ECLI:NL:TGZCTG:2018:62 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2017.189

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:62
Datum uitspraak:	08-03-2018
Datum publicatie:	08-03-2018
Zaaknummer(s):	C2017.189
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Klaagster heeft zich tot verweerder gewend met de wens 28 kronen, waarvan 1 gouden, te laten plaatsen. Klaagster verwijt verweerder onder meer en kort gezegd dat de voorbereiding op de behandeling en de dossiervorming onvoldoende waren en voorts dat de uitvoering van de behandeling onzorgvuldig was. Het Regionaal Tuchtcollege acht deze beide klachtonderdelen gegrond en legt aan verweerder ter zaken de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing en verklaart het klachtonderdeel dat betrekking heeft op de uitvoering van de behandeling ongegrond en verwerpt het beroep voor het overige. Vanwege het feit dat er sprake was van een medisch niet-noodzakelijke ingreep en daarmee van een verzwaarde informatieplicht waar verweerder niet aan heeft voldaan handhaaft het Centraal Tuchtcollege de opgelegde maatregel van berisping.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.189 van:

A., tandarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. E.H.W. van Nijnatten, advocaat te Eindhoven,

tegen

C., wonende te D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. I.A.C. Cools, advocaat te Tilburg.

1. Verloop van de procedure

C. – hierna klaagster – heeft op 26 mei 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. – hierna de tandarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

22 maart 2017, onder nummer 1694, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de tandarts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd. De tandarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van de tandarts nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 februari 2018, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Cools voornoemd, en de tandarts, bijgestaan door mr. Van Nijnatten voornoemd. Als getuige aan de zijde van de tandarts is ter terechtzitting gehoord mevrouw E., assistente van de tandarts.

Partijen en hun gemachtigden hebben hun respectieve standpunten ter terechtzitting nader toegelicht. Mr. Van Nijnatten heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de tandarts aangeduid als verweerder.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1 Klaagster is op 27 februari 2014 bij verweerder op consult geweest met de wens 28 kronen te laten plaatsen waarvan één van goud. Tijdens dit consult heeft verweerder bij klaagster een Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) score van

3- gemeten.

2.2 In de patiëntenkaart is met betrekking tot een anamneseformulier het volgende opgemerkt:

- bij 27 februari 2014: “pat anamneseform meegegeven, neemt vk mee terug”

- bij 19 maart 2014: “(…) geen anamneseform meegenomem.dringend verzocht eea mee te nemen (…)”

- bij 27 maart 2014: “(…) geen anamnform, nw meegegeven (…)”

- bij 9 april 2014: “(…) en ook anamnese in moet vullen, anders mag en kan en wil ik niet verderehandelen.”

- bij 5 mei 2014: “pat (…) belooft vk (…) anamnform mee te nemen, gezegd dat ik anders niet verder mag gaan.”.

Klaagster heeft nimmer een anamneseverklaring ingevuld, ondertekend en geretourneerd aan verweerder.

2.3 In de patiëntenkaart is met betrekking tot het behandelplan ingevuld:

- bij 27 februari 2015 (het college begrijpt ‘2014’) “Uitgebreid opstellen behandelplan”

- bij 9 april 2014 onder het kopje “Behandelplan” een opsomming van handelingen en codes.

2.4 Verweerder heeft in verschillende fases in de periode van 19 maart 2014 tot 22 mei 2014 twaalf kronen geplaatst.

2.5 Klaagster is op 2 februari 2016 bij een andere tandarts geweest. Deze heeft in de patiëntenkaart terzake dat bezoek, zoals dit volgt uit een e-mail van 29 juni 2016, opgenomen:

“(…)

Bevindingen:

Masseter palpatie pijnlijk, cr = mo, kaakgewrichten geen klachten, ontstoken gingiva agv niet respecteren van biological width.

Tevens is er teveel druk op het front en zijn de kronen te lang!(…)”

Klaagster is op 6 april 2016 bij (nog) een andere tandarts geweest voor een second opinion. Deze concludeert in een rapport dat niet alle kronen een juiste pasvorm lijken te hebben en dat ze (vooral) in de bovenkaak allemaal te diep onder het tandvlees zijn geplaatst.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij:

a. geen gezondheidsverklaring heeft afgenomen;

b. onvoldoende voorbereiding heeft getroffen voor de te verrichten werkzaamheden;

c. de hygiënemaatregelen onvoldoende in acht heeft genomen, onder andere door geen mondkapje of handschoenen te dragen;

d. geen offerte heeft afgegeven;

e. de werkzaamheden aan het gebit van klaagster niet met de nodige zorg heeft uitgevoerd;

f. kronen van onvoldoende kwaliteit heeft geplaatst en ook het plaatsen zelf ondermaats was;

g. onvoldoende passende maatregelen heeft genomen naar aanleiding van de pijnklachten van klaagster;

h. heeft geweigerd het medisch dossier van klaagster af te geven;

i. een onzorgvuldige administratie heeft bijgehouden door onwaarheden te noteren op de patiëntenkaart, onjuiste bedragen te factureren en ontvangen bedragen niet volledig te bevestigen.

