ECLI:NL:TGZRAMS:2018:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/255VP

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:15
Datum uitspraak:	30-01-2018
Datum publicatie:	30-01-2018
Zaaknummer(s):	2017/255VP
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klagers hebben aantal klachten geformuleerd in verband met de behandeling van hun prematuur geboren zoon, die uiteindelijk is overleden. Klagers verwijten verweerster, verpleegkundige, dat zij de stekker van het ademhalingsondersteuningsapparaat niet heeft aangesloten en de temperatuur van de couveuse, waarin de prematuur geboren zoon van klagers lag, niet goed heeft ingesteld. Gegrond, berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 20 juni 2017 bij het regionaal tuchtcollege te Groningen en vervolgens op 7 juli 2017 binnengekomen klacht van:

1. A ,

2. B,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde: mr. D. van der Wal, advocaat te Drachten,

tegen

D ,

verpleegkundige,

werkzaam te C,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. C. Grondsma, advocaat te Leeuwarden.

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- de aanvulling op het klaagschrift, ingekomen op 20 juni 2017;

- het aanvulling op het klaagschrift, ingekomen op 27 juni 2017;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

1.2. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3. De klacht is op een openbare zitting behandeld, gezamenlijk met de zaken met nummers 17/256vp, 17/370vp en 17/371vp, een en ander op de voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden. Mr. Van der Wal heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1. Op 26 november 2015 is in het E te F (verder te noemen: het E) de zoon van klagers (verder te noemen: G) geboren na een zwangerschap van 27 weken en 6 dagen. G woog 1380 gram en had een APGAR score van 6-7-9 (1-5 en 10 minuten). Hij werd opgenomen op de Neonatale Intensive Care Unit aldaar.

2.2. Op 27 november 2015 is bij G een graad 1 bloeding aan de laminia germinalis geconstateerd. In het dossier staat verder onder meer dat G bekend was met saturatiedalingen en bradycardieën waarvoor soms aansporing nodig was.

2.3. Op 25 december 2015 is G overgebracht naar de Neonatale High Care Unit van het H (verder: het H). Verweerster is neonatologieverpleegkundige en sinds 2002 werkzaam op de High Care Unit van het H.

2.4. G werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het H aangekomen. G kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. G werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. De couveuse en de beademingsapparatuur waren klaargezet door verweerster. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het E aanwezig. De beademingsapparatuur in het H verschilde van de apparatuur in het E. Verweerster heeft de temperatuur van de couveuse volgens het dossier ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2 °C . Tevens is een voedingssonde ingebracht. De arts-assistent was niet aanwezig bij de overdracht.

2.5. Omdat rond 14.00 uur geen goede inspiratieflow was bereikt, is het ondersteuningsapparaat (zowel de machine als de luchtverwarmer/bevochtiger) gewisseld. Hierbij waren drie verpleegkundigen betrokken. Verweerster was de verantwoordelijk verpleegkundige hiervoor. De bevochtiger is bij de verwisseling niet aan het elektriciteitsnet aangesloten (de stekker is niet in het stopcontact in de kolom gedaan), waardoor dit apparaat, inclusief indicatoren en alarmering, niet naar behoren functioneerde. De waterzak was wel aangeprikt.

2.6. Even na 14.00 uur is G door de dienstdoende arts-assistent klinisch beoordeeld. Deze heeft geen bijzonderheden opgemerkt. De temperatuur van G werd niet gemeten.

2.7. Om 15.00 uur heeft verweerster haar dienst overgedragen aan collega S. (verweerster in de procedure met nummer 17/256VP). In het dossier staat om 16.30 uur genoteerd dat G ‘meer begon te dippen in zijn saturatie’. Om 17.40 uur zijn ‘clusters van bradycardieën en saturatiedalingen’ geconstateerd ‘ vermoedelijk ontstaan door obstructie door slijm in de bovenste luchtwegen’. Bij uitzuigen werd veel wit, lobbig slijm/snot opgezogen. De temperatuur van G was om 18:00 uur 37.1°C. Om 20.36 uur werd een kortdurende saturatiedaling tot 62% gemeld met een bradycardie bij een oppervlakkige ademhaling.

2.8. Rond 23.00uur is de dienst overgedragen aan weer een andere verpleegkundige. Deze verpleegkundige constateerde rond 00.00 uur dat de stekker van de bevochtiger niet op het net was aangesloten. Zij heeft de bevochtiger vervolgens aangesloten en de arts-assistent (verweerster in procedure 17/254), die vanaf 21.00 uur dienst had, hierover geïnformeerd.

