ECLI:NL:TGZCTG:2018:84 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.248

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:84
Datum uitspraak:	20-03-2018
Datum publicatie:	23-03-2018
Zaaknummer(s):	c2017.248
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Klaagster verwijt de chirurg, dagsupervisor, dat zij op 16 oktober 2015 is tekortgeschoten in de supervisie en de arts-assistenten niet heeft gecontroleerd op hun werk. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt de chirurg als supervisor onzorgvuldig jegens klaagster heeft gehandeld door na te laten in de namiddag, na de middagoverdracht, klaagster zelf te beoordelen. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan beroep. Volgens het Centraal Tuchtcollege heeft de chirurg in haar rol als dagsupervisor niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door na te laten klaagster in de namiddag van 16 oktober 2015, na de middagoverdracht, zelf te beoordelen. Doorslaggevend daarbij is dat de hoofdbehandelaar van klaagster bij het nemen van de beslissing ten aanzien van het uit te voeren beleid tijdens de middagoverdracht aanwezig was, zodat het juist voor de hand lag dat niet de chirurg, maar de hoofdbehandelaar klaagster zou zien om zich een eigen zelfstandig oordeel te vormen over haar klinische toestand. De beslissing waarvan beroep wordt vernietigd en de opgelegde maatregel van waarschuwing komt te vervallen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.248 van:

A., chirurg, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle,

tegen

C., wonende te D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 22 juni 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van

21 maart 2017, onder nummer 16/290, heeft dat College de maatregel van waarschuwing opgelegd. De chirurg is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 februari 2018, waar is verschenen de chirurg, bijgestaan door

mr. Kastelein. Klaagster is met kennisgeving niet ter terechtzitting verschenen.

Mr. Kastelein heeft de standpunten van de chirurg toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…) 2. De feiten

2.1 Op 14 oktober 2015 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met haar huisarts vanwege buikpijnklachten. Deze adviseerde uitzieken. Daarna heeft klaagster contact gezocht met de huisartsenpost B. e.o., alwaar zij door een huisarts is onderzocht. De volgende dag, 15 oktober 2015, heeft klaagster wederom contact opgenomen met haar huisarts in verband met een verslechtering van haar gezondheidstoestand. Zij is toen door de huisarts direct doorverwezen naar de SEH van de E.-Ziekenhuisgroep, locatie B., onder verdenking van een acute appendicitis.

2.2 Op de SEH is klaagster onderzocht door arts-assistent chirurgie F. (tegen wie de klacht met zaaknummer 16/285 is ingediend). F. heeft na anamnese en lichamelijk onderzoek een CT-abdomen aangevraagd onder de vraagstelling “diverticulitis”. De nierfunctie die geprikt was, was volledig normaal. Klaagster kreeg ter pijnstilling 5 mg morfine “iv FD” en later ook 3dd 50 mg diclofenac voorgeschreven.

2.3 In plaats van een CT-abdomen heeft radiologe Go (tegen wie de klacht met zaak-nummer 16/288 is ingediend) een echo-abdomen verricht. De conclusie van het echo-onderzoek luidde: “Beeld van itis met infiltratie van het vet waarschijnlijk diverticulitis uitgaande van het sigmoid of in de DD colitis met reactieve verdikking van de urineblaas”.

2.4 F. heeft na de uitslag van het echo-onderzoek zijn bevindingen en bloedwaarden met zijn supervisor, de dienstdoende chirurg van die dag en tevens hoofdbehandelaar van klaagster, G. (tegen wie de klacht met zaaknummer 16/215 is ingediend), besproken. G. was niet in staat klaagster zelf te beoordelen in verband met werkzaamheden op de operatiekamer en het overleg gebeurde daarom telefonisch. Gezien de uitslag van de echo (beeld van diverticulitis) werd besloten klaagster onder verdenking van een diverticulitis op te nemen op de acute opname afdeling AOA. In de opnamestatus van de SEH-afdeling is hierover het volgende vastgelegd: “Ongecompliceerde diverticulitis, geen aanwijzingen voor abces. (…)”. Klaagster zou de volgende dag een nieuw bloedonderzoek krijgen en bij klinische achteruitgang zou alsnog een CT-abdomen worden verricht.

