Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2018:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/051AP
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2018:109 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 31-08-2018 |
| Datum publicatie: | 31-08-2018 |
| Zaaknummer(s): | 2018/051AP |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klaagster heeft een klacht ingediend tegen twee apothekers. Zij verwijt beide apothekers - kort samengevat- dat zij onzorgvuldig jegens haar hebben gehandeld door aan haar verkeerde medicatie (Sotalol 80 mg in plaats van Montelukast 10 mg) te verstrekken. De klacht heeft tevens betrekking op de organisatie van de apotheek. Ongegrond |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM
Beslissing naar aanleiding van de op 8 februari 2018 binnengekomen klacht van:
A,
wonende te B,
k l a a g s t e r,
tegen
C,
apotheker,
werkzaam te B,
v e r w e e r d e r.
1. De procedure
Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het op 19 maart binnengekomen verweerschrift;
- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;
- het proces-verbaal van het op 2 mei 2018 gehouden vooronderzoek met aangehechte bijlage;
- de op 17 mei 2018 binnengekomen e-mail van klaagster;
- de op 6 juli 2018 binnengekomen notities en bewijsstukken van klaagster;
- de op 9 juli 2018 binnengekomen aanvullende documenten van verweerster in de zaak met nummer 18/033AP;
- de op 11 juli 2018 binnengekomen brief van verweerder.
De klacht is op een openbare zitting behandeld, gelijktijdig met de zaak met nummer
18/033AP. Partijen waren aanwezig. Op de zitting is aan de orde gekomen dat klaagster de
op 9 juli 2018 binnengekomen stukken van verweerster in voornoemde zaak niet heeft ontvangen. De zitting is vervolgens korte tijd geschorst, teneinde klaagster in de gelegenheid te stellen de alsnog aan haar verstrekte stukken te bestuderen.
2. De feiten
2.1 Klaagster, geboren op augustus 1950, kwam tot 2 januari 2018 bij de F te B(hierna de apotheek). Klaagster is overgestapt naar een andere apotheek omdat ze ontevreden was over de dienstverlening.
2.2 Verweerster in de zaak met nummer 18/033AP is beherend apotheker van de apotheek. Hierna zal in plaats van de term ‘beherend’ de term ‘gevestigd’ worden gebruikt omdat deze term wordt gebruikt in de professionele standaarden/richtlijnen van het KNMP, de gevestigd apotheker is ingeschreven in het Register van gevestigde apothekers.
Verweerder is gevestigd apotheker van de apotheek geweest. Nu is hij mede-eigenaar van de apotheek en een andere apotheek, waarvan hij thans de gevestigd apotheker is. De apotheek verstrekt medicijnen die soms zijn voorzien van een etiket waarop de naam van verweerder staat vermeld. Het gaat om een oude voorraad etiketten.
2.3 Op 21 november 2017 heeft de apotheek aan klaagster een verkeerd medicijn verstrekt. Het gaat om het niet voorgeschreven medicijn Sotalol 80 mg dat is bedoeld voor de behandeling van (ernstige) hartritmestoornissen. Op het medicijndoosje zat een sticker van de apotheek met de vermelding “montelukast 10mg”, de datum 28 november 2017 en de naam van verweerder. Montelukast is het medicijn dat klaagster voor haar astma gebruikt.
2.4 Eind januari 2018 heeft klaagster bij het opruimen van haar medicijnlaatje de onder 2.3 vermelde fout ontdekt.
2.5 Bij aangetekende brief van 30 januari 2018 met foto’s heeft klaagster de gevestigd apotheker op de hoogte gesteld van de onjuiste medicijnverstrekking. In de brief staat voor zover van belang het volgende:
(..) Op 2 januari jl. stuurde ik een brief waarin ik meedeelde dat mijn moeder en ik uw apotheek verlieten na jaren van (grove) fouten en herhaaldelijk onbeschoft gedrag van een aantal van uw medewerkers (..)
