ECLI:NL:TGZCTG:2018:71 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2017.102

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:71
Datum uitspraak:	08-03-2018
Datum publicatie:	08-03-2018
Zaaknummer(s):	C2017.102
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verzekeringsarts. Klaagster heeft zich ziek gemeld bij haar (ex) werkgever vanwege klachten van multipele sclerose (MS). Een verzekeringsarts van het UWV heeft naar aanleiding van een vervroegde aanvraag van een WIA-uitkering door klaagster een verzekeringsgeneeskundige rapportage en een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld. Het UWV heeft de aanvraag afgewezen. Klaagster heeft bezwaar ingediend tegen dit besluit. Verweerder is als verzekeringsarts werkzaam bij het UWV en heeft klaagster gezien in het kader van de bezwaarprocedure. Verweerder heeft een medische rapportage uitgebracht en een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld. Het UWV heeft het bezwaar van klaagster ongegrond verklaard. Tegen deze beslissing is klaagster in beroep gegaan. Verweerder heeft in het kader van dit beroep een tweede rapportage opgesteld. De klacht houdt in dat: 1) verweerder ten onrechte uitgaat van persoonlijkheidsstoornissen bij klaagster; 2) de medische rapportages van verweerder en de door verweerder opgestelde functionele mogelijkhedenlijst een onjuist beeld geven van de beperkingen en mogelijkheden van klaagster; 3) de dossiervorming van verweerder onzorgvuldig is en de rapportages van verweerder inconsistent zijn; 4) verweerder tekort schiet in zijn verantwoordelijkheden als arts op de gebieden van diagnose, patiënt-welzijn, objectiviteit en klachtafhandeling. Het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel 1 deels gegrond verklaard, de klacht voor het overige ongegrond verklaard, en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klaagster ingestelde beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.102 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: dhr. J. Joosten,

tegen

C., verzekeringsarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. A.G. Jansen, verbonden aan het E.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 22 februari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 januari 2017, onder nummer 16/054, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Namens de arts is een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2017.101 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 februari 2018, waar zijn verschenen de gemachtigde van klaagster, de heer J. Joosten, en de arts, bijgestaan door mr. A.G. Jansen. Klaagster is, zoals tevoren aangekondigd, niet verschenen. De zaak is over en weer bepleit. De heer Joosten en mr. Jansen hebben dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2 Beslissing in eerste aanleg

2.1 In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“2. De feiten

2.1 Verweerder is als verzekeringsarts werkzaam bij E..

2.2 Op 9 februari 2012 heeft klaagster, geboren in 1968, zich ziek gemeld bij haar (ex) werkgever vanwege klachten van multipele sclerose (MS).

2.3 Op 29 mei 2013 heeft klaagster bij E. een vervroegde aanvraag voor een WIA-uitkering gedaan.

2.4 Op 17 juni 2013 is klaagster gezien door verzekeringsarts F. heeft een verzekeringsgeneeskundige rapportage van diezelfde datum opgesteld alsmede een functionele mogelijkheden lijst (hierna: FML), waarin wat betreft de werktijden is vermeld dat klaagster gemiddeld tenminste 8 uur per dag en 40 uur per week kan werken.

2.5 E. heeft de aanvraag voor een vervroegde WIA-uitkering afgewezen. Klaagster heeft bezwaar ingediend tegen dit besluit. Verweerder heeft klaagster in het kader van de bezwaarprocedure gezien. In zijn medische rapportage, gedateerd 11 november 2013 en 6 december 2013 (hierna: de eerste rapportage) heeft verweerder onder meer het volgende vermeld:

“Medische informatie:

(…).

Psychiatrische expertise G. d.d. november 2012 (dit moet zijn: 2002, RTG): Gegeneraliseerde angststoornis en persoonlijkheidsstoornis met narcistische trekken. Diagnose is angststoornis met burnout-achtig beeld bij jonge vrouw met aspecifieke persoonlijkheidsstoornis met narcistische trekken. Behandeling: psychotherapie.

(…).

Onderzoek psyche:

(…). Persoonlijkheid met cluster B en C kenmerken.

(…).

Standpunt ondergetekende :

Aanvullend eigen onderzoek en bestudering gegevens van specialist, geven aanleiding de functionele mogelijkheden lijst van de primaire verzekeringsarts te herzien.

In het bijzonder acht ik aanvullende beperkingen aanwezig ten aanzien van hoog handelingstempo, geregelde deadlines/productiepieken, hitte, werken met toetsenbord en muis, nacht-en ploegendiensten en aantal uren per dag/per week. (…).