2.5 De volgende dag, op 16 oktober 2015, lag de verantwoordelijkheid voor de zorg van klaagster in handen van H., arts-assistent in opleiding tot (orthopedisch) chirurg (tegen wie de klacht met zaaknummer 16/286 is ingediend). Verweerster werd die ochtend als dagsupervisor aangewezen. H. heeft na de ochtend-overdracht een anamnese afgenomen bij klaagster en haar onderzocht. Omstreeks 8.00-8.30 uur werd er bloed afgenomen; de uitslag kon dan rond 10.00 uur in de computer te staan. H. duidde de mictieklachten en de retentieblaas als zijnde gevolg van de (ongecompliceerde) diverticulitis. Na de zaalvisite vergden andere acute patiënten zijn aandacht.

2.6 In de middag van 16 oktober 2015 omstreeks 15.00 uur heeft H. de labora-toriumwaarden gezien. Er was sprake van een CRP-stijging van 165 naar 378, een daling van het leukocytengetal van 17,2 naar 16,8 en een stijging van het serum creatinine van 74 naar 187. In overleg met de chirurg en supervisor van die dag, A., is besloten de diclofenac te stoppen (i.v.m. de creatinine stijging) en een internist in consult te vragen ter beoordeling van het acute nierfalen van klaagster. Een CT-scan werd door de arts-assistent interne niet wenselijk gevonden in verband met de slechte nierfunctie en omdat geen sprake was van een levensbedreigende situatie; er zou aldus de volgende morgen een CT-scan worden gemaakt bij een verbeterde nierfunctie.

Daarna sprak F., die naar de afdeling AOA was gelopen, H. aan over de bloedwaarden van klaagster die hij al eerder had bekeken: hij zag de hoge ontstekingswaarden en de gedaalde nierfunctie. Zij bespraken de noodzaak van een CT-scan en besloten dit punt in te brengen in de middagoverdracht omstreeks

16.45 uur. Bij de middagoverdracht is besloten de CT-abdomen op advies van de arts-assistent interne uit te stellen tot de volgende dag, tenzij klaagster zieker zou worden. H. heeft dit na de bespreking overlegd met A.. Vervolgens heeft hij klaagster ingelicht en de verdere zorg weer op zich genomen. F. is niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest.

Toen H. van klaagster vernam dat ze hartkloppingen (na een ablatie van 2 weken daarvoor) had, heeft hij besloten direct een ECG te laten maken; dit was omstreeks 17.35 uur. Na telefonisch overleg met de arts-assistent cardiologie is aan klaagster flecaïnide voorgeschreven, hetgeen zij omstreeks 18.00 van een verpleegkundige gekregen heeft. Door middel van een nieuw ECG is het effect hiervan gecontroleerd (op verzoek van H.).

2.7 Op 17 oktober 2015 is de CT-abdomen verricht, waaruit bleek dat sprake was van een geperforeerde appendicitis acuta met abcesvorming in het kleine bekken. Klaagster is direct geopereerd en de geperforeerde appendix is toen verwijderd. De abcesholte is toen gespoeld (en niet de gehele buik). De operateur was chirurg in opleiding (6e jaars) I. (tegen wie een klacht is ingediend met zaaknummer 16/287). Klaagster is daarna behandeld met antibiotica (5 dagen intraveneus) om abcesvorming te voorkomen. Zij is op 22 oktober 2015 uit het ziekenhuis ontslagen.

2.8 Op 26 oktober 2015 werd klaagster met recidief klachten op basis van twee abcessen in het cavum Douglasi opgenomen in het J.-Ziekenhuis te K..