2.9. Rond 03.00 uur is G in buikligging gelegd. In de nacht liep de hartslag van G op en ontwikkelde hij koorts. Om 06.00 uur was zijn temperatuur 39.3 °C . Tevens is op dat moment geconstateerd dat de temperatuur van de couveuse 1.2 °C hoger stond ingesteld dan in het E De arts-assistent is hiervan op de hoogte gesteld en bij G geroepen. Bij het klinisch onderzoek werden behoudens de koorts en de hoge hartslag en een snelle oppervlakkige ademhaling geen afwijkingen gevonden. G is terug in zijligging gelegd, het lakentje is afgenomen en de temperatuur in de couveuse is teruggebracht naar 31 °C . De arts-assistent heeft tevens overleg gevoerd met zijn supervisor, de kinderarts (verweerster in procedure 17/253). Er werd besloten een bloedkweek en bloedbeeld af te nemen. De lab-uitslagen geven geen aanwijzing voor een infectie. De arts-assistent is hierover geïnformeerd en na ruggespraak met de kinderarts is besloten nog geen antibiotica te starten. Om 07.00 uur zijn bij de verzorging lichte schokjes, ‘mogelijk myoclonieën’ geconstateerd, die bij vasthouden stopten.

2.10. Om 07.28 uur is (na alarm) melding gemaakt van een plotselinge, langdurige bradycardie bij apneu. De gemeten zuurstofsaturatie daalde tot 15%. Er is overgegaan op masker met ballonbeademing. De arts-assistent is om 7.31 uur gearriveerd en heeft het balloneren overgenomen. Er was ook na herpositionering geen vrije luchtweg gedurende de eerste paar minuten, volgens het medisch dossier ‘vermoedelijk door bronchospasmen’. G braakte twee keer en is daarna telkens onder zicht uitgezogen. Om 07.35 uur arriveerde het reanimatieteam en om 07.37 uur is een mayotube ingebracht, waarna G reageerde op masker met ballonbeademing met een stijging van de hartfrequentie. In totaal heeft deze periode van bradycardie met tussen 50 en 60 slagen per minuut, 9 minuten geduurd. Hierna zijn de anesthesioloog en intensivist gearriveerd en vervolgens ook de kinderarts. De kinderarts heeft de masker met ballonbeademing overgenomen. De mayotube is weer verwijderd rond 07.40 uur. Besloten werd G te intuberen. Ter voorbereiding is aan G morfine toegediend door een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure), hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken. De medicatie is in opdracht van de kinderarts voorbereid door verpleegkundigen D. (verweerster in procedure 17/370vp) en N. (verweerster in procedure 17/371vp). Er werd getracht G te intuberen. Om 08.05 uur was de tube in positie en werd de beademing aangesloten. G werd hierna opnieuw bradycard. De tube werd verwijderd en vervolgens werd G opnieuw beademd door middel van masker met ballon. Rond 08.20 uur volgde een nieuwe intubatie door de anesthesioloog en werd hij aangesloten aan het beademingsapparaat. Na de intubatie is een maagsonde ingebracht. G bleef onrustig aan de beademing met tussendoor langdurige saturatiedalingen. Om 08.42 uur staat in het dossier genoteerd dat G nogmaals morfine (abusievelijk opnieuw in een 10-voudig te hoge dosering) toegediend kreeg. G werd opnieuw hypotensief. Om 09.15 uur zijn bloedgassen gemeten. De pH bedroeg 7.36.

2.11. G is om 09.30 uur per ambulance overgebracht naar het E. In het E is op 28 december 2015 een echo cerebrum verricht, dat een ongewijzigd beeld liet zien van de kleine lamina germinalis bloeding rechts. G heeft op 28 december 2015 nogmaals een periode van 5 minuten van diepe hypoxie en bradycardie meegemaakt, waarvoor hij is gereanimeerd. Op 31 december 2015 is opnieuw een echo cerebrum vervaardigd, waarop een toename van de echogeniciteit is waargenomen. Op 5 januari 2016 is een MRI verricht, waarop uitgebreide ischemische hersenschade is geconstateerd (radiologisch vermoedelijk passend bij een ontstaan in de periode van 7 tot 14 dagen voorafgaande aan de MRI); G had een zeer ernstige hersenbeschadiging opgelopen, waardoor hij zwaar gehandicapt zou blijven. In overleg met de ouders heeft het medisch team van het E besloten de behandeling gericht op herstel te staken en verder beleid te richten op palliatie en comfort. De kinderarts en een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure) zijn op 8 januari 2016 uit het H naar het E gekomen om met de ouders te spreken. G is op 9 januari 2016 gedetubeerd en overleden.