Voor zover relevant zal het college bij haar overwegingen nader op het gestelde ingaan.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist hetgeen in de klacht is gesteld en concludeert tot afwijzing ervan. Voor zover relevant zal het college bij haar overwegingen nader op het gestelde ingaan.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen het niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

De door klaagster geformuleerde klachtonderdelen lenen zich deels voor gezamenlijke bespreking.

Klaagster heeft ter zitting nadrukkelijk gesteld dat de kern van haar klacht de uitvoering van de behandeling door verweerder betreft. Het college zal daarom de daarmee samenhangende klachtonderdelen, e en f, het eerst bespreken.

Uit de second opinion in april 2016 en de notitie van de andere tandarts in februari 2016 - ieder afzonderlijk en in onderling verband beschouwd - volgt dat de kronen niet allen de juiste vorm hadden en voorts niet allen correct zijn geplaatst. In het licht van de onderbouwing met deze beide verklaringen heeft verweerder onvoldoende weersproken dat hij aan de hiervoor genoemde maatstaf heeft voldaan.

Reeds daarom zijn de klachtonderdelen e en f gegrond.

Daarnaast stelt het college vast dat verweerder, toen na onderzoek op 27 februari 2014 bleek dat klaagster een DPSI scoorde van 3-, daar geen eigen beleid met eventueel een verwijzing naar een mondhygiëniste gevolgd door een controleafspraak op heeft toegepast, maar heeft volstaan met een poetsadvies. Vervolgens is verweerder direct bij de volgende afspraak gestart met de behandeling. Ook daarin heeft verweerder niet gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Vervolgens komt het college toe aan de klachtonderdelen die betrekking hebben op de voorbereiding en de dossiervorming, te weten a en b.

Ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek is de (tand)arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van een (tand)arts niet goed worden beoordeeld.

Het medisch dossier voldoet onder andere niet aan de daaraan te stellen eisen, indien het geen aantekening bevat dat aan klaagster informatie is verstrekt met betrekking tot de voorgestelde behandeling, de gang van zaken daarbij en het te verwachten behandelresultaat. In dit geval ontbreekt deze informatie. Er blijkt niet van een ingevuld anamneseformulier terwijl evenmin een adequate (mondelinge) anamnese is opgenomen in de patiëntenkaart. Evenmin blijkt dat aan klaagster voorafgaand aan de behandeling informatie is verstrekt over de kansen en risico’s van de behandeling en de te verwachten gang van zaken.

Voor zover verweerder meent dat de opsomming van handelingen zoals in de patiëntenkaart opgenomen onder het kopje “Behandelplan” daartoe voldoende zou zijn, kan het college hem daarin niet volgen, nu dit onvoldoende duidelijkheid over de daadwerkelijke gang van zaken biedt en het verder niets zegt over de kansen en risico’s bij de voorgestelde behandeling. Hiermee heeft verweerder niet aan zijn dossierplicht voldaan. Voorts volgt uit het dossier niet – waar dat wel had gemoeten – dat klaagster geïnformeerd toestemming heeft gegeven voor de behandeling. Dat klaagster voordat ze bij verweerder kwam reeds bij andere tandartsen zou zijn geweest aangaande de ingreep ontslaat verweerder niet van zijn eigen verplichting klaagster correct en volledig voor te lichten en voor de behandeling geïnformeerde toestemming te verkrijgen. Evenmin ontslaat het hem van zijn verplichting dienaangaande een adequaat dossier te voeren.

Dat verweerder aan dit alles niet heeft voldaan kan hem tuchtrechtelijk worden aangerekend.

Dit leidt tot een gegrondverklaring van de klachtonderdelen a en b. Daarbij merkt het college op dat waar klaagster in klachtonderdeel a spreekt over een gezondheidsverklaring daarmee bedoeld moet zijn het anamneseformulier.