2.9 Na haar herstel heeft klaagster de Raad van Bestuur van de E.-Ziekenhuisgroep per brief van 16 november 2015 op de hoogte gesteld van haar ervaringen. Er is toen een onderzoeksgroep geformeerd die de bevindingen heeft neergelegd in een (interne) rapportage van 23 februari 2016. Al eerder, op 8 december 2015 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en L., zorgbestuurder van het ziekenhuis (tegen wie een klacht is ingediend met zaaknummer 16/289) en orthopeed M. (ook deel uitmakend van de onderzoeksgroep). In het rapport zijn 8 verbetermaatregelen voorgesteld en 2 aandachtspunten geformuleerd, die inmiddels zijn geïmplementeerd. Op 23 februari 2016 heeft een volgend gesprek plaatsgevonden met klaagster.

2.10 Klaagster heeft de Inspectie ingeschakeld en heeft eveneens een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, waarvan de mondelinge behandeling op 23 november 2016 heeft plaatsgevonden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster is tekortgeschoten in de supervisie en de arts-assistenten ook niet heeft gecontroleerd op hun werk.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Gezien de klacht van klaagster zoals verwoord in het klaagschrift – nieuwe verwijten die door/namens klaagster in de pleitnotitie zijn opgenomen worden in het kader van een goede procesorde niet beoordeeld – ligt de vraag voor of verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld door haar taken als supervisor ten opzichte van klaagster te verzaken.

5.2 Ter beantwoording van die vraag stelt het college voorop dat het in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is gebruikelijk is acute patiënten op te nemen op naam van de dienstdoende chirurg die daarmee geacht wordt hoofdbehandelaar te zijn die de regie heeft over de zorg betreffende de op deze wijze aan hem of haar toegewezen patiënten. Daarnaast wordt elke ochtend bij de ochtendoverdracht per chirurgisch subspecialisme een staflid als dagsupervisor aangewezen. Deze dagsupervisor is het eerste aanspreekpunt voor de arts-assistenten. Verweerster was op 16 oktober 2015 bij de ochtendoverdracht aangewezen als dagsupervisor.

Het college oordeelt dat verweerster als supervisor op 16 oktober 2015 onzorgvuldig jegens klaagster heeft gehandeld. Verweerster had in de namiddag, na de middag-overdracht, klaagster zelf moeten beoordelen, hetgeen zij heeft nagelaten. Voor dat oordeel is van belang dat de laboratorium-waarden van klaagster op 16 oktober 2015 afwijkend en verslechterd waren ten opzichte de dag ervoor. Er was sprake van een CRP-stijging van 165 naar 378 en een creatinine-stijging van 74 naar 187, duidend op een exacerbatie van het ontstekingsproces. Gezien de discussie over het al dan niet verrichten van een CT-scan, het feit dat klaagster nog niet eerder door een chirurg of staflid was beoordeeld en de omstandigheid dat het hier een vrijdagmiddag betrof en het weekend voor de deur stond, had het alleszins in de rede gelegen dat verweerster klaagster zelf had gezien om zich een (eigen, zelfstandig) oordeel te vormen over haar klinische toestand en de noodzaak om al dan niet alsnog een CT-scan te doen verrichten. Of het ziektebeloop daarmee ook daadwerkelijk anders zou zijn geweest, kan niet worden vastgesteld, maar dit doet voor de verwijtbaarheid niet ter zake.

5.3 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft op

16 oktober 2015 in haar rol als supervisor gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Daarbij houdt het college rekening met de aard van het verwijt en het feit dat verweerster zich toetsbaar heeft opgesteld. (…)”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “2. De feiten”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. Dit echter met dien verstande dat, gelet op hetgeen in het proces-verbaal van de zitting van 21 maart 2017, rechtsoverweging 2.6 “In de middag van

16 oktober 2015 omstreeks 15.00 uur heeft H. de laboratoriumwaarden gezien. Er was sprake van een CRP-stijging van 165 naar 378, een daling van het leukocytengetal van 17,2 naar 16,8 en een stijging van het serum creatinine van 74 naar 187. In overleg met de chirurg en supervisor van die dag, A., is besloten de diclofenac te stoppen (i.v.m. de creatinine stijging) en een internist in consult te vragen ter beoordeling van het acute nierfalen van klaagster. Een CT-scan werd door de arts-assistent interne niet wenselijk gevonden in verband met de slechte nierfunctie en omdat geen sprake was van een levensbedreigende situatie; er zou aldus de volgende morgen een CT-scan worden gemaakt bij een verbeterde nierfunctie.

