ECLI:NL:TGZCTG:2018:31 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.252

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:31
Datum uitspraak:	25-01-2018
Datum publicatie:	25-01-2018
Zaaknummer(s):	c2017.252
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Klaagster is bij verweerder onder orthodontische behandeling in verband met een milde overbeet. Klaagster verwijt verweerder dat hij haar ten onrechte een beugel heeft geadviseerd en zich ten onrechte heeft voorgedaan als orthodontist. Voorts verwijt zij verweerder dat er in zijn praktijk geen goede waarneemregeling was toen zij zich met een spoedeisend orthodontisch probleem bij de praktijk meldde. Alleen laatstgenoemd klachtonderdeel wordt door het Regionaal Tuchtcollege gegrond bevonden en aan verweerder wordt een waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt zowel het principaal beroep van verweerder als het incidenteel beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.252 van:

A., tandarts, werkzaam te B., appellant in het principaal beroep, verweerder in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,

tegen

C., wonende te D., verweerster in het principaal beroep, appellante in het incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J.H. Prins, advocaat te Den Helder.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 13 juli 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

6 juni 2017, onder nummer 16/237T, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en voor het gegrond verklaarde deel aan de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De tandarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarin incidenteel beroep ingesteld. De tandarts heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 januari 2018, waar is verschenen mr. Prins, gemachtigde van klaagster. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster en van de tandarts voorafgaand aan de terechtzitting bericht ontvangen dat zij wegens gezondheidsredenen niet ter zitting aanwezig konden zijn.

Mr. Prins heeft het standpunt van klaagster ter terechtzitting nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de tandarts aangeduid als verweerder.

“2. De feiten

2.1 In 2010 is klaagster (geboren op 10 november 1999) –hierna ook te noemen: patiënte- door haar eigen tandarts naar verweerder, werkzaam in dezelfde praktijk, verwezen voor een beugel.

2.2. Na een intake op 29 september 2010 waarbij verweerder constateerde dat sprake was van een milde overbeet ( 8 mm) zijn op 14 oktober 2010 afdrukken en röntgenfoto’s gemaakt. Op 3 november 2010 is een uitneembare (nacht)beugel geplaatst, Hierover is in verweerders aantekeningen vermeld :“MT; 3-11-2010:ACTIVATOR GEPLAATST + INSTRUCTIE + DOCUMENTATIE.”

Op 17 november 2010 is vermeld: ”last van de beugel, 2 weken niet gedragen.”

Op 15 december 2010: “controle, draagt de beugel te weinig. Kan beugel ’s nachts soms niet in ivm astma. Verwijzing naar logopedist. Moet beter poetsen.”

2.3. Op 30 mei 2011 is een vaste beugel (brackets) geplaatst. Deze is op

25 april 2012 verwijderd. Op 24 april 2013 is opnieuw vaste apparatuur boven en onder geplaatst; op 29 mei 2014 is deze vervangen door een andere voorziening.

2.4. Op advies van E., mondhygiëniste, is een en ander in februari 2016 door verweerder weer door vaste apparatuur vervangen.

2.5. In het voorjaar van 2016 is klaagster driemaal terug geweest bij verweerder, omdat er brackets los zaten. Nadien heeft verweerder klaagster niet meer behandeld.

2.6. Medio mei 2016 had klaagster als gevolg van herpes ontstekingen in de mond, waarop de huisarts haar adviseerde de brackets meteen te laten verwijderen.

2.7. Omdat verweerder afwezig bleek en er geen vervanging voor hem binnen de praktijk was, zijn de brackets op 18 mei 2016 door een orthodontist van een andere praktijk (F.) verwijderd.

2.8. Op 20 mei 2016 is klaagster in het ziekenhuis opgenomen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

3.1. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder tekortgeschoten is in de zorg jegens klaagster. Daartoe voert klaagster aan:

a. dat verweerder haar ten onrechte een beugel heeft geadviseerd, terwijl zij

operatief diende te worden behandeld;

b. in de praktijk geen waarneemregeling was toen verweerder afwezig was, en

c. verweerder zich ten onrechte heeft voorgedaan als orthodontist.