Overwegingen :

(…).

Op basis van de medische informatie van de behandelaren lijkt bij belanghebbende sprake van een primair progressieve vorm of zoals de neuroloog het verwoord een spinale vorm van MS, waarvoor geen reguliere medicamenteuze behandeling opportuun is.

Op grond van deze medische informatie én eigen onderzoeksbevindingen zijn er balansproblemen, een sensibiliteitsstoornis en milde spasticiteit van de onderste extremiteiten, mictie- en defaecatieproblemen, visusproblemen, duizeligheid en MS gerelateerde vermoeidheid. Tevens milde cognitieve problemen, welke optreden in de loop van de dag onder invloed van de ervaren vermoeidheid.

(…). In aanvulling op de primaire verzekeringsarts acht ik structurele temperaturen boven gangbare werktemperatuur (18-20 graden) niet passend.

(…).

Ik acht vanwege preventieve én energetische argumenten een aanvullende urenbeperking noodzakelijk.

(…).

Uit het dagverhaal blijkt een structureel verhoogde rustbehoefte in de middaguren. In de ochtenduren en in de namiddag functioneert belanghebbende ruim boven het niveau van zelfredzaamheid op alle drie de niveau’s. (…).

Tot slot de visuele beperkingen. (…). Uit de anamnese blijken geen klachten van dubbelzien, gezichtsvelduitval, structurele visusdaling of verminderd kleurenzien. (…). Uit de literatuur is mij dit toestandsbeeld niet bekend bij MS. Mogelijk hangt het samen met vermoeidheid. Nu de belastbaarheid is aangepast naar halve dagen zal ik geen aanvullende beperkingen aannemen. (…).

Overwegingen ten aanzien van de ingediende bezwaren :

- (…). Ik ben van mening dat er meer beperkingen zijn dan aangenomen. Hiervoor verwijs ik naar het kopje Overwegingen.

- (…). Tijdens de hoorzitting uiteengezet dat mogelijk wordt gedoeld op de coping. (…). Voorts is in het verleden een persoonlijkheidsstoornis NAO vastgesteld; doch in hoeverre dit correleert met de wijze van aanpassing en ervaring van de beperking wordt niet nader uitgewerkt in voornoemde rapportage.

(…).”

Verweerder heeft verder een FML opgesteld, waarin onder meer is vermeld dat klaagster gemiddeld ongeveer 4 uur per dag en 20 uur per week kan werken.

2.6 Bij beslissing op bezwaar van 3 januari 2014 heeft E. het bezwaar van klaagster tegen het onder 2.5 vermelde besluit ongegrond verklaard. Tegen deze beslissing is klaagster in beroep gegaan. Verweerder heeft in het kader van dit beroep een tweede rapportage d.d. 25 augustus 2014 (hierna: de tweede rapportage) opgesteld. In deze rapportage is onder meer vermeld:

“(…).

Ik ben van mening dat de aanvullende gronden in beroep én onderliggende medische informatie geen nieuwe gezichtspunten opleveren ten aanzien van de belastbaarheid per datum in geding.

· Temperatuur: (…). Alhoewel voor haar welbevinden 16 graden de ideale omgevingstemperatuur is, zal een hogere temperatuur volgens de revalidatiearts niet leiden tot een verslechtering van het neurologisch ziektebeeld. (…).

· cognitieve problemen: in mijn rapportage heb ik al een beperking aangenomen voor intensieve langdurige mentale duurbelasting (…) op de MRI zijn geen cerebrale afwijkingen vastgesteld op datum in geding. Hierdoor is het medisch gezien niet plausibel om deze aanvullende beperkingen aan te nemen.

· visus: deze beroepsgrond is al in bezwaar beoordeeld. Uit de medische informatie van de oogarts dr. H. blijkt geen visusstoornis (…).

· leefregels: (…). De ergotherapeutische adviezen hebben tot doel om de vermoeidheid beter hanteerbaar te maken. In mijn rapportage op bezwaar heb ik met hetzelfde doel (…) aanmerkelijke aanvullende beperkingen aangenomen (…).

· wisselende belastbaarheid: (…). In mijn rapportage op bezwaar ben ik uitgebreid ingegaan op de door de (…) neuroloog beschreven en door belanghebbende ervaren wisselende klachten. (...).

