ECLI:NL:TGZRAMS:2018:128 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/206VP

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:128
Datum uitspraak:	23-10-2018
Datum publicatie:	23-10-2018
Zaaknummer(s):	2018/206VP
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager vindt dat verweerster, diabetesverpleegkundige, zijn diabetes onvoldoende heeft begeleid tijdens zijn chemokuur, waardoor een gevaarlijks situatie is ontstaan. Verweerster heeft de klachtonderdelen betwist. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 29 mei 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r ,

tegen

C,

verpleegkundige,

werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 9 augustus 2018 gehouden vooronderzoek.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klager, 56 jaar, lijdt sinds 1981 aan diabetes mellitus type 1. Sinds 1993 staat hij onder behandeling van internist dr. F (hierna: de internist) in het E te D.

2.2. Verweerster is als diabetesverpleegkundige EADV (Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen tegenwoordig VenVN Diabeteszorg) werkzaam in het E.

2.3. Op 25 januari 2018 is aan klager meegedeeld dat hij lijdt aan de ziekte multipel myeloom. Op 30 maart 2013 is vastgesteld dat het multipel myeloom symptomatisch is en dat klager meteen moet worden behandeld. Deze behandeling bestaat uit vier fasen:

1. een inductiefase van vier keer drie weken chemotherapie,

2. autogene stamcel extractie,

3. chemotherapie gevolgd door het terugplaatsen van stamcellen,

4. herstel en onderhoud.

2.4. Tijdens de inductiefase wordt bortezomib geïnjecteerd en worden medicijnen ingenomen, waaronder dexamethason.

2.5. De eerste kuur van de inductiefase van klager is op 9 april 2018 gestart. Op 6 april 2018 heeft klager hierover telefonisch contact gehad met de internist. Tijdens dat telefoongesprek heeft de internist klager meegedeeld dat de dexamethason insulineresistentie veroorzaakt en dat klager de dosering insuline moet aanpassen.

2.6. Vervolgens is klager op 6 april 2018 door een collega diabetesverpleegkundige van verweerster gebeld. In het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) staat over dit contact, voor zover van belang, het volgende vermeld:

“(…) voor nu met dhr afgesproken

bloedsuikercontrole

bijregelen dhr houdt aan 1 op 2 dat zou 1 op 1,5 mogen zijn.

bij ziek voelen toch de langwerkende insuline spuiten.

belt als er iets is voor donderdag, anders donderdag bezoeken.(…).”

2.7. Op donderdag 12 april 2018 is klager in het ziekenhuis voor een chemokuur. Tijdens die kuur is klager niet door verweerster bezocht.

2.8. Verweerster heeft op 13 april 2018 telefonisch contact met klager gehad. In het EPD staat over dit contact, voor zover van belang, het volgende vermeld:

“(…) hr gebeld ivm dexamethasonkuur

hr heeft 2e kuur gehad

hr meet 4 maal daags en spuit bij

huidige doseringen levemir heeft hr verhoogd van 30-0–0-20 naar 50-0-0-34

Hr heeft vragen over insuline beleid na kuur.

Hr injecteert in verhouding veel levemir tov de novo rapid

besproken om in ieder geval de levemir VS weer terug te brengen naar oude dosering.

2 uur na maaltijden bg kontrole indien waarden >15

Na 21 uur niet meer bijspuiten

Hr belt als hij vragen heeft. (…)”.

2.9. In de nacht van 16 april 2018 is klager in een coma geraakt als gevolg van een ernstige hypoglycaemie (hierna: hypo).

2.10. In het EPD staat bij het consult van klager van 26 april 2018 bij een oncologieverpleegkundige, voor zover van belang, het volgende vermeld:

“(…) Patiënt heeft veel last van zijn suiker. Had nachtelijke suikers van 1,9 mmol. Heeft zijn insuline dosering al aangepast. Heeft er goed zicht op. Vorige week een hele lange hypo gehad, waarbij hij langdurig op bed heeft moeten liggen op er uit te komen. Het si een hele worsteling om het goed gereguleerd te krijgen.(…)”

2.11. Op 2 mei 2018 heeft verweerster telefonisch contact gehad met klager. Tijdens dit gesprek heeft klager haar om een CGM (Continuous Glucose Monitor) verzocht. Verweerster heeft echter klager te kennen gegeven dat het E hem geen CGM beschikbaar kan stellen. In het EPD staat over dit contact, voor zover van belang, het volgende vermeld:

“(…) hr gebeld op verzoek oncologie vpk

voice mail ingesproken

hr belt is erg geschrokken van de ernstige hypo

vraagt zich af of hij in aanmerking komt voor sensoren omdat hij nog meerdere kuren krijgt.

donderdag 3/5 bezoeken op moc tijdens kuur.(…)”.

2.12. Verweerster heeft klager op 3 mei 2018 gezien en blijkens het EPD de insulineregulatie uitgebreid met klager besproken.

2.13. Klager heeft op 7 mei 2018 zelf een CGM besteld.

2.14. Op 9 mei 2018 heeft verweerster wederom telefonisch contact met klager gehad. In het EPD staat, voor zover van belang, hierover het volgende vermeld:

“(…) overleg met arts

ivm ontregeling door kuren met dexamethason en ernstige hypo in het verleden komt hr in aanmerking voor gebruik dexcom tijden de kuur

Vandaag verder uitzoeken of er nog een dexcom beschikbaar is en afspraak voor instructie regelen.

er is een dexcom beschikbaar, vertegenwoordigster gebeld voor het regelen van een afspraak voor instructie.