3.2. Volgens klaagster is door F. geconstateerd dat zij een te korte onderkaak heeft. Verweerder heeft keer op keer ten onrechte een beugel geadviseerd en deze ook geplaatst, terwijl operatief ingrijpen geboden was.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hij voert onder meer aan dat klaagster zelf heeft veroorzaakt dat het doel van de orthodontische behandeling niet is bereikt: zij heeft de apparatuur en elastieken onvoldoende gedragen, haar mondhygiëne was onvoldoende en zij volgde de instructies van de logopediste matig op. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

4.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

4.2 Op grond van hetgeen in de stukken is aangevoerd en ter zitting is gebleken

constateert het college dat in de aanvangssituatie sprake was van een zogenaamde milde overbeet (8 mm) bij een 11-jarige patiënte. Gezien die diagnose en de leeftijd van klaagster was, naar het oordeel van het college, de op dat moment ingezette behandeling een juiste keuze ook gelet op het feit dat een operatieve ingreep bij een dergelijk kind ingrijpend is. Mede op grond van de toen gemaakte foto’s concludeert het college dat er op dat moment geen indicatie voor een operatie was.

Op grond van het relaas van klaagster ter zitting en de feitelijke voortgang van het behandeltraject gedurende 4,5 jaar (zoals hierboven onder 2 beschreven), waarbij in overleg met klaagster –onder meer- de brackets tot driemaal toe opnieuw zijn geplaatst en meermalen gedurende lange tijd verwijderd waren, valt te billijken dat verweerder haar niet heeft doorverwezen naar een orthodontist. Ook is begrijpelijk dat de behandeling in feite geen resultaat heeft gehad. Gezien de omstandigheden, waaronder de behandeling plaats heeft gevonden - de coöperatie verliep moeizaam en er waren steeds weer problemen met het dragen van de beugel - alsmede onder verwijzing naar hetgeen hiervoor onder 5.1 is overwogen, kan het college niet concluderen dat de behandeling niet aan de daaraan te stellen eisen heeft voldaan.

Het college merkt hierbij nog op dat orthodontist F. de situatie beoordeelde toen de beugel recent voor de derde keer was herplaatst, waarbij vanwege de uitbraak van herpes sprake was van een spoedeisende omstandigheid. Daarbij heeft hij kenn elijk bij klaagster de indruk gewekt dat de voorgaande behandelingen zinloos waren en dat eerder gekozen had moeten worden voor chirurgische behandeling. Het college ondersteunt deze visie niet.

Klachtonderdeel a. gaat derhalve niet op.

4.3 Toen klaagster zich in mei 2016 geconfronteerd zag met herpes in haar mond

en door haar huisarts was geadviseerd dat haar vaste beugel moest worden verwijderd, heeft, zo is ter zitting gebleken, haar moeder zich daartoe vervoegd bij verweerders praktijk. Daar is haar door de assistente het kaartje van orthodontist F. overhandigd. Klaagster heeft zich vervolgens tot deze orthodontist gewend en zij heeft de brackets verwijderd.

Het college moet, gezien het vorenstaande en mede gezien hetgeen verweerder ter zake heeft gesteld, vaststellen dat onduidelijk is gebleven hoe in zijn praktijk voor een dergelijke spoedeisende situatie de waarneming was geregeld. Dat valt verweerder te verwijten. Naar het oordeel van het college behoort er in elke tandartsenpraktijk voor spoedeisende situaties een deugdelijke regeling te zijn, waarbij voorzien wordt in waarneming. Bovendien hoort die regeling in de praktijk bij de daar werkzame medewerkers bekend te zijn. Nu dit niet het geval is geweest heeft verweerder gehandeld in strijd met hetgeen van een behoorlijk beroepsbeoefenaar mag worden verwacht. Klachtonderdeel b. is derhalve gegrond.

5.4. Gebleken is dat verweerder zich presenteerde als ‘beugeltandarts’ en dat hij in de praktijk benoemd werd als ‘mijn collega’ of ‘de ortho’. Niet is gebleken dat hij zich heeft voorgedaan als orthodontist. Anders dan klaagster aanvoert, was deze wijze van aanduiding van/door verweerder ten tijde van haar behandeling niet onjuist, laat staan dat verweerder aldus klaagster zou hebben misleid. Ten tijde van de periode waarop de klacht ziet, was er geen richtlijn van de KNMT over de benaming van een tandarts voor orthodontie. Er waren destijds zeer veel benamingen toegestaan.

Dat is inmiddels anders. Op 31 januari 2017 zijn in de sector onderlinge intercollegiale afspraken gemaakt om onjuist titelgebruik in de orthodontie te voorkomen. Deze hebben het karakter van algemeen geldende gedragsregels, die bindend zijn voor alle tandartsen die orthodontische behandelingen uitvoeren. Krachtens die afspraken is bijvoorbeeld een aanduiding als ‘beugelspecialist’ thans niet langer toegestaan. Een tandarts als verweerder, die (vooral) orthodontie bedrijft, maar geen orthodontist is, dient te worden aangeduid als ‘tandarts voor orthodontie”.