(…). Ik acht de aanvullende medische informatie van de revalidatiearts d.d. 4 augustus 2014 niet in tegenspraak met mijn argumentatie. (…).

Uit de medische informatie van bedrijfsarts I., d.d. 20 maart 2013 blijkt dat psychiater G. een aspecifieke (NAO) persoonlijkheidsstoornis met narcistische trekken vaststelde. Deze voornoemde persoonlijkheidskenmerken bestaan minimaal vanaf het 18^e levensjaar en behoren tot de clusters B en C, zonder dat hierbij sprake is van een specifieke persoonlijkheidsstoornis in het B of C cluster.”

Het beroep van klaagster is bij uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 2 oktober 2014 ongegrond verklaard.

2.7 Bij e-mailbericht van 18 februari 2014 heeft dr. J., neuroloog, aan klaagster bericht:

“(…). Primair progressieve MS is niet uitsluitend aan de hand van MRI vast te stellen. PPMS gaat wel vaker gepaard met spinale laesies. In uw geval kunnen we een PP beloopsvorm nog niet bevestigen omdat objectiveerbare progressie niet is vastgelegd. (…).”

2.8 Bij beslissing op bezwaar d.d. 1 december 2014 in de einde wachttijd procedure heeft E. besloten klaagster per 15 maart 2014 een IVA-uitkering toe te kennen.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:

- verweerder ten onrechte uitgaat van persoonlijkheidsstoornissen bij klaagster;

- de medische rapportages van verweerder en de door verweerder opgestelde FML een onjuist beeld geven van de beperkingen en mogelijkheden van klaagster;

- de dossiervorming van verweerder onzorgvuldig is en de rapportages van verweerder inconsistent zijn;

- verweerder tekort schiet in zijn verantwoordelijkheden als arts op de gebieden van diagnose, patiënt-welzijn, objectiviteit en klachtafhandeling.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 5. De beoordeling

5.1 Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2 Bij de beoordeling van de vraag of rapportages voldoen aan de daaraan te stellen eisen dienen de volgende criteria in aanmerking te worden genomen (CTG 30 januari 2014 C2012.100 ECLI:NL:TGZCTG:2014:17):

1. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

5.3 Nu de klacht ziet op de rapportages van verweerder toetst het college het handelen van verweerder aan de criteria zoals geformuleerd door het Centraal Tuchtcollege. Hierbij toetst het college ten volle of het onderzoek door verweerder uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of verweerder in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

5.4 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

Klaagster verwijt verweerder samengevat informatie over oude (psychische) klachten in zijn rapportages te hebben opgenomen, welke informatie voor haar huidige MS-klachten niet relevant is en welke informatie overigens ook onjuist is weergegeven.

Het college stelt voorop dat verweerder niet kan worden verweten in het kader van de bezwaarprocedure de medische achtergrond van klaagster, ook al dateert deze van enige tijd geleden, in zijn rapportages te hebben opgenomen. Dat verweerder, zoals hij heeft erkend, de informatie van G. abusievelijk heeft gedateerd op november 2012 in plaats van november 2002 levert geen verwijtbaar handelen van verweerder op. Verweerder kan wel worden verweten dat hij in zijn eerste rapportage de psychiatrische expertise van G. heeft opgenomen zonder te vermelden dat hij zelf van de informatie/de rapportage van G. geen kennis heeft genomen, zoals verweerder heeft erkend, of melding te maken van de bron waaruit hij het citaat van G. heeft overgenomen (zie 2.5) . Verweerder kan voorts worden verweten in zijn eerste rapportage bij zijn eigen bevindingen onder “onderzoek psyche” “persoonlijkheid met cluster B en C kenmerken” te hebben vermeld zonder inzichtelijk te maken om welke specifieke kenmerken het gaat en waarop zijn bevindingen zijn gebaseerd. De eerste rapportage van verweerder is op dit punt onvoldoende inzichtelijk. Het klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

In zijn tweede rapportage heeft verweerder wat betreft de informatie van G. vermeld dat deze afkomstig is uit de medische informatie van bedrijfsarts I. Hetgeen verweerder in de tweede rapportage heeft vermeld over de persoonlijkheidskenmerken van klaagster kan aldus niet als onzorgvuldig of onvoldoende inzichtelijk worden aangemerkt.

