ECLI:NL:TGZCTG:2018:295 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2018.117

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:295
Datum uitspraak:	13-11-2018
Datum publicatie:	13-11-2018
Zaaknummer(s):	C2018.117
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht heeft betrekking op de behandeling van de, inmiddels overleden, zoon van klagers, hierna patiënt, die na een zwangerschap van minder dan 28 weken was geboren. Een maand na de geboorte is patiënt overgebracht naar het ziekenhuis waar verweerster als neonatologieverpleegkundige werkzaam was. Patiënt is na aankomst in de voormiddag in de couveuse gelegd. De bevochtiger is daarbij niet aangesloten op het elektriciteitsnetwerk waardoor het niet naar behoren functioneerde. In de loop van de dag was sprake van een verslechterende toestand met kortdurende saturatiedalingen en bradycardie. Kort voor middernacht is de bevochtiger aangesloten. In de nacht en de opvolgende ochtend verslechterde de situatie verder. Voorafgaand aan intubatie werd aan patiënt tweemaal morfine toegediend, beide keren abusievelijk in een 10-voudige dosering. Bij de een week nadien verrichte MRI is zeer ernstige hersenschade geconstateerd waarna de behandeling gericht op herstel is gestaakt. Vier dagen nadien is patiënt overleden. Klagers stellen dat de volgende fouten zijn gemaakt: a. Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn ademhalingsproblemen ontstaan; b. Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het eerdere ziekenhuis, waardoor patiënt ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef; c. Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie; d. Het tot tweemaal toedienen van een hoeveelheid morfine 10-voudig aan het maximaal toelaatbare. De klacht betreffende de verpleegkundige beperkt zich tot klachtonderdeel d. Het Regionaal Tuchtcollege heeft dit klachtonderdeel gegrond verklaard, aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de uitspraak gelast. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt eveneens dat klachtonderdeel d gegrond is, maar komt tot de oplegging van een lichtere maatregel, te weten een waarschuwing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.117 van:

G., verpleegkundige, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, bijgestaan door mr. H.A.Th. Yspeert, advocaat te Groningen,

tegen

1. C., 2. D., wonende te B., verweerders, klagers in eerste aanleg, bijgestaan door mr. D. van der Wal, advocaat te Drachten.

1. Verloop van de procedure

C. en D. - hierna klagers - hebben op 20 juni 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen en vervolgens op 7 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, tegen G. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 januari 2018, onder nummer 17/371vp, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd.

De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift ingediend.

De klacht is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken C2018.114 (C. en D./A.), C2018.115 (C. en D./E.) en C2018.116 (C. en D./F.) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 2 oktober 2018, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. Van der Wal, en de verpleegkundige bijgestaan door mr. Yspeert. Partijen hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Mr. Yspeert heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die zijn overgelegd aan het Centraal Tuchtcollege.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

2.1. Op 26 november 2015 is in het H. te I. (verder te noemen: het H.) de zoon van klagers geboren (verder te noemen: J.), na een zwangerschap van 27 weken en 6 dagen. J. woog 1380 gram en had een APGAR score van 6-7-9 (1-5 en 10 minuten). Hij werd opgenomen op de Neonatale Intensive Care Unit aldaar.

2.2 Op 27 november 2015 is bij J. een graad 1 bloeding aan de laminia germinalis geconstateerd. In het dossier staat verder onder meer dat J. bekend was met saturatiedalingen en bradycardieën waarvoor soms aansporing nodig was.

2.3 Op 25 december 2015 is J. overgebracht naar de Neonatale High Care Unit van het K.. Verweerster is neonatologie-verpleegkundige en sinds 2013 werkzaam op de High Care Unit van het K..

2.4 J. werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het K. aangekomen. J. kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. J. werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het H. aanwezig. De beademingsapparatuur in het K. verschilde van de apparatuur in het H.. Verweerster in de zaak met nummer 17/255vp heeft de temperatuur van de couveuse volgens het dossier ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2°C. Tevens is een voedingssonde ingebracht. De arts-assistent was niet aanwezig bij de overdracht.

2.5 Omdat rond 14.00 uur geen goede inspiratieflow was bereikt, is het ondersteunings-apparaat (zowel de machine als de luchtverwarmer/bevochtiger) gewisseld. Hierbij waren drie verpleegkundigen betrokken. Per abuis is de bevochtiger niet aan het elektriciteitsnet aangesloten (de stekker is niet in het stopcontact gedaan), waardoor dit apparaat, inclusief indicatoren en alarmering, niet naar behoren functioneerde. De waterzak was wel aangeprikt.