Klaagster klaagt voorts, in klachtonderdeel h, over het niet verstrekken van haar dossier. Uit de klacht zelf en de nadere toelichting ter zitting volgt dat de klacht niet ziet op het gehele dossier maar op een deel daarvan. Gebleken is immers dat aan klaagster wel een begroting en de patiëntenkaart is verstrekt. Inmiddels heeft zij het gehele dossier in haar bezit. Dit laatste maakt de klacht daarmee nog niet ongegrond. Weliswaar heeft klaagster ter zitting aangegeven dat de kern van de klacht is gelegen in de uitvoering van de behandeling, maar zij heeft daarbij dit klachtonderdeel niet uitdrukkelijk ingetrokken. Met betrekking tot dit klachtonderdeel overweegt het college dat in artikel 7:456 lid 1 BW is bepaald dat de hulpverlener aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 7:454 BW, verstrekt. Op basis van de KNMG ‘Richtlijn inzake het omgaan met medische gegevens’ en uitspraken van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg kan geconcludeerd worden dat een periode van twee tot vier weken in het algemeen redelijk wordt geacht en een periode van zes weken te lang is.

Nu in het onderhavige geval niet het gehele dossier is achtergebleven maar de discussie vooral ziet op de volledigheid én onduidelijk is binnen welke periode uiteindelijk een en ander is verstrekt kan het college niet concluderen dat dit klachtonderdeel gegrond is.

Voor de overige klachtonderdelen, c, d, g en i, geldt dat klaagster heeft kunnen lezen en ter zitting heeft kunnen horen dat verweerder ofwel ontkent hetgeen klaagster stelt, ofwel een andere kleur of interpretatie geeft aan hetgeen is gezegd of heeft plaatsgevonden. Nu ook het horen van de getuigen ter zitting geen helderheid heeft gebracht, kunnen de door klaagster aan die klachtonderdelen ten grondslag gelegde feiten niet worden vastgesteld. Dat brengt mee dat met betrekking tot die klachtonderdelen niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klaagster minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen.

De maatregel

Nu de klacht op onderdelen a, b, e en f gegrond is, komt het college toe aan de beoordeling van een op te leggen maatregel. Daartoe overweegt het college als volgt.

In deze zaak schort het op fundamentele onderdelen aan goede zorg. Door het ontbreken van een adequaat behandelplan, een adequate bespreking van de alternatieven en risico’s en het aantoonbaar verkrijgen van een daarop gebaseerd geïnformeerde toestemming is er voorts sprake van een incompleet dossier. Een en ander had er ook toe moeten leiden dat (nog) geen aanvang met een behandeling werd genomen. Verweerder heeft tijdens de procedure en de behandeling ter zitting niet, al reflecterend, zijn handelen ter discussie gesteld. Verweerder moet, vanwege het gewicht van de fouten een serieus verwijt worden gemaakt. Gelet op het voorgaande wordt een berisping passend geacht.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De oorspronkelijke klacht bestond uit negen onderdelen, a tot en met i. Het

Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen a en b, betrekking hebbend op de voorbereiding en de dossiervorming, gezamenlijk behandeld. Hetzelfde geldt voor de klachtonderdelen e en f, welke klachtonderdelen de uitvoering van de behandeling door de tandarts betreffen. Deze (vier) klachtonderdelen zijn door het Regionaal Tuchtcollege gegrond verklaard en aan de tandarts is ter zake een berisping opgelegd. De overige vijf klachtonderdelen zijn in eerste aanleg ongegrond verklaard.

De tandarts is in beroep gekomen van de beslissing voor zover de klachtonderdelen gegrond zijn verklaard en aan hem de maatregel van berisping is opgelegd. De tandarts concludeert tot ongegrondverklaring van deze klachtonderdelen.

4.2 Klaagster heeft in beroep verweer gevoerd. Zij concludeert tot verwerping van

het beroep van de tandarts en tot bevestiging van de bestreden beslissing.

4.3 Met betrekking tot de klachtonderdelen e en f die de uitvoering van de behandeling van klaagster door de tandarts betreffen heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de tandarts met die behandeling niet binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Aan dit oordeel heeft het Regionaal Tuchtcollege een second opinion en een notitie van een (andere) door klaagster benaderde tandarts ten grondslag gelegd die inhouden dat de kronen niet alle de juiste vorm hadden en voorts niet alle correct zijn geplaatst. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de tandarts hetgeen door deze twee collega-tandartsen is gesteld onvoldoende heeft weersproken en voorts dat de tandarts met de behandeling is begonnen zonder klaagster eerst naar een mondhygiëniste te verwijzen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt hieromtrent als volgt.

4.4 In beroep heeft de tandarts een ten tijde van de behandeling gemaakt model van het gebit van klaagster overgelegd. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat met dit model, in samenhang met de overgelegde foto van het gebit van klaagster en hetgeen de tandarts ter terechtzitting heeft verklaard, het standpunt van de beide door klaagster aangezochte tandartsen - niet alle kronen hadden de juiste vorm en zijn correct geplaatst- voldoende wordt weerlegd. Voorts heeft de tandarts ter terechtzitting verklaard dat behandeling door een mondhygiëniste voorafgaand aan de behandeling in verband met de genoteerde DPSI score voor twee elementen door hem is overwogen, maar dat hij hiervan heeft afgezien omdat hij er vanuit ging dat de door hem uit te voeren behandeling dit probleem zou kunnen verhelpen. Dit beleid van de tandarts ontmoet bij het Centraal Tuchtcollege geen bedenkingen. Het beroep van de tandarts, voor zover dat betrekking heeft op de gegrondverklaring van de klachtonderdelen e en f, slaagt derhalve.

