeveer 8.40 uur nam de kinderarts het ballonneren over. Vanaf 8.05 uur is getracht G te intuberen. Verweerster was hier niet bij betrokken.

5.3. Voor wat betreft de uren voorafgaand aan 7.28 uur overweegt het college als volgt. Verweerster droeg als arts-assistent geen verantwoordelijkheid voor het instellen en controleren van de beademingsapparatuur en de couveuse temperatuur. Op de momenten dat zij bij G was betrokken (om 00.00 uur, 6.00 uur en 6.30 uur) heeft zij zorgvuldig gehandeld: zij had aanvankelijk op de afdeling vernomen dat de temperatuur van G goed was, waarmee zij voldoende was geïnformeerd. Zij hoefde dit niet nog zelf te controleren. Later heeft zij een klinisch oordeel gegeven naar aanleiding van de stijging van de temperatuur van G. Hierop heeft zij adequaat gehandeld. Zij heeft tweemaal telefonisch overleg gevoerd met haar supervisor over het te voeren beleid.

Het college is aldus van oordeel dat verweerster in de nacht van 25 op 26 december 2015 adequaat heeft opgetreden bij de behandeling van G.

5.4. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. J. Recourt, voorzitter,

drs. J.I. van der Spoel, drs. H.A. van Dijk en dr. A.L.M. Mulder, leden-beroepsgenoot,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

bijgestaan door mr. C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 30 januari 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g.secretaris w.g. voorzitter