ECLI:NL:TGZRAMS:2018:129 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/146

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:129
Datum uitspraak:	02-10-2018
Datum publicatie:	02-10-2018
Zaaknummer(s):	2018/146
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling van klagers vader. klager verwijt de neuroloog dat hij nalatig heeft gehandeld door niet tijdig de juiste diagnose te stellen, door de noodzakelijke aanvullende (beeldvormende) onderzoeken achterwege te laten, zodat pas na vertraging een juiste behandeling kon worden ingezet. Klager verwijt de neuroloog voorts dat hij onvoldoende het dossier heeft geraadpleegd en/of naar waarde heeft getoetst. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 18 april 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: C,

tegen:

D ,

neuroloog,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek, werkzaam te Utrecht.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 18 juni 2018 gehouden vooronderzoek;

-                      het medisch dossier van klager uit E te B, met instemming van het college en partijen nagezonden door verweerder en binnengekomen op 24 augustus 2018.

De klacht is op een openbare zitting van 21 augustus 2018 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door voormalig chirurg/intensivist

F en verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.         De feiten

2.1       Klager, geboren  juli 1942, is op 7 april 2014 opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het E te B, na aanmelding via de spoedeisende hulp wegens intermitterende koorts en hoofdpijn en de laatste vier dagen braken. Op de ochtend van 7 april is klager thuis gecollaboreerd en even buiten bewustzijn geweest. In overleg met de cardioloog is antistolling (acenocoumarol en fraxiparine) gestart wegens atriumfibrilleren. Tevens is verweerder, als neuroloog aan het ziekenhuis verbonden, diezelfde dag in consult geroepen wegens collaps en wisselend bewustzijn met de vraag om te beoordelen of er aanwijzingen voor neurologische pathologie waren..

2.2       In het medisch dossier bij dit consult van 7 april 2014 staat onder meer vermeld:

in consult ivm wisselend bewustzijn mogelijk met meningeale prikkeling.

RvO: algehele malaise met verdenking pneumonie met infectieparameters (…)

Zou vanochtend gecollaboreerd zijn (…). Onduidelijk of hij hierbij op het hoofd gevallen is.

Gebruikte nog geen bloedverdunners.

Enkele dagen hoofdpijn doortrekkend naar de nek en enkele dagen braken.

Nu erg vermoeid, ligt het liefst met de ogen dicht vanwege de buikpijn/hoofdpijn/nekpijn.

NO/ ligt met ogen dicht, kan op vraag openen. Niet meningeaal geprikkeld, zowel flexie als rotatie (met name naar rechts) pijnlijk, maar soepel. Nek drukpijnlijk. Geen lateralisatie. Trekt knieën niet op bij flexie van het hoofd.

B/ reeds focus voor infect wv Augmentin en geen aanwijzingen meningeale prikkeling.

2.3       In het medisch dossier (afdeling interne) staat vermeld bij 8 april 2014 dat patiënt in de nacht fors delirant, onrustig en plukkerig was; ook hoofdpijn, maar braakt niet meer. Op 9 april 2014 staat onder meer vermeld dat het goed gaat en dat klager last heeft van nek/hoofdpijn naar zeggen volgens een te klein bed. Op 10 april 2014 is een grote visite geweest: de verpleging meldt dat patiënt hoofdpijn blijft houden; Tramadol zou goed effect hebben. Er is geen beleid vermeld.

De neuroloog (verweerder) is weer in consult gevraagd voor herbeoordeling.

2.4       Op 10 april 2014 heeft verweerder klager opnieuw onderzocht. In het medisch dossier staat onder meer vermeld:

pijnlijke nek in flexie en rotatie, paravertebrale spieren drukpijnlijk,

DD/ tendomyogene pijn. Geen aanwijzingen meningeale prikkeling.

Consult afgesloten: teruggekoppeld aan INT.

2.5       Op 11 april 2014 heeft klager in de ochtend weer geklaagd over hoofdpijn en daarom is weer contact gezocht met verweerder, die telefonisch amitriptyline voorschreef.