2.6 Even na 14.00 uur is J. door de dienstdoende arts-assistent klinisch beoordeeld. Deze heeft geen bijzonderheden opgemerkt. De temperatuur van J. werd niet direct na opname gemeten.

2.7 Om 15.00 uur is de dienst overgedragen aan een collega. In het dossier staat om 16.30 uur genoteerd dat J. ‘meer begon te dippen in zijn saturatie’. Om 17.40 uur zijn ‘clusters van bradycardieën en saturatiedalingen’ geconstateerd ‘ vermoedelijk ontstaan door obstructie door slijm in de bovenste luchtwegen’. Bij uitzuigen werd veel wit, lobbig snot opgezogen. De temperatuur van J. was om 18:00u 37.1 ° C. Om 20.36 uur werd een kortdurende saturatiedaling tot 62% gemeld met een bradycardie bij een oppervlakkige ademhaling.

2.8 Rond 23.00 uur is de dienst overgedragen weer aan een andere verpleegkundige. Deze verpleegkundige constateerde rond 00.00 uur dat de stekker van de bevochtiger niet op het net was aangesloten. Zij heeft de bevochtiger vervolgens aangesloten en de arts-assistent (verweerster in procedure 17/254), die vanaf 21.00 uur dienst had, hierover geïnformeerd.

2.9 Rond 03.00 uur is J. in buikligging gelegd. In de nacht liep de hartslag van J. op en ontwikkelde hij koorts. Om 06.00 uur was zijn temperatuur 39.3 ° C. Tevens is op dat moment geconstateerd dat de temperatuur van de couveuse 1.2 ° C hoger stond ingesteld dan in het H.. De arts-assistent is hiervan op de hoogte gesteld en bij J. geroepen. Bij het klinisch onderzoek werden behoudens de koorts en de hoge hartslag en een snelle oppervlakkige ademhaling geen afwijkingen gevonden. J. is terug in zijligging gelegd, het lakentje is afgenomen en de temperatuur in de couveuse is teruggebracht naar 31°C. De arts-assistent heeft tevens overleg gevoerd met haar supervisor, de kinderarts (verweerster in procedure 17/253). Er werd besloten een bloedkweek en bloedbeeld af te nemen. De lab-uitslagen gaven geen aanwijzing voor een infectie. De arts-assistent is hierover geïnformeerd en na ruggespraak met de kinderarts is besloten nog geen antibiotica te starten. Om 07.00 uur zijn bij de verzorging lichte schokjes, ‘mogelijk myoclonieën’ geconstateerd, die bij vasthouden stopten.

2.10 Om 07.28 uur is (na alarm) melding gemaakt van een plotselinge, langdurige bradycardie bij apneu. De gemeten zuurstofsaturatie daalde tot 15%. Er is overgegaan op masker met ballonbeademing. De arts-assistent is om 7.31 uur gearriveerd en heeft het balloneren overgenomen. Er was ook na herpositionering geen vrije luchtweg gedurende de eerste paar minuten, volgens het medisch dossier ‘vermoedelijk door bronchospasmen’. J. braakte twee keer en is daarna telkens onder zicht uitgezogen. Om 07.35 uur arriveerde het reanimatieteam en om 07.37 uur is een mayotube ingebracht, waarna J. reageerde op masker met ballonbeademing met een stijging van de hartfrequentie. In totaal heeft deze periode van bradycardie met tussen 50 en 60 slagen per minuut, 9 minuten geduurd. Hierna zijn de anesthesioloog en intensivist gearriveerd en vervolgens ook de kinderarts. De kinderarts heeft de masker met ballonbeademing overgenomen. De mayotube is weer verwijderd rond 07.40 uur. Besloten werd J. te intuberen. Ter voorbereiding is aan J. morfine toegediend door een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure), hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken. De medicatie was in opdracht van de kinderarts voorbereid door de een collega van verweerster (verweerster in procedure 17/370vp) en gecontroleerd door verweerster. Er werd getracht J. te intuberen. Om 08.05 uur was de tube in positie en werd de beademing aangesloten. J. werd hierna opnieuw bradycard. De tube werd verwijderd en vervolgens werd J. opnieuw beademd door middel van masker met ballon. Rond 08.20 uur volgde een nieuwe intubatie door de anesthesioloog en werd hij aangesloten aan het beademingsapparaat. Na de intubatie is een maagsonde ingebracht. J. bleef onrustig aan de beademing met tussendoor langdurige saturatiedalingen. Om 08.42 uur staat in het dossier genoteerd dat J. nogmaals morfine (abusievelijk opnieuw in een 10-voudig te hoge dosering) toegediend kreeg. J. werd opnieuw hypotensief. Om 09.15 uur zijn bloedgassen gemeten. De pH bedroeg 7.36.

2.11 J. is om 09.30 uur per ambulance overgebracht naar het H.. In het H. is op 28 december 2015 een echo cerebrum verricht, dat een ongewijzigd beeld liet zien van de kleine lamina germinalis bloeding rechts. J. heeft op 28 december 2015 nogmaals een periode van 5 minuten van diepe hypoxie en bradycardie meegemaakt, waarvoor hij is gereanimeerd. Op 31 december 2015 is opnieuw een echo cerebrum vervaardigd, waarop een toename van de echogeniciteit is waargenomen. Op 5 januari 2016 is een MRI verricht, waarop uitgebreide ischemische hersenschade is geconstateerd (radiologisch vermoedelijk passend bij een ontstaan in de periode van 7 tot 14 dagen voorafgaande aan de MRI); J. had een zeer ernstige hersenbeschadiging opgelopen, waardoor hij zwaar gehandicapt zou blijven. In overleg met de ouders heeft het medisch team van het H. besloten de behandeling gericht op herstel te staken en verder beleid te richten op palliatie en comfort. De kinderarts en een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure) zijn op 8 januari 2016 uit het K. naar het H. gekomen om met de ouders te spreken. J. is op 9 januari 2016 gedetubeerd en overleden.

2.12 Door het K. is een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en er is een interne calamiteitencommissie aangesteld. De door deze commissie opgestelde calamiteitenrapportage is naar de IGZ gezonden. De commissie heeft aanbevelingen gedaan en verbetermaatregelen geadviseerd, gericht op de aansluiting van de apparatuur, de temperatuurinstelling van de couveuse en het medicatiebeleid. Dit rapport maakt geen deel uit van de stukken in de onderhavige procedure. Klagers hebben het rapport wel ingezien.

3. De klacht en het standpunt van klagers

3.1. Klagers stellen zich op het standpunt dat er in de korte periode dat J. in het K. lag, ernstige fouten zijn gemaakt. Klagers wensen dat de individuele verantwoordelijkheid van de betrokken zorgverleners tuchtrechtelijk wordt onderzocht, zodat passende maatregelen kunnen worden genomen ter voorkoming van herhaling. Voor klagers is het als ouders van J. niet duidelijk welke zorgverlener welke fout heeft gemaakt en wie daarvoor verantwoordelijk was. Verweerster is een van de verpleegkundigen die in het verslag van de calamiteitencommissie wordt genoemd. De fouten die aan de bij deze zaak betrokken zorgverleners worden verweten betreffen de navolgende:

a) Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn de ademhalingsproblemen ontstaan;

b) Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het H. waardoor J. ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef;

c) Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie;

d) Het tot tweemaal toe toedienen van een hoeveelheid morfine tienvoudig aan het maximaal toelaatbare.

3.2 Ter zitting is gebleken dat de klacht met betrekking tot verweerster zich beperkt tot onderdeel d, zodat in het hiernavolgende alleen daarop wordt ingegaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerster voert onder meer aan dat zij en haar collega (verweerster in procedure 17/370vp) opdracht van de kinderarts (verweerster in procedure 17/253) kregen om medicatie te bereiden. Bij een gewicht van 1750 gram behoort volgens de door voornoemde kinderarts goedgekeurde reanimatiekaart neonaten een dosering van 0,0875 ml morfine. Haar collega heeft twee spuiten van deze medicatie, volgens haar volgens het HRM-protocol, bereid. Per abuis is tweemaal 0,875 ml (een tienvoudige dosering) morfine bereid. Daarna heeft, conform dat protocol, een dubbelcheck plaatsgevonden door verweerster, waarbij zij niet heeft opgemerkt dat de dosering het tienvoudige betrof van de berekening.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er om gaat of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat J. is overleden.