Klaagster heeft tegenover de betwisting door verweerder noch met bewijzen gestaafd, noch aannemelijk gemaakt dat verweerder de wel beschermde titel ‘orthodontist’ heeft gebruikt. Het voorgaande brengt met zich dat klachtonderdeel c faalt.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft wat klachtonderdeel b betreft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.6 De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Het college

neemt daarbij in aanmerking dat het voor patiënten die zich geconfronteerd zien met een spoedeisende situatie moeizaam is als zij zelf op zoek moeten naar een behandelaar.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Met het principaal beroep richt de tandarts zich tegen het oordeel van het

Regionaal Tuchtcollege dat de waarneming bij spoedeisende orthodontische gevallen in de praktijk van de tandarts niet goed geregeld is (klachtonderdeel b). Het principaal beroep strekt ertoe dat dit klachtonderdeel alsnog ongegrond wordt verklaard. Klaagster heeft hiertegen verweer gevoerd met conclusie dit beroep te verwerpen.

4.2 Klaagster richt zich met het incidenteel beroep tegen de ongegrondverklaring van de beide andere klachtonderdelen, stellende dat de tandarts haar ten onrechte een beugel heeft geadviseerd en zich ten onrechte heeft voorgedaan als orthodontist. Klaagster concludeert tot gegrondverklaring van het incidenteel beroep. De tandarts voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het incidenteel beroep.

In het principaal beroep

4.3 In beroep heeft de tandarts de wijze waarop de waarneming bij een spoedeisende orthodontische situatie in zijn praktijk is geregeld (verder) verduidelijkt. Wanneer er bij de receptie sprake is van een dergelijke melding schakelt de receptioniste de ortho-assistente in. Als die niet aanwezig is neemt de receptioniste contact op met de in de praktijk aanwezige algemeen practicus. Wanneer deze laatste de patiënt niet de noodzakelijke hulp kan bieden dient contact te worden opgenomen met de tandarts.

4.4 In het onderhavige geval bleek de ortho-assistente op 17 mei 2016 niet in de praktijk aanwezig. De daarop door de receptioniste geraadpleegde algemeen practicus liet weten geen hulp te kunnen bieden omdat hij voor dit specifieke geval te weinig verstand van zaken had. Gelet op het door de tandarts gestelde met betrekking tot de wijze waarop de waarneming is geregeld had de receptioniste vervolgens contact op moeten nemen met de tandarts, die op dat moment in zijn praktijk in B. werkzaam was. Dit is niet gebeurd. In plaats hiervan is klaagster geadviseerd eerst contact op te nemen met een praktijk in G. en heeft de receptioniste haar het kaartje met de contactgegevens van orthodontist F. gegeven. Het contact met de praktijk in G. is die dag niet meer tot stand gekomen en klaagster heeft eerst de volgende dag orthodontist F. kunnen bereiken, die de brackets van klaagster diezelfde dag heeft verwijderd.

4.5 Klaagster heeft zich hiermee op 17 mei 2016 in een situatie bevonden waarin er voor haar geen behandeling beschikbaar was, terwijl die behandeling er, gelet op haar hulpvraag, wel had moeten zijn. Hoewel in beroep voldoende is gebleken dat er in de praktijk van de tandarts afspraken gelden hoe te handelen bij spoedeisende orthodontische noodsituaties als hier aan de orde, is in het onderhavige geval niet gebleken dat de receptioniste voldoende was geïnstrueerd om een waarneming als voorzien in de gehanteerde regeling tot stand te brengen. Dit valt de tandarts aan te rekenen. Het principaal beroep faalt derhalve.

In het incidenteel beroep

4.6 De behandeling van de zaak in incidenteel beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 4.2 (sic) en 5.4 heeft overwogen en geoordeeld en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Het incidenteel beroep slaagt derhalve niet.

In het principaal en het incidenteel beroep

4.7 Op grond van het voorgaande concludeert het Centraal Tuchtcollege dat zowel het principaal als het incidenteel beroep ongegrond moeten worden verklaard en dat de aan de tandarts in eerste aanleg opgelegde maatregel van waarschuwing blijft gehandhaafd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het principaal beroep:

verwerpt het beroep;

in het incidenteel beroep:

verwerpt het beroep;

hetgeen betekent dat de maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, prof.mr. J. Legemaate en

mr. T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en drs. M. Fokke en drs. H.J. van Iterson, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 25 januari 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.