Verweerder heeft klager op dringend verzoek van de familie van klager over het te volgen beleid gesproken. In het medisch dossier is hierover opgenomen:

opnieuw erbij gevraagd omdat de familie zich zorgen maakt. Gesproken met zoon (in bijzijn ass INT)

Bovenstaand beloop + beleid uitgelegd: Hierbij aangegeven dat we geen aanwijzingen zien voor een meningitis en dat (de) huidige klachten goed passen bij een spierspanningshoofdpijn. Dit wordt bevestigd door het feit dat beweging in alle richtingen pijnlijk is en dat er geen meningeale prikkeling aanwezig is.

Tevens is een focus gevonden vanuit de internisten wv antibiotisch wordt behandeld.

(…) Uitgelegd dat op basis van bovenstaand verhaal geen scan nodig is (…).

Later die dag is toch een CT-scan van het hoofd gemaakt waarop een subarachnoïdale bloeding (SAB) zichtbaar was. Daarna is klager overgebracht naar het G.

2.6       In het verpleegkundig dossier zijn op de dagen tussen 7 en 11 april 2014 steeds hoofdpijnklachten van klager vermeld. De VAS-scores zijn wisselend geweest; er is eenmaal een temperatuur van 38 gemeten.

3.         De klacht en het standpunt van klager

Uit het klaagschrift heeft het college net als verweerder drie klachtonderdelen gevonden die nauw met elkaar samenhangen:

1. verweerder is nalatig geweest in het tijdig stellen van de diagnose intracerebrale bloeding door het achterwege laten van noodzakelijke, adequate onderzoeken;

2. verweerder heeft als gevolg van de verkeerde diagnosestelling een verkeerde behandeling ingezet;

3. verweerder heeft de informatie van klager zelf, de familie en uit het medisch dossier (waaronder het verpleegkundig dossier) niet naar waarde getoetst.

4.            Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Nu de klachtonderdelen nauw met elkaar samenhangen zal het college deze tezamen bespreken en beoordelen.

Verweerder heeft klager als patiënt gepresenteerd gekregen vanuit interne geneeskunde met een verdenking op pneumonie, waarvoor al behandeling was ingesteld en met de vraag of sprake was van meningeale prikkeling. De vraag of de diagnosestelling pneumonie wel juist is (geweest) behoeft het college niet te beantwoorden, aan verweerder is deze diagnose immers medegedeeld met het ingezette beleid. Verweerder heeft zich bij het eerste consult gefocust op de vraag of sprake was van meningeale prikkeling en daarop zijn onderzoek verricht. Uit het medisch dossier blijkt niet dat verweerder alert is geweest op “alarmsymptomen” zoals bij deze oudere patiënt die klaagde over een voor hem ongebruikelijk hevige hoofdpijn. Een differentiaal diagnose is ook niet vermeld. Bij het uitsluiten van meningeale prikkeling had het wel op de weg gelegen van verweerder om de hoofdpijn uit te vragen; dat dat gebeurd is blijkt in ieder geval niet uit het medisch dossier, hetgeen de toets door het college bemoeilijkt. Wel heeft verweerder er goed aan gedaan om klager –nadat eerder onderzoek door de arts assistent neurologie was verricht- ook zélf te onderzoeken.