2.12. Door het H is een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en er is een interne calamiteitencommissie aangesteld. De door deze commissie opgestelde calamiteitenrapportage is naar de IGZ gezonden. De commissie heeft aanbevelingen gedaan en verbetermaatregelen geadviseerd, gericht op de aansluiting van de apparatuur, de temperatuurinstelling van de couveuse en het medicatiebeleid. Dit rapport maakt geen deel uit van de stukken van de onderhavige procedure. Klagers hebben het rapport wel ingezien.

3. De klacht en het standpunt van klagers

3.1. Klagers stellen zich op het standpunt dat er in de korte periode dat G in het H lag, ernstige fouten zijn gemaakt. Klagers wensen dat de individuele verantwoordelijkheid van de betrokken zorgverleners tuchtrechtelijk wordt onderzocht, zodat passende maatregelen kunnen worden genomen ter voorkoming van herhaling. Voor klagers is het als ouders van G niet duidelijk welke zorgverlener welke fout heeft gemaakt en wie daarvoor verantwoordelijk was. Verweerster is een van de verpleegkundigen die in het verslag van de calamiteitencommissie wordt genoemd. De fouten die aan de bij deze zaak betrokken zorgverleners worden verweten betreffen de navolgende:

a) Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn de ademhalingsproblemen ontstaan;

b) Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het E, waardoor G ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef;

c) Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie;

d) Het tot tweemaal toe toedienen van een hoeveelheid morfine tienvoudig aan het maximaal toelaatbare.

3.2. Ter zitting, alsmede in de brief van klagers van 26 juni 2017, is ten aanzien van verweerster verduidelijkt dat de verwijten zich beperken tot klachtonderdelen a en b, zodat in het hiernavolgende alleen daarop wordt ingegaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Wat betreft klachtonderdeel a) heeft zij aangevoerd dat - omdat het beademingsapparaat geen flow had – zij twee andere verpleegkundigen de opdracht had gegeven dit te vervangen. Dat gebeurde ook, maar helaas is daarbij de bevochtiger van de beademing per abuis niet aangesloten. Verweerster neemt hiervoor haar verantwoordelijkheid. Dat verweerster dit niet heeft opgemerkt komt doordat de apparatuur verwisseld moest worden en de bevochtiger is gesitueerd achter de couveuse. Het apparaat geeft zelf geen alarm af. De waarde van de display werd destijds niet genoteerd of gecontroleerd.

Wat betreft klachtonderdeel b) heeft verweerster aangevoerd dat de temperatuurinstelling uit het E niet één op één kan worden overgenomen, omdat het type couveuse verschilt. De temperatuur is ingesteld op basis van het gewicht en de leeftijd op 32,2 °C. Er was destijds geen protocol voor overdrachten. Uit de metingen bleek dat de temperatuur van G goed was en geen reden gaf tot aanpassing. Dat zij in dit opzicht verwijtbaar zou hebben gehandeld, bestrijdt verweerster.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat G is overleden.

In verband met de chronologie van de gebeurtenissen, zal het college eerst klachtonderdeel b. beoordelen

Klachtonderdeel b: Instellen couveusetemperatuur

5.2. Verweerster heeft ter zitting toegelicht dat de destijds bij overdracht van een couveusebaby uit een ander ziekenhuis geen richtlijnen bestonden. De relevante gegevens werden van tevoren telefonisch doorgegeven, waaronder meestal ook (maar niet altijd) de couveusetemperatuur. In dit geval had verweerster voor de aankomst van G in het H niet zelf telefonisch contact gehad met het E, maar een collega. Deze collega had de couveusetemperatuur niet gevraagd, althans deze niet genoteerd en/of aan verweerster doorgegeven. Verweerster heeft de couveusetemperatuur vervolgens op basis van haar ervaring ingesteld, waarbij verweerster heeft toegelicht rekening te hebben gehouden met de leeftijd en het gewicht van G. Naar het oordeel van het college had verweerster echter – toen zij constateerde dat de couveusetemperatuur in het U niet bekend was - bij aankomst van G deze alsnog moeten opvragen aan de aanwezige verpleegkundige van het E, althans het E moeten bellen om dit na te vragen. Helemaal nu het hier niet ging om een in het ziekenhuis H zelf geboren baby (waarbij de couveuse voor de eerste maal wordt ingesteld) had zij niet (enkel) op haar eigen inzichten mogen afgaan, maar was het zorgvuldiger geweest dit na te vragen. Dit te meer omdat de temperatuurinstelling van de couveuse van een te vroeg geboren baby met deze gezondheidsproblemen nauwkeurig komt en schommelingen hierin voorkomen moeten worden. Daarnaast dient een optimale continuïteit van deze zorg bij deze kwetsbare patiënten juist ook bij overdrachten tussen zorginstellingen nagestreefd te worden