Daarna sprak F., die naar de afdeling AOA was gelopen, H. aan over de bloedwaarden van klaagster die hij al eerder had bekeken: hij zag de hoge ontstekingswaarden en de gedaalde nierfunctie. Zij bespraken de noodzaak van een CT-scan en besloten dit punt in te brengen in de middagoverdracht omstreeks

16.45 uur. Bij de middagoverdracht is besloten de CT-abdomen op advies van de arts-assistent interne uit te stellen tot de volgende dag, tenzij klaagster zieker zou worden. H. heeft dit na de bespreking overlegd met A.. Vervolgens heeft hij klaagster ingelicht en de verdere zorg weer op zich genomen. F. is niet meer bij de behandeling van klaagster betrokken geweest. ” als volgt moet worden gewijzigd: “In de middag van

16 oktober 2015 omstreeks 15.00 uur heeft H. de laboratoriumwaarden gezien. Er was sprake van een CRP-stijging van 165 naar 378, een daling van het leukocytengetal van 17,2 naar 16,8 en een stijging van het serum creatinine van 74 naar 187. In overleg met de chirurg en supervisor van die dag, A., is besloten de diclofenac te stoppen (i.v.m. de creatinine stijging), een internist in consult te vragen ter beoordeling van het acute nierfalen van klaagster en is een CT-scan aangevraagd.

Daarna sprak F., die naar de afdeling AOA was gelopen, H. aan over de bloedwaarden van klaagster die hij al eerder had bekeken: hij zag de hoge ontstekingswaarden en de gedaalde nierfunctie. Zij bespraken de noodzaak van een CT-scan en besloten dit punt in te brengen in de middagoverdracht omstreeks 16.45 uur. G., de hoofdbehandelaar van klaagster, was bij die middagoverdracht aanwezig; A. was niet aanwezig. Bij de middagoverdracht is op advies van de arts-assistent interne besloten, gezien de slechte nierfunctie van klaagster, de CT-abdomen uit te stellen tot de volgende dag, tenzij klaagster zieker zou worden. H. heeft vervolgens klaagster ingelicht en de verdere zorg weer op zich genomen.”.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Het beroep van de chirurg strekt ertoe primair dat de klacht alsnog ongegrond wordt verklaard en het opleggen van een maatregel achterwege wordt gelaten en subsidiair dat wordt volstaan met een gegrondverklaring van de klacht zonder oplegging van een maatregel.

4.2 In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.3 Het geding spitst zich toe op het antwoord op de vraag of de chirurg in haar rol als dagsupervisor onzorgvuldig jegens klaagster heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege beantwoordt deze vraag ontkennend en overweegt daartoe als volgt.

4.4 In het ziekenhuis waar de chirurg werkzaam is, is het gebruikelijk acute patiënten op te nemen op naam van de dienstdoende chirurg die daarmee geacht wordt hoofdbehandelaar te zijn. De hoofdbehandelaar is, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast met de regie van de behandeling van de patiënt. Die regie houdt in algemene zin in dat de hoofdbehandelaar ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken, op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patiënt. Daarnaast is de hoofdbehandelaar tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt. Verder vormt de hoofdbehandelaar voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt. De hoofdbehandelaar van klaagster was G..