Hr gebeld om bovenstaande door te nemen.

Hr heeft reeds zelf een dexcom besteld, vond de aanvraag JBZ te lang duren.(…)”

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerster:

1) niet is komen opdagen tijdens de chemokuur van klager in het ziekenhuis op 12 april 2018,

2) geen enkele inspanning heeft getoond om klager te helpen nadat bekend werd dat hij in een coma had gelegen, waarmee een potentieel dodelijke situatie onbehandeld is gebleven,

3) naar de insulinehoeveelheden en bloedsuikerwaarden van klager had moeten kijken en hem van advies had moeten dienen. Er wordt slechts reactief behandeld, terwijl een proactieve behandeling noodzakelijk is.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van de onderhavige klacht niet gaat om de vraag of het handelen van verweerster beter had gekund, maar om de vraag of zij bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Ten aanzien van klachtonderdeel 1

5.2. Klachtonderdeel 1 houdt in dat klager verweerster verwijt dat zij niet op de afspraak van 12 april 2018 is op komen dagen. Dit klachtonderdeel wordt kennelijk ongegrond geacht. Uit het EPD kan immers worden afgeleid dat deze afspraak tijdens het telefoongesprek op 6 april 2018 is gemaakt. Dit telefoongesprek heeft klager echter niet met verweerster, maar met een collega van haar gevoerd. Kennelijk is - zoals verweerster te kennen heeft gegeven - deze afspraak vervolgens niet in haar agenda genoteerd. Zij was daardoor niet van deze afspraak op de hoogte. De opmerking van klager dat de afspraak naar verweerster zou zijn gemaild en zij haar mail niet heeft gelezen, is niet komen vast te staan zodat daar niet van kan worden uitgegaan. Gelet hierop kan - zoals verweerster terecht naar voren heeft gebracht - haar wat het niet komen opdagen op deze afspraak betreft geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Bovendien heeft verweerster, direct nadat zij van de gemiste afspraak op de hoogte werd gesteld, klager opgebeld.

Ten aanzien van klachtonderdelen 2 en 3

5.3. Klachtonderdelen 2 en 3 hebben beide in de kern betrekking op het inhoudelijk functioneren van verweerster als diabetesverpleegkundige. Deze klachtonderdelen houden derhalve zodanig met elkaar verband houden dat die gezamenlijk worden besproken.

5.4. Tijdens het telefoongesprek van 13 april 2018 heeft verweerster beoordeeld hoe de insuline van klager als gevolg van de dexamethasonkuur diende te worden geregeld. Volgens de notitie in het EPD heeft zij hem geadviseerd de langwerkende insuline te verlagen en de insuline te corrigeren indien de waarde boven de 15 komt. Een dergelijke correctie wordt altijd met een kortwerkende insuline gedaan. Verder heeft verweerster klager meegedeeld na 21:00 uur niet meer bij te spuiten. Naar het oordeel van het college heeft verweerster klager aldus adequaat geadviseerd. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat de uitleg van verweerster tijdens dit telefoongesprek onvoldoende duidelijk is geweest.

5.5. Verweerster heeft pas op 2 mei 2018 te horen gekregen dat klager in de nacht van 16 april 2018 een hypo had gehad. Daarop heeft zij hem direct gebeld. Uit dat telefoongesprek is gebleken dat klager sindsdien geen nieuwe hypo's meer heeft gehad. Onder deze omstandigheden bestond er - anders dan klager heeft betoogd - voor verweerster geen noodzaak onmiddellijk actie te ondernemen. Verweerster heeft klager de dag daarop, 3 mei 2018, gezien en de gehele insulineregulatie met klager doorgenomen. Blijkens de aantekeningen in het EPD heeft verweerster klager toen zorgvuldig bevraagd, van de benodigde informatie voorzien en adequaat geadviseerd omtrent de regulatie. Klager heeft tijdens het mondelinge vooronderzoek ook te kennen gegeven dat de adviezen van verweerster hebben geholpen en dat het daarna beter ging. Ook hieruit blijkt dat het door verweerster gegeven advies adequaat was en anders ingrijpen niet noodzakelijk was. Aan het verwijt van klager dat verweerster niet proactief heeft gehandeld, wordt voorbij gegaan. Proactief handelen was in de gegeven omstandigheden niet geïndiceerd.

5.5. Verder beklaagt klager zich erover dat hem geen CGM is aangeboden. Het toewijzen van een CGM is echter in de situatie van klager niet de aangewezen procedure. De omstandigheid dat klager een ernstige hypo heeft gehad, vormt (nu zich daarna geen hypo’s meer hadden voorgedaan), zoals verweerster aan klager heeft uitgelegd, geen indicatie voor het toewijzen van een CMG. Door het opvolgen van het advies van verweerster konden de bloedglucosewaarden ook adequaat gereguleerd worden. Verweerster heeft, zoals blijkt uit het EPD, klager uitgelegd waarom hij niet voldeed aan de criteria voor de verstrekking van een CMG en vervolgens heeft zij zich desondanks alsnog ingespannen om een CGM voor klager te regelen. De stelling van klager dat verweerster zich onvoldoende heeft ingespannen nadat zij wist dat hij in coma had gelegen, is derhalve niet terecht.

5.6. Het voorgaande brengt met zich dat verweerster geen verwijt kan worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is kennelijk ongegrond en zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college

- wijst de klacht af.

Aldus beslist op 23 oktober 2018 door:

mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,

J.F. Hensbergen en P.A. Arnold, leden-verpleegkundige,

bijgestaan door mr. H.D. Coumou, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter