ECLI:NL:TGZCTG:2018:89 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.400

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:89
Datum uitspraak:	20-03-2018
Datum publicatie:	23-03-2018
Zaaknummer(s):	c2017.400
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Niet gebleken dat de arts de pijnklachten van betrokkene heeft genegeerd. Geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Voorts is gebleken dat aanleiding bestond de medicatie van betrokkene op te hogen. Niet is gebleken dat de verwardheid van betrokkene voortkomt uit de verhoging van de medicatie. Verwerpt beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.400 van:

A., wonende te B., en C., wonende te D., appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

I., arts, (destijds) werkzaam te F., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

A. en C. - hierna klagers - hebben op 16 november 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen I. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing in raadkamer van 18 juli 2017, onder nummer 16/442 heeft dat College de klacht afgewezen. Klagers zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2017.399 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

15 februari 2018, waar zijn verschenen A. en de arts, bijgestaan door haar gemachtigde. A. heeft de standpunten van klagers toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

“Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klagers zijn de zoon en echtgenote van G., geboren op 26 juli 1934, (hierna betrokkene).

2.2 Op 1 december 2015 is betrokkene na een val in de badkamer van zijn woning op de eerste hulp van het H. te D. binnengebracht. Als diagnose werd door dienstdoende arts gesteld: Acute taalstoornis (..) infarct ACM gebied link, delier. Op 2 december 2015 is betrokkene (wegens plaatsgebrek in het H.) overgeplaatst naar het I. te F., afdeling neurologie. Betrokkene leed blijkens het medisch dossier aan Diabetes Mellitus, de ziekte van Parkinson met dementieel syndroom.

2.3 Verweerster, destijds arts-assistent niet in opleiding en op dat moment zaalarts (hierna de zaalarts), heeft betrokkene tijdens de opnameperiode (met uitzondering van het weekend van 5 en 6 december 2015) regelmatig gezien en onderzocht. Zij had op dat moment drie jaar ervaring en deed haar werkzaamheden onder supervisie van de neuroloog die daar op was ingedeeld. Op 8 december 2015 is de neuroloog tegen wie klagers eveneens een klacht hebben ingediend als supervisor van verweerster (hierna de neuroloog) bij de zorg voor betrokkene betrokken geraakt.

2.4 Vanaf 2 december 2015 tot (en met) 7 december 2015 is ten aanzien van betrokkene de dosis Levodopa/Carbidopa stapsgewijs verhoogd. Uit het medisch dossier volgt dat verweerster op respectievelijk 3 december 2015 en 9 december 2015 heeft gerapporteerd:

(..) Contact huisarts (..) Patiënt is onder controle bij (..) Hier is hij echter in juli 2014 voor het laatst geweest. Toen ook gedacht aan LBD gezien cognitieve stoornissen. Er is toen exelon gestart, waar patiënt slecht op reageerde. Voor zover huisarts ziet niet eerder een hogere dosering sinemet gehad.(..)

levodopa carbidopa naar 4dd125mg. Pm verder verhogen indien geen bijwerkingen (..)

(..) levodopa/carbidopa verhoogd naar 6dd125mg met goed effect. (..)

2.5 Een verpleegkundige heeft op respectievelijk 2 en 9 december 2015 ten aanzien van betrokkene gerapporteerd:

02-12-2915 (..)

Hr is met fysio uit bed gehaald. Had pijn met lopen aan de rechterheup met belasten. Kracht is goed. Geen asdruk pijn.

Met zitten had dhr geen last. (..)

Dit doorgegeven aan ass neuroloog. (..)

09-12-2015 (..)

Graag echt morgen vragen hr heeft pijn in rechter heup!!!

2.6 Op 10 december 2015 is een foto van de heup van betrokkene gemaakt. Hieruit bleek dat sprake was van een geïnclaveerde collumfractuur rechts. Dezelfde dag hebben de neuroloog en verweerster dit aan betrokkene en klagers meegedeeld.

2.7 Op 12 december 2015 is betrokkene overgeplaatst naar de afdeling chirurgie van het ziekenhuis. Op 14 december 2015 is betrokkene aan de heupfractuur geopereerd.

2.8 Op 21 december 2015 is betrokkene per ambulance naar een verpleeghuis gebracht. Op 6 januari 2016 is betrokkene aldaar overleden.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

- betrokkene nodeloos heeft laten lijden, althans de pijnsignalen van betrokkene heeft genegeerd waardoor hij revalidatie kreeg terwijl hij een heupfractuur had;

- betrokkene heeft behandeld voor de ziekte van Parkinson zonder voorafgaand informed consent;

- het leven van betrokkene nodeloos in gevaar heeft gebracht door het te snel ophogen van de dosering van het medicijn Levodopa.

Verweerster heeft hierdoor niet de zorg in acht genomen als een goed hulpverlener betaamt.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal. In dat kader oordeelt het college als volgt.

5.2. Voorop staat dat verweerster vanaf het begin betrokkene heeft gezien en onderzocht en onder supervisie heeft behandeld. Bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, staat - zoals al genoemd - het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Gelet op de samenhang en begrip van de zaak zal hierna echter ook het handelen van de (vanaf 8 december 2015) superviserende neuroloog aan de orde komen.