5.2. De kinderarts heeft tijdens de reanimatie opdracht gegeven voor het klaarmaken van twee doseringen morfine. Aan de hand van de reanimatielijst neonaten is op basis van het gewicht van J. de bijbehorende hoeveelheid vastgesteld. De hiervoor gebruikte tabel kent intervallen (van het gewicht van het kind) van 250 gram. Het gewicht van J. is vastgesteld op 1750 gram en dit is door de kinderarts goedgekeurd. Dit gewicht correspondeert volgens de bijbehorende lijst van het reanimatieprotocol met een hoeveelheid morfine van 87,5 microgram = 0,0875 ml van de 1mg/ml oplossing. De kinderarts heeft de morfine niet zelf toegediend. Wel heeft zij voor toediening aan de bereidster (volgens protocol) gevraagd of lijst 1750 was gebruikt en dit werd bevestigd.

Het staat vast dat verweersters collega (verweerster in procedure 17/370vp) tweemaal een 10-voudige dosering morfine heeft klaargemaakt, die verweerster heeft gecontroleerd. Deze zijn toegediend door een andere verpleegkundige op 26 december 2015 om 8.02 en 8.45 uur. Later die morgen is gebleken dat een fout was gemaakt met de dosering. Deze fout is erkend en aangegeven is dat de oorzaak een menselijke vergissing is geweest, mogelijk veroorzaakt door het verkeerd lezen van de komma.

5.3. Verweersters collega heeft ter zitting toegelicht dat zij beide bereidingen morfine tegelijk heeft klaargemaakt; volgens verweerster heeft zij die vervolgens tegelijk gecontroleerd. Dat is de gebruikelijke gang van zaken in het ziekenhuis.

Het college constateert dat in het ter zake overgelegde en ten deze toepasselijke protocol “VH- Medicatie: Bereiden en toedienen parenteralia in acute situaties” o.m. is vermeld:

“Werk zo mogelijk als vermeld in bereiden parenteralia in niet acute situaties, maar doe tenminste het volgende:

…..

Maak nooit meer dan één bereiding gelijktijdig klaar.

Na afloop:

Laat de gebruikte middelen en materialen controleren door een tweede persoon’.

Aldus heeft verweerster, ondanks haar stelling dat zij conform het protocol heeft gehandeld, dat niet gedaan. Niet is gebleken dat er een speciale reden was om van dit protocol, dat juist betrekking heeft op het handelen in acute situaties, af te wijken. Het feit dat het, zoals verweerster stelt, in het ziekenhuis gebruikelijk is beide bereidingen steeds tegelijk te bereiden/controleren, is daarvoor geen rechtvaardiging. Zij heeft ter zake een eigen verantwoordelijkheid en het college moet constateren dat zij in strijd met die verantwoordelijkheid niet overeenkomstig het protocol heeft gehandeld. Hoezeer het van belang is beide bereidingen niet gelijktijdig te maken en te controleren blijkt ook uit het feit dat verweersters collega zelf haar fout heeft opgemerkt toen zij een derde spuit moest maken. Door beide bereidingen gelijktijdig te maken c.q. te controleren is de kans dat daarmee ook de fout wordt herhaald aanzienlijk groter.

5.4. Het verweerster in de klacht gemaakte verwijt is derhalve terecht. Van een deskundige gespecialiseerde verpleegkundige mag worden verwacht dat de protocollen over de toepassing en bereiding van medicatie juist worden geïnterpreteerd en zorgvuldig worden gecontroleerd. Dit geldt temeer voor een verpleegkundige op de afdeling High Care waar kwetsbare kinderen worden verpleegd en waar de kans op ernstige gevolgen van fouten bij medicatieverstrekking relatief groot is.

5.5. Het college hecht er voorts aan op te merken dat het hem bevreemdt dat in het ziekenhuis standaard op de wijze als hiervoor vermeld van het hiervoor genoemde protocol wordt afgeweken.

5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens J. had behoren te betrachten.

5.7. De oplegging van een maatregel is daarom passend. Het college acht daarbij van belang dat verweerster een gespecialiseerd verpleegkundige is aan wie de zorg voor zeer kwetsbare kinderen is toevertrouwd. De door verweerster geschonden normen strekken, naar haar bekend was, tot het voorkomen van gezondheidsschade. Dat de onjuiste dosering in de omstandigheden van het onderhavige geval door een samenloop van omstandigheden hoogstwaarschijnlijk geen gevolgen heeft gehad acht het college voor het oordeel over de vraag welke maatregel dient te volgen van ondergeschikt belang.