5.3. Verweerster heeft weliswaar aangevoerd dat na instelling van de couveusetemperatuur steeds in de gaten wordt gehouden of de couveusetemperatuur goed is aan de hand van onder meer de temperatuur van de baby en overige parameters (bijv: is de baby comfortabel?), maar zij heeft tevens verklaard dat zij bij binnenkomst van G tot aan het einde van haar dienst, niet de temperatuur van G heeft opgenomen. Dit omdat het naar haar inschatting op dat moment voor G beter was als hij even kon bijkomen van het vervoer en het (tweemaal) aansluiten op de beademingsapparatuur. Hoewel het college van verweerster begrijpt dat zij weloverwogen en met de beste bedoelingen heeft nagelaten de temperatuur van G op te nemen (zij had voor de opvolgende dienst wel genoteerd dat dit nog moest gebeuren), acht het college dit nalaten desalniettemin in strijd met de zorgvuldigheidsnormen die zij in acht had moeten nemen. Verweerster kende G niet en G werd in het ziekenhuis opgenomen, zonder dat een arts erbij aanwezig was. Onder die omstandigheden mag naar het oordeel van het college van een gespecialiseerd verpleegkundige verwacht worden dat een belangrijke parameter als de temperatuur wordt gemeten. Klachtonderdeel b) is daarmee gegrond.

Klachtonderdeel a) Niet aansluiten bevochtiger

5.4. Wat betreft klachtonderdeel a is het college van oordeel dat controle van de aansluiting van de verwarming van het ademhalingsondersteuningsapparaat tot de (kern)taak van verweerster behoorde als neonatologieverpleegkundige op een high care afdeling. Verweerster erkent zelf ook dat zij dit had behoren te doen. Zij heeft dit op twee momenten nagelaten, te weten direct na aansluiting van het apparaat alsmede bij overdracht ‘aan het bed’ van haar dienst aan verweerster in de procedure met nummer 17/256vp. Ter zitting is immers gebleken dat volgens de geldende norm de overdracht aan bed plaatsvond, waarbij de apparatuur diende te worden gecontroleerd. Voor een goede overdracht zijn zowel verweerster als verweerster in de procedure met nummer 17/256vp verantwoordelijk. Dat de apparatuur slecht zichtbaar was doet niet af aan de verwijtbaarheid van het nalaten van de controle. Verweerster is aldus tekortgeschoten in haar zorgplicht op dit punt. Klachtonderdeel a is eveneens gegrond.

Maatregel

5.5. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht jegens verweerster in al haar onderdelen gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens G en zijn familie had behoren te betrachten.

5.6. Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college dat verweerster een gespecialiseerd verpleegkundige is aan wie de zorg voor zeer kwetsbare kinderen is toevertrouwd. Verweerster heeft op meerdere momenten haar controletaken onvoldoende uitgeoefend (te weten bij de instelling van de couveusetemperatuur waarbij is nagelaten het E te bellen en de temperatuur van G op te nemen, en het op twee momenten niet controleren van de beademingsverwarming). Dit terwijl juist bij deze kwetsbare patiëntengroep van neonaten op een High Care-afdeling deze taken zorgvuldig moeten worden verricht. Naar het oordeel van het college kan daarom niet worden volstaan met een waarschuwing. Omdat tevens gebleken is dat verweerster zich erg bezwaard voelt door wat er is gebeurd en thans op de afdeling maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen (er is nu een protocol voor overdracht van couveusebaby’s en de aansluiting van de verwarming van de bevochtiger moet genoteerd worden) is het college van oordeel dat de maatregel van berisping passend is.

Het college benadrukt voorts dat met de vaststelling dat verweerster in haar beroepsuitoefening tekort geschoten is, door het college geen uitspraken worden gedaan (en ook niet kunnen worden gedaan) over in hoeverre deze fouten hebben bijgedragen aan de verslechtering van de medische situatie van G.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdelen a en b gegrond;

- legt op de maatregel van berisping;

- bepaalt dat deze beslissing geanonimiseerd ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).

Aldus beslist door:

mr. J. Recourt, voorzitter,

drs. J. Mulder , D.M. van Etten M ANP en E.M. Vink-de Goeij, leden-verpleegkundige,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

bijgestaan door mr. C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 30 januari 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

secretaris voorzitter

WG WG