5.3. De klacht bestaat uit een aantal onderdelen. Het eerste onderdeel houdt samengevat in dat de pijnsignalen bij betrokkene zijn genegeerd, waardoor zijn heupfractuur niet is opgemerkt. De zoon van betrokkene heeft tijdens het vooronderzoek verklaard dat hij iedere dag aan de verpleging heeft gemeld dat zijn vader pijn in zijn heup had. Dit kan echter niet uit het verpleegkundig en medisch dossier worden afgeleid. Gebleken is dat de verpleging op twee momenten heeft gerapporteerd over pijnklachten aan de rechterheup (op 2 en 9 december 2015, zie onder 2.5). Verweerster en de neuroloog stellen dat zij pas op 9 december 2015 tijdens een overleg over de voortgang van betrokkene hebben gehoord over deze pijnklachten. Op dat moment is er actie ondernomen door op 10 december 2015 een foto van de heup van betrokkene te nemen. Niet valt aan te nemen dat op dit onderdeel onzorgvuldig is gehandeld en signalen zijn genegeerd. Aannemelijk is dat - zoals verweerster stelt - de pijnklachten voornamelijk bij het lopen aanwezig waren en pas in de loop van de tijd toen betrokkene probeerde te lopen deze (duidelijker) aan het licht kwamen. Dit kan ook worden afgeleid uit de onder 2.5 vermelde rapportage. Het college heeft niet vast kunnen stellen dat verweerster op dit onderdeel onzorgvuldig heeft gehandeld.

5.3. Het tweede klachtonderdeel inhoudende dat zonder voorafgaand informed consent betrokkene is behandeld voor de ziekte van Parkinson zal eveneens worden afgewezen. De zoon van betrokkene stelt dat hij beschikte over een medische volmacht ten aanzien van betrokkene en dat alle medische zaken met hem besproken dienden te worden. Deze volmacht bevindt zich echter niet in dossier en uit de delen van het medisch dossier die zijn overgelegd volgt niet dat het bestaan van deze volmacht onder de aandacht is gebracht. Dat soms in overleg met klagers bepaalde beslissingen ten aanzien van betrokkene zijn genomen, doet hier niet aan af. Uit het dossier is ook niet gebleken dat sprake was van wilsonbekwaamheid bij betrokkene. Wel kan worden aangenomen dat er vanwege zijn aandoeningen aandachtsproblemen waren bij betrokkene, maar niet gebleken is dat geen overleg met hem kon worden gevoerd en geen overleg met hem is gevoerd. Dat betrokkene voorts was opgenomen vanwege een herseninfarct, maakt gezien de toestand van betrokkene niet dat hij niet behandeld mocht worden voor de ziekte van Parkinson. Uit het medisch dossier volgt immers juist dat het in het belang van betrokkene was dat daartoe werd overgegaan. Dat verweerster verwijtbaar heeft gehandeld op dit onderdeel is niet gebleken.

5.4. Het laatste klachtonderdeel betreft het te snel ophogen van de dosering Levodopa dat volgens klagers het leven van betrokkene in gevaar heeft gebracht. Dit vanwege de ernstige (neurologische) bijwerkingen. Volgens klagers is vanaf 3 december 2016 de dosering Levodopa verhoogd tot 6 doseringen op 7 december 2016 – een verdubbeling binnen drie dagen - hetgeen onverantwoord was en de toestand van betrokkende niet ten goede kwam. Uit het medisch dossier volgt dat verweerster heeft geconstateerd dat betrokkene niet goed leek ingesteld op Parkinsonmedicatie en twijfelde of sprake was van het door klagers veronderstelde Lewy-body dementie. Het ophogen van de dosis Levodopa was volgens verweerster (en haar supervisor op dat moment) onder die omstandigheden een logische stap. Uit het medisch dossier volgt dat verweerster hierover op 3 december 2015 ook contact heeft gehad met de huisarts van betrokkene, die volgens haar te kennen heeft gegeven dat betrokkene niet eerder een hogere dosis Levodopa had gehad (zie onder 2.4). Er zijn geen aanwijzingen dat deze keuze onzorgvuldig is geweest en zoals klagers stellen op grond van de medische voorgeschiedenis van betrokkene onverantwoord was. Het verhogen van de dosis Levodopa heeft volgens de artsen ook een gunstig effect gehad op de motorische verschijnselen van betrokkene (minder hypokinetisch rigide) en bleek in het belang te zijn van het herstel- en revalidatieproces van betrokkene. Het tegendeel hiervan kan door het college niet worden vastgesteld en volgt ook niet uit het medisch dossier. Verweerster stelt dat zij dit alles ook heeft besproken met betrokkene en bij aanvang van de opname eventuele medicatieaanpassing voor de ziekte van Parkinson ook in aanwezigheid van betrokkene en zijn zoon heeft besproken. Niet kan worden vastgesteld dat dat niet het geval is geweest. Ook met betrekking tot de wijze waarop de dosering is verhoogd is niet gebleken dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld. De vanaf 8 december 2015 superviserende neuroloog stelt dat hij de voortgang nauwgezet heeft gevolgd, waarbij het verhogen van de dosis Levodopa met in totaal 375 milligram in vijf dagen bij een onderbehandelde patiënt als voorzichtig en veilige ophoging werd geoordeeld. Klagers zien dat anders. Gezien het vorenstaande kan niet worden vastgesteld dat deze verhoging van de dosis onverantwoord is geweest en verweerster en de neuroloog op dit onderdeel verwijtbaar hebben gehandeld.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Het Centraal Tuchtcollege stelt vooraleerst vast dat klagers één beroepschrift hebben ingediend tegen het handelen van twee artsen, de arts en haar supervisor E.. Het Centraal Tuchtcollege zal hierna uitsluitend op dit beroepschrift ingaan voor zover het de handelingen van de in de onderhavige zaak beklaagde arts betreft.