Anderzijds is na de spoedig na de toediening plaatsgevonden ontdekking van de foute dosering juist gehandeld. De omstandigheid dat in het ziekenhuis standaard van het onder 5.3 genoemde protocol wordt afgeweken is in het voordeel van verweerster, hoewel dit haar niet ontslaat van haar individuele verantwoordelijkheid. Voorts is het het college duidelijk dat verweerster zich erg bezwaard voelt voor wat er is gebeurd. Daarom ziet het college geen aanleiding een zwaardere maatregel dan een berisping op te leggen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

In eerste aanleg zijn onder 2. “De feiten” de relevante feiten vastgesteld. In deze instantie wordt van die feiten uitgegaan, echter met dien verstande dat:

- overweging 2.4 als volgt gepreciseerd wordt: “J. werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het K. aangekomen. Gedurende het transport is de temperatuur van J. niet gecontroleerd. J. kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. J. werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. De couveuse en de beademingsapparatuur waren klaargezet door de verpleegkundige, verweerster in de zaak 17/255vp. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het H. aanwezig. Deze verpleegkundige heeft tevens schriftelijke overdrachtsinformatie, neergelegd in een brief van de verantwoordelijk kinderarts van het H., een anamneseformulier met samenvatting en een ontslagbijlage, aan genoemde verpleegkundige overgedragen. In de ontslagbijlage stond onder andere vermeld dat de couveuse in het H. ingesteld stond op een temperatuur van 31 ºC en een luchtvochtigheid van 50%. De beademingsapparatuur in het K. verschilde van de apparatuur in het H.. Genoemde verpleegkundige heeft de temperatuur van de couveuse in het K. op grond van de leeftijd en het gewicht van J. ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2 ºC. Tevens is een voedingssonde ingebracht. De arts-assistent was niet aanwezig bij de overdracht.”

- aan overweging 2.5 na de laatste zin wordt toegevoegd: “De bevochtiger werkte aldus, dat indien deze aan het elektriciteitsnet was aangesloten men deze door middel van een powerknop aan diende te zetten wanneer het apparaat de voorgaande keer was afgesloten met de powerknop; indien het apparaat de voorgaande keer was afgesloten door enkel de stekker uit het stopcontact te halen, dan schakelde het apparaat automatisch in indien men de stekker opnieuw in het stopcontact stak.”

- aan de eerste zin van overweging 2.7 wordt toegevoegd: “, de (aansluiting van de) luchtverwarmer/bevochtiger is op dat moment niet gecontroleerd.”

- in overweging 2.10 wordt na de zin “Ter voorbereiding is aan J. morfine toegediend door een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure), hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken.”, toegevoegd: “Dat een 10-voudige dosering was bereid, bleek op het moment dat verpleegkundige D. (verweerster in procedure 17/370vp) later een derde spuit morfine klaarmaakte.”

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De oorspronkelijke klacht, die is gericht tegen de in deze zaak betrokken zorgverleners, bestond uit vier onderdelen. Ter zitting van het Regionaal Tuchtcollege is verduidelijkt dat het verwijt van klagers ten aanzien van de verpleegkundige zich beperkt tot klachtonderdeel d. Het Regionaal Tuchtcollege heeft dit klachtonderdeel gegrond verklaard en de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing opgelegd. De verpleegkundige is in beroep gekomen van deze beslissing. Het beroep strekt ertoe dat genoemd klachtonderdeel alsnog ongegrond wordt verklaard, althans dat aan de verpleegkundige bij gegrondverklaring geen maatregel wordt opgelegd.

4.2 Klagers hebben in beroep verweer gevoerd en tot verwerping van het beroep geconcludeerd.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. De kinderarts heeft tijdens de reanimatie opdracht gegeven voor het klaarmaken van twee doseringen morfine. Aan de hand van de reanimatielijst neonaten is op basis van het gewicht van J. de bijbehorende hoeveelheid vastgesteld. De hiervoor gebruikte tabel kent intervallen (van het gewicht van het kind) van 250 gram. Het gewicht van J. is vastgesteld op 1750 gram en dit is door de kinderarts goedgekeurd. Dit gewicht correspondeert volgens de bijbehorende lijst van het reanimatieprotocol met een hoeveelheid morfine van 87,5 microgram = 0,0875 ml van de 1 mg/ml oplossing. De kinderarts heeft de morfine niet zelf toegediend. Wel heeft zij voor toediening aan de bereider (volgens protocol) gevraagd of lijst 1750 was gebruikt en dit werd bevestigd. Het staat vast dat de collega van de verpleegkundige (appellante in zaak C2018.116), tweemaal een tienvoudige dosering morfine heeft klaargemaakt. De verpleegkundige heeft deze medicatie vervolgens gecontroleerd. De morfinespuiten zijn toegediend door een andere verpleegkundige op 26 december 2015 om 8.02 en 8.45 uur. Later die morgen is gebleken dat een fout was gemaakt met de dosering. Deze fout is erkend en aangegeven is dat de oorzaak een menselijke vergissing is, mogelijk veroorzaakt door het verkeerd lezen van de komma.