5.2.      Toen klager op 10 april 2014 wederom aan verweerder gepresenteerd werd heeft verweerder zich wederom geconcentreerd op meningeale prikkeling. Dat verweerder op de hoogte was van de steeds vermelde hoofdpijnklachten (hetgeen blijkt uit het verpleegkundig dossier en uit de decursus van de afdeling interne geneeskunde) blijkt niet uit zijn onderzoek. Mogelijk is hem dat niet vanuit interne gemeld, doch dat ontslaat verweerder niet om zelfstandig te onderzoeken met welke specifieke klachten klager in de afgelopen dagen kampte. Uit het medisch dossier blijkt niet dat verweerder bij klager heeft uitgevraagd hoe het zat met zijn (hoofdpijn)klachten. Mogelijk speelden taalproblemen, doch onweersproken is dat de zoon van klager (gemachtigde) steeds bij klager aanwezig was en kon zorgdragen voor “vertaling”. Ook het feit dat de familie (zeer) ongerust was over de hoofdpijn en aandrong op verder onderzoek naar de oorzaak hiervan had verweerder alert moeten maken op  andere diagnostische overwegingen dan alleen meningitis. De klachten van klager konden niet (alleen respectievelijk voldoende) verklaard worden vanuit de door de internist gestelde diagnose pneumonie; de klachten van klager toeschrijven aan tendomyogene klachten zoals verweerder heeft gedaan lijkt, nu een differentiële diagnose niet is opgesteld cq beargumenteerd verworpen, onvoldoende onderbouwd. Dat de mogelijkheid van een structurele cerebrale oorzaak (zoals een bloeding) voor de hoofdpijn is overwogen blijkt niet uit het medisch dossier c.q. het door verweerder ingestelde aanvullend onderzoek.

Toen verweerder vanuit interne gevraagd werd of er bezwaren waren tegen antistolling had verweerder die vraag niet moeten beantwoorden zonder er zéker van te zijn dat er geen sprake was van een bloeding; dat heeft verweerder niet uitgesloten. Al met al beklijft het beeld dat verweerder bij zijn onderzoek teveel gericht is op enkel uitsluiten van meningitis en te weinig oog heeft gehad voor mogelijk andere oorzaken van de klachten van klager. Het had toch in ieder geval op 10 april 2014 meer voor de hand gelegen als verweerder breder had uitgevraagd (in het medische dossier staat zulks niet) over de hoofdpijnklachten c.q.  zgn. alarmsymptomen. Indien verweerder mogelijk ook op de hoogte zou zijn geweest van de meldingen van de hoofdpijnklachten in het verpleegkundig dossier, was mogelijk die dag cq eerder dan uiteindelijk het geval was overgegaan op nader onderzoek zoals een CT-scan. Verweerder heeft echter het consult afgesloten.

5.3       Het onderzoek van verweerder hangt nauw samen met de informatie die hij van de hoofdbehandelaar, de internist, kreeg; kennelijk was men daar beducht voor een meningitis nu verweerder hiervoor tot tweemaal in consult is geroepen. Desalniettemin had van verweerder toch een bredere onderzoeksblik verwacht mogen worden en had hij op 10 april 2014 wel nader onderzoek moeten laten verrichten nu de meningeale prikkeling/meningitis als diagnose werd verworpen. De steeds terugkerende ernstige hoofdpijnklachten, die volgens de zoon van klager ook gemeld zijn aan verweerder, hadden verweerder moeten leiden tot breder onderzoek. Door dit na te laten heeft verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. De klachtonderdelen slagen dan ook. Verweerder kan met betrekking tot de klacht een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.4       Het college kan overigens niet vaststellen of het eerder stellen van de diagnose sub-arachnoïdale bloeding geleid zou hebben tot een beter (genezings-)resultaat van klager.

5.5       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klager had behoren te betrachten. Omdat verweerder niet alléén bij de behandeling en vraagstelling betreffende klager was betrokken (ook interne geneeskunde), dat de hoofdpijn kennelijk aan klager niet altijd consistent gepresenteerd is (volgens het verpleegkundig dossier), dat hoofdpijn weliswaar soms wijst op iets ernstigs, maar dat de a priori kans daarop vrij laag is (de meeste scans voor hoofdpijn leveren niets op), dat verweerder zelf steeds het onderzoek heeft gedaan - en dus wel blijk geeft van voldoende inzet/betrokkenheid - volstaat het college met de lichtste maatregel.  

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gegrond;

-          legt op de maatregel van een waarschuwing.

Aldus beslist door:

R.A. Dozy, voorzitter,

J.A. Carpay, M.H. Godfried en R.H. Boerman, leden-arts,

R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 2 oktober 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                          voorzitter