5.5 Het tweede klachtonderdeel heeft betrekking op de door verweerder aangenomen beperkingen en mogelijkheden van klaagster. De rapportages van verweerder voldoen wat de beperkingen en mogelijkheden van klaagster betreft aan de onder 5.2 vermelde criteria en kunnen de toets der kritiek doorstaan. Klaagster is in het kader van de beoordeling in de bezwaarfase door verweerder gezien. Het onderzoek en de verslaglegging beoordeelt het college als zorgvuldig. Het bevat alle voorgeschreven elementen. Verweerder heeft zowel in zijn eerste als in zijn tweede rapportage op inzichtelijke en consistente wijze uiteen gezet op welke gronden zijn conclusies omtrent de beperkingen en (resterende) mogelijkheden van klaagster steunen. Verweerder heeft de informatie van de behandelaars meegewogen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.6 Het derde klachtonderdeel is eveneens ongegrond. De omstandigheid dat enkele pagina’s van een rapportage van keuringsarts J. in het dossier van verweerder ontbreken, is onvoldoende om verweerder tuchtrechtelijk een verwijt te kunnen maken. Verder heeft verweerder in zijn tweede rapportage gemotiveerd weergegeven waarom hij klaagster belastbaar acht voor een omgevingstemperatuur van 18-21 graden (en niet uitsluitend voor een lagere warmtebelasting van 16 graden). Ook zijn oordeel over de visusklachten van klaagster, de wisselende belastbaarheid en zijn reactie op de overige opmerkingen van klaagster heeft verweerder deugdelijk gemotiveerd. Het college heeft verder geen inconsistenties, onzorgvuldigheden of onjuistheden in de rapportages van verweerder kunnen vaststellen.

5.7 In het vierde klachtonderdeel verwijt klaagster verweerder onder meer in zijn eerste rapportage de diagnose Primair Progressieve Multipele Sclerose (hierna: PPMS) te hebben vermeld, terwijl deze diagnose door de behandelend neuroloog (nog) niet was gesteld. Het college is van oordeel dat verweerder door in zijn eerste rapport te vermelden dat op basis van de medische informatie bij belanghebbende sprake lijkt van PPMS niet kan worden verweten een onjuiste diagnose of onjuiste informatie in zijn rapportage te hebben opgenomen. Klaagster verwijt verweerder verder niet te beschikken over een deugdelijke klachtenregeling. Uit de door klaagster als bijlage R overgelegde brief van E. van 12 november 2014 blijkt dat E. de klacht van klaagster jegens verweerder in behandeling heeft genomen en heeft beoordeeld. Dat in die brief geen oordeel over de klachten is gegeven omdat de klachten naar het oordeel van E. merendeels zijn gericht tegen het inhoudelijk oordeel van verweerder, waarover beroep liep, maakt niet dat verweerder (of E., voor zover dit verweerder al kan worden verweten) niet over een deugdelijke klachtenregeling beschikt. Voorts is het college niet gebleken dat de tweede rapportage van verweerder niet objectief of niet onafhankelijk is, zoals klaagster heeft betoogd. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.8 De conclusie is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.9 De oplegging van na te melden maatregel is passend. Het college neemt daarbij in aanmerking dat niet is gebleken dat verweerder eerder in aanraking is geweest met de tuchtrechter.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven, echter met dien verstande dat waar onder 2.6 vermeld staat “medische informatie van bedrijfsarts I., d.d.

20 maart 2013” door het Centraal Tuchtcollege wordt gelezen: “medische informatie van bedrijfsarts I., d.d. 20 maart 2003”. Ten aanzien van de overige door klaagster voorgestelde correcties op de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat deze voor de beoordeling niet relevant zijn en daarom niet worden overgenomen. Aan het verzoek van klaagster om de feiten aan te vullen in de door haar voorgestelde zin wordt eveneens voorbijgegaan. Anders dan klaagster stelt, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat overweging “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg een volledige en adequate weergave behelst van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het voorliggende geschil.

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Ten aanzien van de in eerste aanleg ongegrond verklaarde onderdelen van de klacht wenst klaagster haar klacht in volle omvang voor te leggen aan het Centraal Tuchtcollege. Het beroep strekt ertoe dat deze onderdelen alsnog gegrond worden verklaard en dat aan de arts een passende maatregel zal worden opgelegd.

4.2 Door en namens de arts is gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot

verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3 De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

dit brengt mee dat de opgelegde maatregel van waarschuwing van kracht blijft.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

mr. S.M. Evers en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden -uristen, drs. H.S. Boersma en drs. J.A.F. Leunisse-Walboomers, leden-beroepsgenoten en mr. N. van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 8 maart 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.