4.4 Vaststaat dat collega-verpleegkundige, verweerster in procedure 17/370vp, de medicatie in een aparte ruimte heeft bereid en daarbij de morfine met een 1 ml-spuit heeft opgetrokken uit een flacon van 50 ml en aldus twee spuiten morfine heeft gevuld. Vervolgens heeft zij, conform protocol, de verpleegkundige gevraagd de bereide medicatie te controleren. De verpleegkundige heeft verklaard dat zij bij deze controle de gebruikelijke stappen heeft doorlopen door te bezien welke gegevens op de door de kinderarts geparafeerde medicatielijst stonden en vervolgens te controleren of het juiste soort medicijn in de juiste hoeveelheid bereid was. Dat de verpleegkundige daarbij twee gelijktijdig bereide spuiten heeft gecontroleerd, kan haar naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk worden verweten. Het Centraal Tuchtcollege overweegt daartoe dat het in een hectische reanimatiesetting, waarin de collega-verpleegkundige zich op het moment van het bereiden van de morfinespuiten bevond, binnen de beroepsgroep gebruikelijk is twee doseringen van één type medicijn in dezelfde concentratie tegelijkertijd te bereiden, aangezien veelal binnen relatief korte tijd een tweede dosering noodzakelijk blijkt te zijn. Het Centraal Tuchtcollege laat daarbij in het midden de vraag of de bereiding van twee spuiten van hetzelfde type medicijn in dezelfde concentratie al dan niet dient te worden geïnterpreteerd als zijnde “één bereiding” en of aldus (taalkundig bezien) is gehandeld conform het vigerende protocol is waarin bepaald is dat “nooit meer dan één bereiding gelijktijdig” klaargemaakt dient te worden.

4.5 Ondanks het doorlopen van hiervoor beschreven stappen heeft de verpleegkundige tijdens de controle (dubbelcheck) niet opgemerkt dat de door haar collega bereide spuiten een dosering morfine van 0,875 ml in plaats van 0,0875 bevatten. Zij heeft daarmee een (als black-out te kwalificeren) fout gemaakt, die haar kan worden aangerekend.

Zonder hieraan af te doen hecht het Centraal Tuchtcollege eraan op te merken dat op het moment dat de collega-verpleegkundige de medicatie bereidde, de situatie van J. eruit bestond dat hij een apneu had, geïntubeerd diende te worden en in verband daarmee verslapt diende te worden. De collega-verpleegkundige is gevraagd medicatie te bereiden ten behoeve van de pijnbestrijding bij het intuberen. Onder deze omstandigheden was het risico dat bestaat bij het toedienen van een tienvoudige dosering morfine, namelijk ademstilstand, in het onderhavige geval niet aanwezig; J. werd op het moment van toediening immers kunstmatig beademd.

4.6 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat klachtonderdeel d terecht gegrond is verklaard. Ten aanzien van de aan de verpleegkundige op te leggen maatregel overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.7 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd en heeft overwogen dat de verpleegkundige een gespecialiseerd verpleegkundige is aan wie de zorg voor zeer kwetsbare kinderen is toevertrouwd, terwijl de door de verpleegkundige geschonden normen strekken tot het voorkomen van gezondheidsschade.

De verpleegkundige heeft, ondanks het betrachten van de nodige zorgvuldigheid, een fout gemaakt bij de controle van de medicatie. Zij heeft deze fout, nadat die door haar collega-verpleegkundige was ontdekt, erkend en daarvoor haar verantwoordelijkheid genomen. Onder deze omstandigheden acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van berisping te zwaar. De maatregel van waarschuwing wordt wel passend geacht. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal op dit punt vernietigd worden.

4.8 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege publicatie van deze uitspraak.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij de maatregel van berisping is opgelegd;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

legt aan de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Magazine Kinderverpleegkunde, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter, M.P. den Hollander en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en P. Nieuwenhuizen-Berkovits en D.A. Polhuis, leden-beroepsgenoten en A.R. Sijses,

secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 13 november 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.