Bij het opruimen van mijn medicijnlaatje kwam ik een doosje sotalol 80 mg tegen dat door uw apotheek in november jl. aan mij is verstrekt, maar met een etiket dat vermeld dat er montelukast 10 mg in zou zitten. Er zitten daadwerkelijk sotalol 80 mg tabletten in. (Zie bijgaande foto’s)
Op het etiket staat overigens vermeld dat de medicijnen op 28 november 2017 zijn verstrekt, maar dat is onjuist. (..)
Sotalol is geen licht medicijn, dat hoef ik u niet te vertellen. (..) Het is een medicijn voor gebruik bij ernstige hartritmestoornissen. (..)
Nog afgezien van het feit dat ik dit medicijn nooit voorgeschreven heb gekregen en er dus ook niet voor onder controle sta (..), zijn er nadrukkelijke contra-indicaties voor mij:
(..)
Als ik de apotheek had vertrouwd en de sotalol toch had genomen in de veronderstelling dat het (gelijkwaardig aan) montelukast was, dan waren de gevolgen niet te overzien geweest. (..)
Het controlesysteem bij uw apotheek schiet ernstig tekort. (..)
In dit geval heeft de verregaande slordigheid bij uw apotheek geleid tot verstrekking van een medicijn dat bij inname zeer ernstige gevolgen had kunnen hebben voor mij. (..)
2.6 Bij e-mail van 2 februari 2018 heeft de gevestigd apotheker haar excuses aan klaagster aangeboden en meegedeeld graag langs te willen komen voor een gesprek. Bij e-mail van 3 februari heeft klaagster dit aanbod afgewezen.
2.7 Op 31 januari 2018 heeft verweerder getracht klaagster te bellen. Hij heeft een bericht achtergelaten op haar voicemail.
2.8 De gevestigd apotheker heeft maatregelen genomen binnen de apotheek.
3. De klacht en het standpunt van klaagster
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder wordt verweten dat op 21 november 2017 een verkeerd medicijn aan klaagster is verstrekt. Het gaat om het medicijn Sotalol 80 mg dat in een geëtiketteerd doosje zat met daarop vermeld: Montelukast 10 mg, een medicijn dat klaagster voor haar astma gebruikt.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1. B ij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.
5.2 Vast staat dat verweerder op 21 november 2017, ondanks dat zijn naam op het etiket van het medicijndoosje stond, niet betrokken is geweest bij het controleren en het verstrekken van het verkeerde medicijn aan klaagster. Persoonlijk treft hem dan ook geen verwijt.
Verweerder was op dat moment ook geen gevestigd apotheker binnen de apotheek, zodat hem ook in die hoedanigheid geen verwijt kan worden gemaakt.
Verweerder was destijds wel mede-eigenaar van de praktijk, maar in die hoedanigheid niet zoals de gevestigd apotheker verantwoordelijk voor de werkprocessen binnen de apotheek. H ij is dan ook niet tuchtrechtelijk aansprakelijk voor de fouten die in deze zaak bij de inrichting van het werkproces van ‘het Smartfillen’ zijn gemaakt.
I n de KNMP-richtlijn Ter hand stellen (versie 6 juni 2013) wordt dat bevestigd. Uit artikel 3.1.1 kan immers worden afgeleid dat de gevestigd apotheker eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit van de binnen de apotheek geleverde zorg.
5.3 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht ongegrond is.
Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.
6. De beslissing
Het college:
- wijst de klacht af.
Aldus beslist door:
mr. drs. G.M. Boekhoudt, voorzitter,
drs I. Stollman, prof. dr. D.J. Touw en drs. W. van de Spijker, leden-apothekers,
mr. M.A.H. Verburgh, lid-jurist,
bijgestaan door mr. G.H. Felix, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken op 31 augustus 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.
WG WG
secretaris voorzitter