4.2 Klagers voeren aan dat de arts onvoldoende adequaat heeft gereageerd op de pijn van de heer G. (hierna: betrokkene) in zijn heup en deze pijnklachten zelfs heeft genegeerd. Ter onderbouwing stellen klagers dat zij deze pijnklachten dagelijks bij de verpleging hebben gemeld en dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld door de signalen van klagers te negeren.

De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat uit het medisch dossier van betrokkene niet blijkt dat klagers dagelijks melding hebben gemaakt van pijnklachten van betrokkene. Uit de stukken en hetgeen ter zitting in beroep is verhandeld, is voldoende vast komen te staan dat de arts eerst tijdens het multidisciplinair overleg op 9 december 2015 bekend is geworden met de pijnklachten van betrokkene. Op dat moment heeft de arts direct en adequaat gehandeld. Dat de arts eerder bekend is geworden met de pijnklachten is onvoldoende aannemelijk geworden. In dit verband is van belang dat bij gelegenheid van de behandeling van het beroep is gebleken dat klagers de pijnklachten van betrokkene niet bij de arts hebben gemeld. Volgens hen hebben zij er wel melding van gemaakt bij de verpleegkundigen. De arts heeft weersproken dat de verpleegkundigen vóór 9 december 2015 pijnklachten van betrokkene bij haar hebben gemeld. Het verpleegkundig dossier van betrokkene bevat slechts één opmerking waaruit kan worden afgeleid dat eerder melding is gemaakt van pijnklachten, te weten op 2 december 2015. Die vermelding biedt in het licht van het gemotiveerde verweer van de arts onvoldoende grondslag voor de stelling van klagers dat de arts pijnklachten heeft genegeerd.

De arts heeft op dit onderdeel dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

4.4 Klagers menen voorts dat de arts ten onrechte de dosering van het medicijn Levodopa van betrokkene heeft verhoogd. Klagers stellen in dit kader dat, indien sprake is van een verdenking op Lewy-Body dementie, zoals bij betrokkene het geval was, voorzichtig moet worden omgegaan met Parkinson medicatie. De arts heeft volgens klagers de plank volledig mis geslagen door de eerder vermoede diagnose Lewy-Body dementie binnen 24 uur in twijfel te trekken en de dosering Levodopa te verdubbelen. Alvorens hiertoe over te gaan, had de arts volgens klagers eerst moeten vaststellen of er al dan niet sprake was van Lewy-Body dementie. Bovendien hebben klagers bij de arts aangegeven dat sprake was van medicijngevoeligheid bij betrokkene.

De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.5 Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat er gerede indicatie was om de medicatie van betrokkene op te hogen dan wel aan te passen. De arts heeft daarbij de door de familie verstrekte informatie over de medicijngevoeligheid van betrokkene in haar beoordeling betrokken en mede in verband met die informatie contact opgenomen met de huisarts van betrokkene. Dat de arts contact opnam met de huisarts oordeelt het Centraal Tuchtcollege zorgvuldig nu reeds anderhalf jaar geen contact meer had plaatsgevonden met de neuroloog die betrokkene eerder had behandeld. Uit het contact met de huisarts is vervolgens gebleken dat de betrokkene gevoelig was voor het medicijn Exelon, zodat geen contra-indicatie bestond de dosering van de Levodopa aan te passen. Uit het voorgaande volgt dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de arts geen sprake is geweest en volgt bovendien dat de arts klagers voldoende heeft geïnformeerd over het ophogen van de dosering Levodopa, daargelaten de vraag of in deze situatie sprake is van het starten van een nieuwe behandeling zoals door klagers gesteld.

De aanname van klagers dat de verwardheid van betrokkene na de operatie zonder meer aan de verhoging van de Levodopa is toe te schrijven, onderschrijft het Centraal Tuchtcollege niet omdat waarschijnlijker is dat sprake zal zijn geweest van een postoperatief delier.

4.6 Mede bezien in het licht van hetgeen hiervoor is overwogen is het Centraal Tuchtcollege, anders dan klagers, bovendien van oordeel dat niet is gebleken van een motiveringsgebrek van het Regionaal Tuchtcollege. Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en

mr. H. de Hek, leden-juristen en dr. R.P. Kleyweg en dr. C.C. Tijssen, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 20 maart 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.