4.5 Daarnaast wordt in het ziekenhuis waar de chirurg werkzaam is, elke ochtend bij de ochtendoverdracht per chirurgisch subspecialisme een staflid als dagsupervisor aangewezen. Anders dan de hoofdbehandelaar is de dagsupervisor niet belast met de regie, maar is het eerste aanspreekpunt voor de arts-assistenten bij het nemen van beslissingen in de patiëntenzorg gedurende de dag. Verder is de dagsupervisor belast met de supervisie van de arts-assistenten. De chirurg was op 16 oktober 2015 aangewezen als dagsupervisor.

4.6 Ten aanzien van de gang van zaken op 16 oktober 2015 staat het volgende vast. De chirurg is op die dag als dagsupervisor benaderd door arts-assistent in opleiding tot (orthopedisch) chirurg H. (hierna: H.) in verband met verslechterde laboratoriumuitslagen van klaagster. Naar aanleiding van deze uitslagen hebben de chirurg en H. gezamenlijk beleid opgesteld, waarbij onder meer een CT-scan is aangevraagd. Vervolgens heeft in de namiddag op 16 oktober 2015 rond 16.45 uur een middagoverdracht plaatsgevonden, waarbij onder meer hoofdbehandelaar G. en H. aanwezig waren. De chirurg was bij dit overleg niet aanwezig in verband met (het uitlopen van) haar proctologiespreekuur die middag. Tijdens de middagoverdracht is op advies van de aanwezige arts-assistent interne besloten de CT-scan bij klaagster uit te stellen tot de volgende dag in verband met de slechte nierfunctie van klaagster.

4.7 De hiervoor geschetste gang van zaken in aanmerking genomen, is het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat de chirurg in haar rol als dagsupervisor niet onzorgvuldig jegens klaagster heeft gehandeld door na te laten haar in de namiddag van 16 oktober 2015, na de middagoverdracht, zelf te beoordelen. Bij dit oordeel is doorslaggevend dat de hoofdbehandelaar van klaagster, G., tijdens de middagoverdracht aanwezig was en zodoende was betrokken bij het nemen van de beslissing om de CT-scan, die eerder die dag door de chirurg was aangevraagd, uit te stellen. In dat licht bezien lag het juist in de rede dat niet de chirurg, maar hoofdbehandelaar G. klaagster na de middag-overdracht zou zien om zich een eigen zelfstandig oordeel te vormen over haar klinische toestand en de noodzaak om al dan niet alsnog een CT-scan te doen verrichten. Gelet op de omstandigheid dat de beslissing om de CT-scan uit te stellen was genomen in het bijzijn van hoofdbehandelaar G., kon en mocht de chirurg ervan uitgaan dat de zorg voor klaagster voldoende was gewaarborgd en mocht zij de verdere zorg aan G. dan wel H. overlaten. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de chirurg juist haar verantwoordelijkheid als supervisor genomen door in de loop van de middag, na de middagoverdracht, bij H. te informeren naar de uitslag van de door haar aangevraagde CT-scan.

Om dezelfde reden kan de chirurg ook niet tuchtrechtelijk worden verweten dat zij, nadat zij van H. had vernomen dat tijdens de middagoverdracht was besloten dat de CT-scan zou worden uitgesteld, niet met H. is meegelopen naar klaagster om haar dit te vertellen. In de gegeven omstandigheden mocht de chirurg de zorg voor klaagster overlaten aan H., die zelf niet nodig vond dat de chirurg meeging. Nu geen feiten en omstandigheden zijn gesteld of gebleken die tot een ander oordeel zouden kunnen leiden, is de conclusie dat van enig tuchtrechtelijk handelden door de chirurg geen sprake is.

4.8 Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de bestreden beslissing niet in stand kan blijven. Het beroep van de chirurg slaagt. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen en, opnieuw rechtdoende, de klacht alsnog afwijzen. Dit betekent dat de aan de chirurg opgelegde maatregel van waarschuwing komt te vervallen.

4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep en opnieuw rechtdoende:

wijst de klacht af;

verstaat dat de maatregel van waarschuwing komt te vervallen;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact

met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. Y. Buruma en

mr.drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr. J.S Heidstra, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 20 maart 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.