4.5 Voor wat betreft de klachtonderdelen a en b, die betrekking hebben op de voorbereiding en de dossiervorming, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.6 In het onderhavige geval, waarin klaagster zich bij de tandarts meldde met een wens om 28 kronen, waarvan 1 van goud, te laten plaatsen, was sprake van een medisch niet-noodzakelijke ingreep, mogelijk met uitzondering van 2 van de 28 elementen, waarover de tandarts heeft verklaard dat daar vanwege diepe pockets zich een probleem voor deed. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat bij medisch niet-noodzakelijke ingrepen voor een hulpverlener een verzwaarde informatieplicht geldt. De vrije keuze van de patiënt staat in een dergelijk geval immers centraal, waardoor goede en volledige informatie nog belangrijker is dan in het algemeen al het geval is.

4.7 In het geval van klaagster ontbreekt in het dossier een ingevuld anamneseformulier. Ter zitting in beroep is door de tandarts gesteld en door de getuige verklaard dat het onderzoek van de anamnese mondeling, voorafgaand aan de behandeling, heeft plaatsgevonden. Op de patiëntenkaart is hiervan echter geen aantekening te vinden. Wel staat op de patiëntenkaart diverse malen (op 27 februari, 19 en 27 maart, 9 april en 5 mei 2014) vermeld dat het anamneseformulier aan klaagster is meegegeven dan wel nog niet ingevuld retour is ontvangen. Op 9 april en 5 mei 2014 heeft de tandarts bovendien op de kaart aangetekend dat hij, wanneer klaagster het anamneseformulier niet ingevuld retourneert, niet verder mag gaan met de behandeling. Het beeld dat uit deze aantekeningen in het dossier naar voren komt roept de vraag op of het mondelinge onderzoek van de anamnese (dat naar de tandarts heeft gesteld voorafgaand aan de behandeling had plaatsgevonden) voldoende uitgebreid was. De tandarts heeft zulks naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk kunnen maken.

4.8 Voorts komt uit de patiëntenkaart niet, althans onvoldoende, naar voren dat de tandarts klaagster heeft gewezen op de risico’s van de door haar gewenste behandeling, noch dat hij met klaagster heeft gesproken over alternatieve, minder ingrijpende, oplossingen die mogelijk ook hadden kunnen leiden tot het door klaagster gewenste resultaat. Al met al is klaagster door de tandarts onvoldoende geïnformeerd. Het feit dat klaagster verschillende malen te laat op haar afspraak verscheen waardoor de tandarts in tijdnood kwam kan daarbij niet als excuus gelden en doet daaraan niet af. Bovendien impliceert het feit dat er voor de door klaagster gewenste behandeling geen medische noodzaak bestond enerzijds dat er met de behandeling geen haast gemaakt hoefde te worden en anderzijds dat er op de tandarts - zoals hiervoor reeds overwogen - een verzwaarde informatieplicht rustte. Aan die verzwaarde informatieplicht heeft de tandarts bij lange na niet voldaan. Voor zover het beroep van de tandarts zich tegen de gegrondverklaring van de onderdelen a en b richt faalt het derhalve.

4.9 Nu het Centraal Tuchtcollege over de klachtonderdelen e en f anders oordeelt dan het Regionaal Tuchtcollege kan de bestreden beslissing niet in stand blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal, opnieuw rechtdoende, genoemde klachtonderdelen alsnog ongegrond verklaren.

4.10 Dat de klacht in beroep nu op twee onderdelen gegrond is bevonden in plaats van op vier, is voor het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding een andere maatregel op te leggen. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van berisping acht het Centraal Tuchtcollege, gelet op de ernst van de gegrond verklaarde klacht, passend en wordt dan ook gehandhaafd. Het Centraal Tuchtcollege is met eenparigheid van stemmen tot dit oordeel gekomen.

4.11 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij de klachtonderdelen e en f gegrond zijn verklaard;

en, opnieuw rechtdoende:

verklaart deze klachtonderdelen alsnog ongegrond;

verwerpt het beroep voor het overige;

verstaat dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het Nederlands Tandartsenblad, met het verzoek tot plaatsing

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. M.P. den Hollander en

prof.mr. J. Legemaate, leden-juristen en drs. H.J. van Iterson en mr.drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 8 maart 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.